Publicación científica de la Secretaría de Salud Pública Municipal Vol. 11 – Nº 1 – Rosario, Enero- junio de 2015

Investigación en Salud Comité Editorial

Editora Adriana Huerta Editores Asociados Alicia Rodríguez María del Rosario Maidana Asesores científicos Aronna Alicia, (Argentina) Barradas Barata, Rita (Brasil) Belmartino Susana (Argentina) Bonazzola Pablo (Argentina) Briceño León, Roberto (Venezuela) Bronfman Pertzovsky, Mario N. (México) Calabrese, Alberto E. S. (Argentina) Carroli, Guillermo (Argentina) Cassanho Foster, Aldaisa (Brasil) Cohn, Amelia (Brasil) Coimbra, Carlos E. A. (Jr.) (Brasil) De Mendoza, Diego (Argentina) De Sousa Campos, Gastao W. (Brasil) Forni, Floreal (Argentina) Franco Agudelo, Saúl (Colombia) Fuks Sadovky, Saúl I. (Argentina) Galende, Emiliano (Argentina) Goldbaum, Moisés (Brasil) Koifman, Sergio (Brasil) Lattes, Alfredo E. (Argentina) Lede, Roberto (Argentina) Litvoc, Julio (Brasil) Méndez Domínguez, Alfredo A. (Guatemala) Menéndez Spina, Eduardo L. (México) Menin, Ovide (Argentina) Onocko Campos, Roxana (Argentina) Pantelides, Edith A. (Argentina) Proietti, Fernando A. (Brasil) Rohlfs Barbosa, Izabella (España) Rovere, Mario (Argentina) Ruffino Netto, Antonio (Brasil) Sánchez Cabaco, Antonio (España) Schapira, Marta V. (Argentina) Stolkiner, Alicia I. (Argentina) Zaldúa, Graciela (Argentina) Colaboran en esta edición los Dres. Ernesto Taboada y Abel Morabito 1

Dra. Mónica Fein Intendenta Municipal Dr. Leonardo Caruana Secretario de Salud Pública Adriana Huerta Coordinadora Area Investigación en Salud Propietaria Secretaría de Salud Pública Director Dr. Leonardo Caruana Impreso en: Borsellino Impresos Cantidad de ejemplares: 500 Edición: 2014

Diseño: Dirección de Comunicación Social de la Secretaría de Salud Pública ISSN:1667-8044

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Cielito argentino con escombros II - 2002 Norberto Puzzolo Fotografía digital (P/A) 210 x 105 cm Colección Castagnino+Macro Norberto Puzzolo nace en Rosario, el 26 de julio de 1948. A los dieciséis años empieza a tomar clases de pintura con Juan Grela. El pintor Anselmo Píccoli también tiene un rol importante en su formación. Luego de esta faceta, elige a la fotografía como medio de expresión artística. Su recorrido se inicia en los 60, cuando comienza a realizar distintas experiencias formando parte del grupo de Rosario una serie de artistas que conforman la vanguardia artística rosarina de esa década. De esta época es Estructura I, que presenta en 1967 en la Sociedad Hebraica Argentina. Una obra que realiza con pocos materiales, en un afán de establecer nuevas coordenadas espaciales mediante la intervención de un conjunto de volúmenes geométricos y enteramente blancos en la muestra. De la misma época se destaca su participación en muestras como: “OPNI” (1967), “El Arte por el Aire” (1968), y también en el “Ciclo de Arte Experimental” auspiciado por el Instituto Di Tella en Rosario (1968), con una exhibición individual. Su participación activa en estas y otras actividades lo lleva a formar parte del grupo de realizadores de la obra de denuncia Tucumán Arde. Un hito en la historia del arte argentino. De emplear la cámara como una herramienta de documentación y de denuncia, y luego de trabajar como cronista gráfico, pasa a una producción fotográfica que, pasada la vorágine vanguardista, presenta en la galería Krass, en una muestra individual (1975) basada en una serie de retratos de artistas. Simultáneamente comienza a utilizar la fotografía en el campo de la publicidad. En las realizaciones de los años 80 y 90 transita por las vías de una imagen más bien intimista, de fuertes conexiones con su historia personal. Tres rostros (2000) es una de las obras del artista en la que se observa el modo en que el registro fotográfico funciona como el punto de partida de un trabajo destinado a dejar marcas puramente autorreferenciales. En sus últimas producciones, trabaja con elementos que, al ser extraídos de su contexto, cargan de un significado singular a la obra. Las piedras que aparecen en “Cielito argentino con escombros II” constituyen símbolos que, al estar entre la obviedad y el enigma, hacen eco de una propuesta enfrentada a “la supuesta certeza del registro”. Desde 1966, expuso su producción en forma individual y colectiva en diversas galerías, instituciones y museos de Buenos Aires, Rosario, Santa Fe, Córdoba, Mar del PIata, como también en el Uruguay, España, Alemania y Estados Unidos. El Museo Nacional de Bellas Artes le otorgó el premio Leonardo 2001, por su trayectoria, y en 2002 recibió el Premio Konex en fotografía. Agradecemos a Norberto Puzzolo el permitirnos reproducir esta Obra. Bibliografía: Archivos del museo. Estructuras Primarias II, cat. exp., Buenos Aires, Sociedad Hebraica Argentina, septiembre de 1967. Colección de Arte Contemporáneo de Rosario, cat. exp., Rosario, MMBAJBC, 2000. Norberto J. Puzzolo en el Museo Nacional de Bellas Artes, cat. exp., Buenos Aires, MNBA, 2002.

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Editorial La brecha entre la producción de información del campo de la investigación y la toma de decisiones propia del campo de la gestión política en países de América Latina, constituye una preocupación de larga data para organismos internacionales como OPS, IDRC (Centro Internacional de Investigaciones para el Desarrollo de Canadá), o UNESCO. Diversas razones se han señalado para explicar esta brecha. Entre otras, la condición de operar diferentes racionalidades entre los actores de la Universidad -considerada como instancia privilegiada de producción de conocimiento a través de la investigación- y los tomadores de decisión del campo de la política; la complejidad del proceso de toma de decisiones en la arena política, en la cual, el conocimiento científico constituiría en el mejor de los casos un insumo más en el proceso, no el único ni el más importante; la escasa difusión de resultados derivados de la investigación; el desencuentro entre los contenidos priorizados en las investigaciones y las prioridades de la agenda política. Sin embargo, en el ámbito de la Secretaría de Salud Pública del Municipio de Rosario, el sostenimiento desde hace más de veinte años del Área de Investigación en Salud puede considerarse una experiencia innovadora en dirección a acotar la brecha a la que se hacía referencia. En efecto, la propuesta formulada desde el área tiene la potencialidad de un dispositivo que puede dar lugar a un acontecimiento, en el sentido radical en que lo plantean filósofos como Badiou. El acontecimiento en esta lógica, irrumpe inesperadamente del “trasfondo invisibilizado de una situación” y, si hay condiciones de posibilidad, abre a un universo nuevo de sentidos y significaciones. El acontecimiento de algún modo provoca la emergencia de un sujeto o un colectivo que esté dispuesto a reconocerlo como tal, y en ese reconocimiento se juega la transformación del propio sujeto que atestigua el acontecimiento. Es quizás en esta dimensión de la micropolítica del trabajo en salud donde puede situarse el carácter potencialmente transformador de la propuesta de Investigación, dimensión que habitualmente escapa a las agendas de organismos internacionales. ¿En qué consiste esa potencia? Probablemente en la novedad de inaugurar nuevos roles en viejos escenarios: el ámbito de los servicios de salud, históricamente considerado como ámbito de práctica, de acción, o en el mejor de los casos ámbito de generación de datos, puede reconfigurarse como espacio de producción de conocimiento; los trabajadores de salud, históricos proveedores de datos pueden resituarse como constructores de conocimiento a partir del ejercicio reflexivo y la revisión sistemática de sus propios procesos de trabajo. En “Hermenéutica del Sujeto” sostenía Foucault: “no puede haber verdad sin una conversión o una transformación del sujeto”. Es quizás en ese sentido que la importancia capital de sostener una práctica de investigación íntimamente asociada a los procesos de trabajo en salud, tiene que ver con el efecto de desalienación que este ejercicio reflexivo produce en la subjetividad de los trabajadores. En este número, se presentan experiencias concretas como el Estudio de Factibilidad para la utilización de la vacuna contra la leptospirosis, que refle5

jan la articulación entre efectores y niveles de gestión del ámbito provincial, municipal, Área de Investigación, Colegios Profesionales y organizaciones sindicales. Por su parte, el artículo derivado del Programa de Detección y Atención de Enfermedad Renal Crónica, pone de manifiesto el impacto poblacional de la coordinación entre los distintos niveles de la red de atención en términos de la potencialidad de la detección oportuna para mejorar indicadores de morbi-mortalidad. Trabajos como el del Programa de Medicinas Tradicionales y el de la Dirección de Odontología ponen de manifiesto el valor de la investigación como herramienta de revisión del alcance de las prácticas implementadas desde esas instancias. Finalmente, la experiencia de investigación planteada desde Auditoría del CEMAR expresa la potencia de la práctica de investigación en servicios como herramienta privilegiada de revisión de la organización de la red de servicios, los propios procesos de trabajo y el impacto de los mismos en términos de acceso a la atención de los usuarios. Daniel Maceira, investigador de CONICET hace alusión a la denominada Brecha 10/90, metáfora que señala que a nivel mundial, menos del 10% de los recursos de investigación se destinan a abordar el 90% de los problemas de salud que afectan a los países del tercer mundo. En el camino de acotar la brecha, cabe resaltar una experiencia de investigación actualmente en curso denominada Proyecto Equity desarrollada a través de la gestión asociada de la Maestría de Salud Pública del Instituto Lazarte y el Área de Investigación en Salud de la Secretaría de Salud Pública de la Municipalidad de Rosario. Se trata de un proyecto internacional coordinado por un Consorcio de Cataluña y desarrollado en seis países de América Latina, entre ellos Argentina, particularmente en el ámbito de la red municipal de Servicios de Salud. Dicho proyecto, centra la mirada en la coordinación lograda al interior de las redes asistenciales de Salud en diversos países de América Latina y prevé, con una lógica de investigación participativa, la implementación de intervenciones tendientes a superar la fragmentación que opera en la mayoría de los sistemas de salud Latinoamericanos. En esa dirección podemos ubicar la apuesta ética del Área de Investigación: la reivindicación de una gestión social del conocimiento, vale decir su producción, su apropiación y su utilización por parte de todos los actores del sistema de salud. En ese marco, propiciamos el pasaje de una concepción de “investigación aplicada” a una concepción de “investigación implicada” y en tanto tal estrechamente vinculada a las condiciones reales en que se desarrollan los procesos de trabajo en salud en ajuste con los procesos de reproducción social de los grupos poblacionales. Dra. Adriana Huerta Editora

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Indice

Editorial

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Artículos originales. - Estudio de factibilidad para la utilización de la vacuna contra Leptospirosis. Área de Investigación en Salud, Secretaría de Salud Pública (SSP) Municipalidad de Rosario. Dirección Provincial de Promoción y Prevención de la Salud. Provincia de Santa Fe. Dirección Programa Provincial de Epidemiología. Dirección de Bioestadística (SSP). Municipalidad de Rosario. Colegio de Veterinarios Rosario y Venado Tuerto. Centro de Salud Remanso Valerio. Granadero Baigorria. (Santa Fe). Centro de Salud Mangrullo. Rosario. Laboratorio Nacional de Referencia de Leptospirosis humana. Red Nacional de Laboratorios de leptospirosis (RNLL). Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Dr. E. Coni” (INER) ANLIS. Coordinación de Redes Bioquímicas. Ministerio de Salud. Santa Fe. Dirección de Bioquímica (SSP) Municipalidad de Rosario.

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- Accesibilidad a estudios de Resonancia Magnética Nuclear en pacientes atendidos en consultorios externos del Centro de Especialidades Médicas Ambulatorias de Rosario en el período comprendido entre julio de 2011 y junio de 2012. Quadri, A.

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- La pérdida de un hijo. Vivir y convivir en su proceso de morir en el domicilio. Andreatta, M. - Acceso a los servicios de Odontología en centros de salud municipales de la ciudad de Rosario. Agosto 2012. Aguilar, M. F.; Beltramo, E.; Bessone, L.; Brutinel, S.; Chiapello, A.; Gasparini, M. C.; L´Episcopo, J.; Maino, C.; Marmiroli, L.; Morabito, A.; Moreyra, C.; Oldani, P.; Oudot, S.; Pedroza, F.; Pes Juncos, P.; Segales, E.; Waksman, A. L.

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Relato de experiencia. - Desarrollo de un programa de detección y atención de Enfermedad Renal Crónica. Rosario, Santa fe. Período 2011-2013. Alonso, C.; Anchart, E.; Petroni, G.; Luján, S.; Hernández, E.; Pendino, A. Pág. 91 7

- De la lógica del control a una estrategia para garantizar la equidad. Quadri, A.; Juárez, S.; Vergara, V.; Forte, J.

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Comunicación breve - Proyecto de aplicación de Medicinas tradicionales y Naturales en la Secretaría de Salud Pública de la Municipalidad de Rosario. Desarrollo de los cursos de capacitación para los integrantes de los equipos de salud. Equipo Programa de Medicinas Tradicionales y Naturales: Sauro, M.; Martino, F.; Falbo, M. F.; Ezcurra, G.; Quiroga, M.; Okon, M.; Orrego, E. Equipo de Área de Investigación en Salud: Huerta, A.; Rodríguez, A.; Maidana, M. R. Pág. 111 Normas de publicación. Pág. 119

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Artículo Original

Estudio de factibilidad para la utilización de la vacuna contra leptospirosis Estudio en dos grupos de riesgo ligados a condiciones medioambientales y laborales en la región Sur de la provincia de Santa Fe. Período 2012-2014 Dirección Provincial de Promoción y Prevención de la Salud. Provincia de Santa Fe Dirección Programa Provincial de Epidemiología Área de Investigación en Salud (SSP). Municipalidad de Rosario Dirección de Bioestadística (SSP). Rosario. Colegio de Veterinarios de Rosario y Venado Tuerto. Centro de Salud Remanso Valerio. Granadero Baigorria. (Provincia de Santa Fe) Centro de Salud Mangrullo. Municipalidad de Rosario Sindicato de Barrido y Limpieza. Rosario Laboratorio Nacional de Referencia de Leptospirosis humana. Red Nacional de Laboratorios de leptospirosis (RNLL). Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Dr. E. Coni” (INER) ANLIS. Coordinación de Redes Bioquímicas. Ministerio de Salud de Provincia de Santa Fe. Dirección de Bioquímica. Municipalidad de Rosario

RESUMEN Se trata de un estudio evaluativo a partir de la utilización de la vacuna contra leptospirosis (vaxSpiral) desarrollado en dos grupos poblacionales aledaños a Centros de Salud y dos grupos laborales de riesgo. La intervención consistió en la colocación de dos dosis de vacuna con un intervalo de seis semanas. Se evaluó reactogenicidad a una muestra de la población vacunada y se obtuvieron muestras de sangre para estudio serológico a tres de las poblaciones incluidas en la evaluación. Los resultados obtenidos revelan una aceptabilidad muy satisfactoria de la vacuna. La cobertura (colocación de las dos dosis de vacuna) se concretó en un 80%. Recibieron la primera dosis 1222 pobladores y 1030 la segunda. Los efectos adversos se relevaron mediante encuesta telefónica a 289 de los vacunados (muestreo estadístico). Mientras

60/289 (21%) refirieron no presentar ningún síntoma, 229/289 (79%) tuvieron afectaciones locales en el sitio de punción, siendo el dolor el síntoma más frecuente. El estudio inmunológico (224/94 primeras y segundas muestras) permitió conocer que el 15,6% de los vacunados tenían títulos de Inmunoglobulinas previos a la vacuna. Un hallazgo de importancia lo constituyó el marcado aumento de anticuerpos para alguna inmunoglobulina posterior a la colocación de la vacuna. Se administró además una encuesta sobre condiciones de vida a la totalidad de las poblaciones enroladas en el estudio. Las condiciones de mayor criticidad – en consonancia con menores porcentajes de cobertura alcanzados -la manifestaron los pacientes adscriptos a los centros de salud, mientras que la presencia de roedores fue referida como un pro9

blema de jerarquía por el conjunto de la población vacunada. Palabras clave: Vacuna- Leptospirosis- aceptabilidad--inmunología-condiciones de vida ABSTRACT The article presents an evaluative investigation by the utilization of the vaccine against leptospirosis (vaxSpiral), put into practice in two populations nearby Health Centers and two labour populations at risk. The intervention lay on the colocation of two vaccine dose during an interval of six weeks. The reaction to the vaccine (considering possibles adverse effects) was evaluated in a sample of the population vaccinated and were got blood samples for a serologic study covering three of the populations included in the investigation. The results obtained show a very satisfactory acceptation of the vaccine. The coverage (colocation of vaccine dose) was set on 80% of the population. 1222 people received the first dose and 1039 the second one. The adverse effects were identified by a telephonic survey to 289 of the vaccinated population (statistical sampling). While 60/289 (21%) indicated no symptom, 229/289 (79%) mentioned local complaint in the place of the tap, and in this cases pain was the most frequent symptom. The immunological study (224/94 first and second samples) revealed that the 15.6% of the vaccinated people had levels of inmuno globulins previously to the vaccine colocation. An important finding was the marked increased of antibodies for some inmuno globulins, after de vaccine colocation. Besides, it was conducted a survey about life conditions to the whole population included in the study. The more critical conditions –related to lower percentages of coverage reached-, were revealed by the patients assigned to Health Centers, while the presence of rodents was mentioned as a significant problem by the vaccinated population. Key Words: Vaccine – Leptospirosis – acceptability – immunology – life conditions

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FUNDAMENTACIÓN La leptospirosis es considerada la zoonosis más difundida en el mundo, transmitida por espiroquetas del género Leptospira. Tiene como reservorios fundamentales a los roedores y animales domésticos y reconoce como áreas geográficas de distribución tanto zonas rurales como urbanas. La presentación clínica más común se asemeja a un cuadro gripal (con fiebre, cefaleas, artralgias y mialgias), pero pueden presentarse, si bien de modo poco frecuente, cuadros graves con falla renal y hepática, distrés pulmonar y muerte. La naturaleza inespecífica de los síntomas o aún la presentación subclínica, sumada a la necesidad de toma de varias muestras para efectuar diagnóstico serológico y la subnotificación de casos, tornan difícil el conocimiento de la real incidencia de esta patología. El ser humano contrae la enfermedad a través del contacto con agua, alimentos, barro o suelo húmedo contaminados con orina de animales infectados con leptospiras, a través de lesiones de la piel o membranas mucosas. En áreas rurales el contagio se asocia habitualmente a trabajos de agricultura o ganadería que favorecen una mayor exposición de los sujetos, en tanto que en zonas urbanas, esta problemática se presenta mayoritariamente en contextos de pobreza con condiciones de vida inadecuadas (hacinamiento, falta de acceso a agua potable, servicios sanitarios deficientes, etc.) aún cuando no es excluyente de estos contextos. En efecto, autores como Barcellos (1), advierten que las fuentes medioambientales de riesgo y las áreas de alta incidencia de enfermedad, raramente coinciden en el espacio, proponiendo en tal sentido incorporar la perspectiva de análisis espacial para explicar los riesgos de enfermar, mediante la integración de datos sociales, demográficos y medioambientales. En la investigación que emprenden acerca de los riesgos asociados a condiciones ambientales durante el brote de leptospirosis acaecido en 1996 en la región oeste de Río de Janeiro, donde utilizaron el Sistema de Información Geográfica, concluyen que las mayores tasas de incidencia fueron verificadas dentro de áreas sometidas a inundación como así también en torno de áreas con acumulación de basura. Según informes del Ministerio de Salud, en Argentina, el principal factor de riesgo para contraer leptospirosis “es el contacto prolongado con inundaciones, aunque las actividades asociadas a ocupacio-

nes rurales también constituyen factores de riesgo. Las inundaciones facilitan la proliferación de los roedores y la propagación de las leptospiras en una comunidad humana al poner en contacto más cercano la bacteria y sus huéspedes animales con las personas” (2p.8). En el período 2005-2011 se notificaron 2122 casos al Sistema Nacional de Vigilancia de Salud, Módulo de Vigilancia Clínica, registrándose un pico de notificación durante 2007 debido al brote ocurrido en las provincias de Santa Fe y Entre Ríos, derivado de las inundaciones. En 2010 y 2011, el mayor número de casos reportados en el país correspondieron a las provincias de Santa Fe y Entre Ríos. En Rosario, se llevó a cabo un estudio (Balparda, Corallo, Porcasi, Lamfri) acerca de las variables medioambientales que pudieran estar relacionadas con el brote de leptospirosis acaecido durante 2007, con el objeto de desarrollar un mapa de riesgo epidemiológico. En dicho estudio se concluyó que la cercanía a zonas inundadas, anegadas, como así también el contenido de humedad de la vegetación y del suelo constituyeron las variables principales para la construcción del mapa de riesgo. Reconociendo el aporte de la Epidemiología Panorámica, los autores señalan no obstante, la necesidad de “incorporar al análisis la siguiente información disponible: densidad poblacional, índice de condiciones saludables, localización de basurales, localización de lotes baldíos, trampeo de roedores, entre otras; como también investigar los casos ocurridos distantes de las zonas inundadas/ anegadas” (3p.9). En lo atinente a estrategias de prevención de la problemática, la vacunación a grupos de riesgo constituye una de las medidas de protección más eficaces en el hombre para evitar la infección, conjuntamente con intervenciones dirigidas al saneamiento ambiental y aseguramiento de medidas de protección para los grupos de trabajadores expuestos. La inmunización humana contra serovares específicos se ha utilizado con buenos resultados en Cuba, Italia, Japón, Polonia, Israel, Francia, Rusia y China. En nuestro país se cuenta con la vacuna cubana Vax-SPIRAL que contempla en su composición a los serogrupos Canícola serovar canícola, Icterohaemorragiae, serovar Copenhageni, y Pomona, Serovar Mozdok. En un estudio fase II(4) que evaluó reactogenicidad, se constató que se trataba de una vacuna segura y muy poco reactogénica para adultos humanos, siendo los principales signos y síntomas reportados la febrícula, dolor local en el sitio de inyección

y malestar general. La eficacia y seguridad de esta vacuna, fue evaluada en un estudio publicado en la Revista Panamericana de Salud Pública(5) en 2004, evidenciándose una eficacia del 78,1%; involucró 101.832 personas con seguimiento a 12 meses. En otro estudio (6) desarrollado en el 2000 con grupos en riesgo de la provincia de Olguin, Cuba, se demostró una efectividad del 97,3%. No obstante estos antecedentes, el Ministerio de Salud de la Nación no ha tomado aún la decisión de incorporar la vacuna en forma sistemática, fundamentalmente en virtud de las escasas experiencias nacionales de aplicación de la vacuna, hecho que plantea interrogantes respecto de la aceptabilidad de la misma por parte de la población. En efecto, en nuestro país se llevaron a cabo dos experiencias de inmunización con la utilización de la vacuna cubana, una en Entre Ríos y otra en el Gran Buenos Aires. En ninguna de las intervenciones fue posible asegurar la colocación de la segunda dosis en un porcentaje que permitiera producir conocimiento sobre la vacuna ni se logró tampoco un registro sistemático de la intervención. Uno de los supuestos respecto de las razones de la no concurrencia a la aplicación de la segunda dosis, giraba en torno a la emergencia de dolor local en la zona de aplicación, síntoma que podría haber desalentado a los usuarios a completar la cobertura del esquema. En síntesis, no fue factible realizar un adecuado monitoreo de los potenciales eventos adversos derivados de la inmunización, como así tampoco de sus potenciales beneficios en el contexto nacional. En tal sentido, se considera relevante poder desarrollar un estudio evaluativo que contribuya a la toma de decisiones y sistematización de estrategias preventivas en el sector salud con relación a esta problemática. Dicho estudio evaluativo, debe contemplar diversas dimensiones: la disposición de la población a completar el esquema de vacunación y la aceptabilidad con respecto a tal/es medida/s preventiva/s; las condiciones de vida que podrían propiciar el potencial contagio, la capacidad operativa del propio sistema de salud para acercar la vacuna a los usuarios en tiempo y forma adecuados a sus necesidades y para asegurar el seguimiento clínico epidemiológico en el tiempo; el comportamiento inmunológico de la población que accediera al esquema completo de vacunación, identificando su posible exposición previa al agente causal de la leptospirosis, como así tam11

bién modificaciones del perfil inmunológico a lo largo del proceso de inmunización. OBJETIVOS General: • Evaluar la aceptabilidad de la vacuna contra la leptospirosis, reactogenicidad, comportamiento inmunológico y vigilancia clínico-epidemiológica en la población de dos barrios de la región Sur de la provincia de Santa Fe y en dos grupos laborales de riesgo durante el período octubre 2012-octubre 2014. Específicos: • Describir las características sociodemográficas de la población inmunizada y condiciones de vida según: características de la vivienda, del entorno medio-ambiental, hábitos de vida y factores de riesgo presentes en los procesos de trabajo de los sujetos destinatarios. • Estimar la cobertura de vacunación alcanzada en la población incluida en el estudio. • Identificar eventos adversos derivados de la colocación de la vacuna. • Caracterizar el comportamiento inmunológico de los pacientes mediante dosaje de anticuerpos previos a la inmunización y posterior a la misma. • Valorar en la población inmunizada la emergencia de posibles casos de enfermedad mediante seguimiento clínico epidemiológico. ESTRATEGIA METODOLÓGICA Se trata de un estudio evaluativo desarrollado en dos grupos poblacionales aledaños a Centros de Salud y dos grupos laborales de riesgo. Población en estudio El presente estudio está dirigido a población adulta entre 18 y 65 años, expuesta a riesgo de infección de leptospirosis, considerando exposición vinculada a condiciones medioambientales en el lugar de residencia y/o a actividad laboral. A tal efecto se focalizó el estudio en las áreas de influencia de los CS Mangrullo y Remanso Valerio. Dichas áreas son aledañas a las costas del río Paraná, (con actividad de pesca de los pobladores, uso recreativo de las aguas, condiciones deficitarias de urbanización, de las viviendas, y fuentes de contaminación peridomiciliarias ligadas a acumulación de basura y aguas estancadas, volcado de residuos de cereal en las vías férreas, circulación de animales domésticos callejeros, y presencia significativa de roedores) La condición de adscripción al 12

sistema de salud de los pobladores del área de influencia de estos Centros facilita el consentimiento de los sujetos a la vez que el proceso de seguimiento de dos años previsto en la investigación. Además se incorporaron al estudio trabajadores nucleados en el sindicato de barrido y limpieza con sede en la ciudad de Rosario como también profesionales veterinarios vinculados a la atención de animales de compañía, de producción y aquellos abocados al trabajo en tambos, pertenecientes a los Colegios Veterinarios de la ciudad de Rosario y de Venado Tuerto. Todos los participantes completaron un formulario de consentimiento informado previo a la intervención para garantizar la decisión voluntaria de enrolamiento en el presente estudio. Criterios de inclusión: - Individuos de ambos sexos mayores de 18 años, adscriptos a los centros de salud de la zona que brinden su consentimiento de participación. - Trabajadores nucleados en el sindicato de barrido y limpieza. - Veterinarios Criterios de exclusión: Embarazadas, individuos con antecedentes de enfermedades crónicas descompensadas (asma bronquial, cardiopatía isquémica, hepatopatías y nefropatías graves) inmunodeprimidos; enfermedad infecciosa aguda en el momento de aplicación de la vacuna y antecedentes de tratamiento inmunosupresor. Enfermedades del sistema hematopoyético. Captación de la población En primera instancia se procedió a una amplia difusión de la intervención a través de los medios de comunicación locales (radio, diarios, etc.) Se realizaron Jornadas de sensibilización previas a la vacunación en los dos espacios barriales, con participación del propio equipo de APS y de vecinos de la zona. Para el caso de los veterinarios se trabajó con integrantes de los Colegios Profesionales de Veterinarios, quienes asumieron la tarea de sensibilización y captación de la población. Para el caso de los trabajadores de barrido y limpieza se acordó la intervención con los actores del gremio correspondiente. Intervención En el momento de la aplicación de la primera dosis de vacuna(a) se administró un cuestionario con preguntas cerradas, Encuesta de Condiciones de Vida

que relevó información acerca de aspectos sociodemográficos, laborales, hábitos de vida, características de la vivienda; y condiciones de saneamiento ambiental (b). Se procedió también a la toma de una muestra de sangre para el caso de la población de Centros de Salud y profesionales de ambos Colegios de Veterinarios, a efectos de evaluar inmunidad previa a leptospirosis. El tipo de serología realizada consistió en un enzimoinmunoensayo en fase sólida (ELISA), que permite determinar IgG e IgM (Vanasco et al., 2007) (7). Ambos enzimoinmunoensayos detectan anticuerpos específicos anti-leptospiras, sin poder diferenciar cuál es la variedad o variedades de leptospiras reaccionantes. Se evaluó reactogenicidad en la población inmunizada. Para el caso de la población adscripta a los centros de salud y para los profesionales veterinarios de Rosario, dicha evaluación se dirigió al total de la población. Mientras que, para el caso de población de trabajadores nucleados en el sindicato de barrido y limpieza, la evaluación se realizó a una muestra (muestreo simple al azar) de 170 personas (Precisión 0,05.-Confianza 0,95.) A tal efecto se contactó a los individuos inmunizados en forma telefónica y se relevaron las posibles consultas a los servicios de salud, dentro de los siete días posteriores a la aplicación de la primera dosis con el fin de detectar posibles efectos adversos derivados de la aplicación de la vacuna. Esta información se volcó en un registro específico – para el caso de grupos laborales de riesgo denominado “Planilla de Eventos Adversos”, y para el caso de usuarios de los Centros de Salud “Planilla de Seguimiento Clínico”, que se adjuntó a la respectiva historia clínica. Transcurridas seis semanas desde la aplicación de la primera dosis, se procedió a la aplicación de la segunda dosis de vacuna. En esa instancia se reinterrogó sobre el surgimiento de posibles eventos adversos derivados de la inmunización que hubieran aparecido a posteriori de la aplicación de la primera dosis. Se completó la intervención con la extracción de una segunda muestra de sangre a partir de los 21 días de la segunda dosis de vacuna para caracterizar el comportamiento inmunológico de la población. Se prevé un seguimiento clínico-epidemiológico durante 2 años a partir de la colocación de la primera dosis de la vacuna, con el fin de relevar la aparición de potenciales casos de la enfermedad. Para ello, se contará con el Sistema Municipal y Provincial de Vigilancia Epidemiológica y se seguirá el protocolo de

actuación definido por el Ministerio de Salud de la Provincia. CRONOGRAMA: Octubre 2012– Noviembre de 2014: Semana 1: Aplicación de primera dosis de vacuna, extracción de primera muestra de sangre, almacenamiento y administración de encuesta de condiciones de vida. Semana 2: Evaluación de reactogenicidad en la población vacunada. Semanas 3 a 6: Carga de datos de encuesta. Semana 6: Aplicación de segunda dosis. Búsqueda activa de la población que no concurra y cita para la extracción de la segunda muestra de sangre. Semana 9 y 10: Extracción de la segunda muestra de sangre. Búsqueda activa de la población que no concurra. Semana 11 y 12: Elaboración de Informe de avance. Semana 9 hasta fin del estudio (Noviembre de 2014): Seguimiento de la población inmunizada para identificar emergencia de casos de leptospirosis. Noviembre 2014 – Diciembre de 2014: Análisis de resultados, interpretación, redacción del informe final, comunicación de hallazgos y transferencia de resultados en distintos niveles del Sistema de salud. RESULTADOS Se aplicó una primera dosis de vacuna contra leptospirosis a un total de 1222 personas. La población destinataria la constituyeron pacientes y grupos familiares adscriptos a los Centros de Salud (CS) Mangrullo y Remanso Valerio; veterinarios asociados a los Colegios Profesionales de Rosario y Venado Tuerto, y trabajadores pertenecientes al sindicato de Barrido y Limpieza. Luego, se aplicó la segunda dosis correspondiente, a 1030 personas (84% de los que recibieron la primera aplicación). (Tabla 1) Se llevó a cabo además un estudio de serología con el objeto de caracterizar el comportamiento inmunológico de los pacientes, para lo cual se incluyó específicamente a la población de los CS y de profesionales veterinarios. Se realizó ELISA IgM e IgG, según protocolo del Kit LEPTO ELISA IgM y LEPTO ELISA IgG producidos por el INER “Dr. E. Coni” (ANLIS-UNL). De este modo junto con la primera dosis de vacuna se extrajo la primera muestra de sangre a la totalidad de los vacunados incluidos en el estudio 13

serológico (224). A partir de la tercera semana de la segunda dosis de vacuna, se llevó a cabo la segunda muestra de sangre; en esta oportunidad se concretó la extracción en menos de la mitad (91) de los usuarios que realizaron la primera muestra. (Tabla 2) REACTOGENICIDAD Se evaluaron los posibles efectos adversos posteriores a la colocación de la primera dosis de vacuna mediante una encuesta telefónica. Se totalizaron

289 encuestas distribuidas según se muestra en la siguiente tabla. (Tabla 3) El relevamiento dio como resultado que 60/289 (21%) de los encuestados refirieron no presentar ningún signo ni síntoma. En tanto 229/289 (79%) sólo presentaron síntomas locales y dentro de éstos, el dolor en el sitio de aplicación de la vacuna fue el más frecuente. (Tabla 4)

Tabla 3: Distribución de encuestas telefónicas de las poblaciones vacunadas

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Grupos encuestadosE

ncuestados (frecuencia)

CS Mangrullo

26 encuestados

CS Remanso Valerio

36 encuestados

Colegio de Veterinarios Rosario

57 encuestados

Trabajadores Barrido y Limpieza

170 encuestados

Total

289 encuestados

Sólo 17 de los vacunados que tuvieron dolor local también presentaron induración en el sitio de aplicación de la vacuna. En tanto 25/258 (9%) de los vacunados, refirieron síntomas sistémicos (febrícula, fiebre, malestar general, cefaleas, prurito o rash) asociados con efectos locales. Por último, dos personas manifestaron síntomas sistémicos exclu-

sivamente. Ninguno de los encuestados refirió síntomas tales como lipotimia, náuseas y vómitos, o absceso y necrosis en el sitio de punción. (Gráfico 1) Para aquellos encuestados que presentaron algún tipo de reactogenicidad posterior a la aplicación

Gráfico 1: Tipo de sintomatología posterior a la vacunación (n=289)

de la vacuna, se indagó respecto de la necesidad de consulta médica que hubieran ocasionado los síntomas. Se encontró que sólo el 5% de la población que refirió algún síntoma (11/231) requirió de dicha consulta. COMPORTAMIENTO INMUNOLÓGICO Se analizaron 315 muestras de suero pertenecientes a 224 individuos: 224 primeras muestras ob-

tenidas inmediatamente antes de la inmunización con la vacuna antileptospirósica Vax-SPIRAL® y 91 segundas muestras, comprendidas entre 50 y 244 días después de la vacunación. Todas ellas se procesaron por duplicado mediante ELISA IgM e IgG, según protocolo del Kit LEPTO ELISA IgM y LEPTO ELISA IgG, producidos por el INER “Dr. E. Coni” (ANLIS-UNL). Los resultados de cada uno de ellos se expresaron como el promedio de las densidades ópticas (DO) de 15

las dos lecturas de los duplicados y se consideraron positivos cuando superaron el valor de corte determinado para cada ELISA según protocolo. Ambos ELISAs son cualitativos y no es posible determinar títulos de anticuerpos, por ello para poder evaluar el aumento de anticuerpos se definió un criterio arbitrario en base a las DO obtenidas en las lecturas. Los resultados de los ELISAS obtenidos para cada inmunoglobulina y tipo de muestra se detallan en la Tabla 5. Si se considera como resultado positivo a cualquiera de los ELISAs (IgM o IgG), el total de primeras muestras que resultaron positivas fue de 35 (15,6%), mientras que en el caso de las segundas muestras fue de 67 (73,6%). Se evaluó en cada paciente la “seroconversión” y el “aumento de anticuerpos” IgM e IgG, entre la 1º muestra obtenida al momento de la primera dosis vacunal (nivel basal) y la 2º muestra obtenida a partir de los 21 días la segunda dosis de vacuna. Se definió como seroconversión a IgM o IgG aquellos individuos cuyos resultados de ELISA IgM o IgG respectivamente, pasaron de negativo a positivo entre ambas muestras. Se denominó seroconversión total, cuando ocurrió seroconversión a una o ambas

inmunoglobulinas. Se definió como “bajo aumento de anticuerpos” cuando se observó un aumento en las densidades ópticas de 0,1 a 0,9 DO y un “alto aumento de anticuerpos” cuando el aumento de DO fue mayor de 0,9. Es importante resaltar que este criterio se usó tanto en muestras positivas como negativas, para poder medir el comportamiento inmunológico tanto en aquellos pacientes que no llegaron a seroconvertir porque ya resultaban positivos en la primera muestra o aquellos donde el aumento fue insuficiente para generar la seroconversión. Se denominó aumento total de anticuerpos, cuando ocurrió aumento de DO frente a una o ambas inmunoglobulinas. Se analizó la seroconversión y el grado de aumento de anticuerpos IgM e IgG luego de la vacunación, de los 91 individuos que poseían 2 muestras. El aumento total de anticuerpos (IgM y/o IgG) se encontró en el 97,8% de los casos (89/91 muestras). (Tabla 6) Nótese que la columna del aumento como de seroconversión de IgM y/o IgG, no es igual a la suma de los aumentos parciales, porque resultan de considerar “aumento” cuando ocurrió en al menos una de las dos inmunoglobulinas para cada individuo, pudiendo

Tabla 5: Resultados de serología de las muestras antes (1º muestras, n=224) y después (2º muestras, n=91) de la vacunación (2012-2013)

a

1 muestra positiva

a

2 muestra positiva

IgMI

gG

IgM e IgGE

LISA

21/224

16/224

2/224

35/224

(9,4%)

(7,1%)

(0,9%)

(15,6%)

53/91

53/91

39/91

67/91

(58,2%)

(58,2%)

(42,8%)

(73,6%)

♣

♣ Los totales resultan de la suma de muestras reactivas a IgM e IgG, restando el número de muestras con resultado positivo a ambas inmunoglobulinas para evitar el doble conteo en estos casos.

Tabla 6. Aumento y seroconversión de anticuerpos, IgM, IgG y/o ambos, en las 91 individuos con muestras pareadas.

16

IgM

IgGI

gM y/o IgG

Seroconversión

50 (54,9%)

47 (51,6%)

63 (69,2 %)

Bajo Aumento

9 (10,5%)

19 (20,9%)

27 (29,7%)

Alto Aumento

76 (83,5%)

55 (60,4%)

83 (91,2%)

Aumento total

85 (93,4%)

74 (81,3%)

89 (97,8%)

aumentar en algunos casos una, en otros, otra o cada una de las categoría. Sin embargo, cuando se analizó la seroconversión luego de la vacunación, 34 muestras seroconvirtieron a IgM e IgG (37,3%), 16 lo hicieron sólo a IgM (17,6%), 13 muestras sólo a IgG (14,3%) y la seroconversión total fue del 69,2% (63 muestras). Dentro de las muestras que seroconvirtieron, 5 ya tenían resultado positivo en IgG o IgM en su primera muestra y lo hicieron a la otra inmunoglobulina en la segunda muestra. Hubo 25 muestras que no seroconvirtieron a ninguna inmunoglobulina, sin embargo, en 23 de ellas se observó aumento en la densidad óptica (DO) entre la primera y segunda muestra. Esto explica que la seroconversión observada haya sido elevada aunque menos que el aumento total de anticuerpos. Por último, se evaluó el aumento total de anticuerpos y seroconversión discriminando por el tiempo transcurrido entre la vacunación y la obtención de la

2º muestra. Se recibieron muestras de entre 50 y 244 días posteriores a la vacunación, y se dividieron en las siguientes categorías: muestras extraídas entre los 50 y 90 días, 91 y 120 días, y más de 120 días. El porcentaje de muestras con seroconversión tanto a IgM como a IgG aumenta entre los 91 y 120 días para luego disminuir a valores similares en ambas inmunoglobulinas. En cuanto al aumento de la densidad óptica (DO). Se observa un comportamiento opuesto entre IgM e IgG, siendo esperable la mayor respuesta de IgM en las muestras de 60 a 90 días y más de 120 días. Los resultados se observan en el gráfico 2.

que presentaron sintomatología. Dos de ellos manifestaron síndrome febril de varios días de evolución, descartándose mediante pruebas de laboratorio la emergencia de leptospirosis. Otro de los vacunados debió ser internado por un síndrome de Guillain- Barré. En este paciente no se pudo concluir la posible relación con la vacuna.

la primera experiencia en el país de colocación de vacuna contra leptospirosis en población enrolada para su seguimiento. Por otro lado la evaluación de la intervención contempla con profundidad todos los aspectos relacionados con la vacuna: aceptabilidad, reactogenicidad, comportamiento inmunológico y monitoreo clínico epidemiológico. El seguimiento de la población vacunada se extenderá a dos años. En los estudios llevados a cabo en países donde la vacunación se realiza en forma sistemática, se evalúa en un año el alcance de la inmunidad. En nuestro ámbito

DISCUSIÓN En primer lugar resulta de relevancia considerar los alcances del presente estudio. Se trata de

SEGUIMIENTO CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICO El seguimiento de la población vacunada se llevará a cabo hasta cumplidos los dos años de la colocación de la primera dosis de vacuna. Hasta la fecha se notificaron y estudiaron a tres de los vacunados

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y por tratarse de una experiencia inédita, el seguimiento se extenderá a dos años, tendiente a detectar la emergencia de la enfermedad en la población de vacunados. En términos generales la aceptabilidad de la vacuna resultó altamente favorable, debido a la cobertura alcanzada y a la baja reactogenicidad. La segunda dosis se logró colocar en el 84% de la población que realizó la primera vacuna. No obstante, cabe consignar diferencias significativas al interior de las distintas poblaciones enroladas en el estudio. Las poblaciones de veterinarios y de trabajadores de barrido y limpieza lograron cumplimentar el esquema de dos dosis en un alto porcentaje (88%), mientras que en los pacientes adscriptos a los Centros Salud, sólo la mitad de los que recibieron la primera vacuna, completaron las dos dosis. Para la selección de los dos centros de salud se priorizaron las condiciones socio-sanitarias y de urbanización deficitarias y la cercanía al río, así como el antecedente de la aparición de casos de leptospirosis en la última inundación. Si bien en estas barriadas la pesca suele constituirse en un trabajo frecuente con la consecuente exposición al riesgo de contraer leptospirosis, las gestiones para convocar a los pescadores fundamentalmente en El Mangrullo, resultaron insuficientes. Sólo accedieron a la vacuna 20 de ellos, 16 en el Remanso Valerio y 4 en el Mangrullo. A los posibles errores en la estrategia de convocatoria, cabe considerar de qué modo condiciones laborales precarias como las de las poblaciones adscriptas a los Centros de Salud, redundan en perfiles de mayor vulnerabilidad psico-social que se traduce en posibilidades diferenciales de apropiación de comportamientos preventivos. En contrapartida, poblaciones expuestas a riesgo laboral, pero con condiciones laborales formales logran dar consistencia a conductas de prevención del riesgo, tal el caso de los empleados de barrido y limpieza y los profesionales veterinarios. El otro atributo de la vacuna que facilitó la adherencia al esquema de dos dosis, lo constituyó la escasa reactogenicidad referida por todas la poblaciones de vacunados. Mientras el 20% no refirió presentar ningún signo ni síntoma, el 70% sólo manifestó dolor local pasajero en el sitio de la aplicación. Otros efectos de escasa jerarquía relevados lo constituyeron el eritema y el calor local en el sitio de punción. Por último, síntomas sistémicos como la febrícula, la fiebre y el malestar general asociados o no a dolor local 18

se relevaron en un 10% de los vacunados. El análisis del comportamiento inmunológico permitió conocer los títulos de inmunoglobulinas previas a la vacunación. El 15,6% de las muestras de serología resultaron positivas al inicio del estudio, es muy probable que el resultado obedezca a la presencia de infección previa con leptospira. En este tópico queda pendiente la individualización de los vacunados con serología positiva previa y su relación con la exposición que derivó en el contacto con leptospira. Se analizarán en cada uno de ellos, las condiciones laborales, los hábitos, el contacto con roedores, el lugar y el tipo de residencia entre otros posibles riesgos. Otro hallazgo de importancia lo constituyó el marcado aumento de anticuerpos para una inmunoglobulina o para ambas posterior a la vacuna, ya sea en población sin títulos previos como en los individuos con antecedentes de contacto con leptospira. De los 91 vacunados en los que se pudo comparar la inmunidad pre y pos vacuna, 89 de ellos aumentaron los niveles de anticuerpos. Los resultados obtenidos en este estudio fueron similares e incluso mejores a los documentados en los países donde la aplicación de la vacuna se realiza en forma sistemática. Las mayores proporciones de aumento de anticuerpos obtenidas en este trabajo pueden ser debidas a una mayor sensibilidad de los métodos de ELISA aplicados. La seroconversión a una u otra inmunoglobulina fue elevada (69,2%) y superior al 45% obtenido por Martínez y col. (2005). La diferencia podría deberse a la incorporación del ELISA IgM, ya que si solo se considerase el porcentaje de seroconversión a IgG (51 ,6%) los valores serían comparables. Tanto el incremento de anticuerpos como la seroconversión obtenida estarían relacionados con la capacidad inmunogénica de la vacuna. En este punto resta por realizar un análisis individualizado con el objeto de relacionar, procedencia y condiciones de vida con comportamiento inmunológico. Otra línea de indagación que requiere de futuros estudios, estaría orientada a la evaluación de la durabilidad de los anticuerpos en el tiempo derivados de la colocación de la vacuna. Esta información resulta de relevancia para la elaboración del cronograma de vacunación en caso que se decida contar con la disponibilidad de la vacuna en nuestro país. La aplicación de la vacuna se complementó con la administración de una encuesta de condiciones de vida. Los datos relevados muestran diferencias

significativas entre las distintas poblaciones incluidas en el estudio. Las condiciones de mayor criticidad la manifestaron los pacientes adscriptos a los centros de salud, donde se registraron mayores índices de viviendas precarias, hacinamiento y deficientes servicios sanitarios, tales como recolección de residuos, ausencia de agua segura y conexión clandestina a la red de energía eléctrica. También en estos grupos poblacionales prevalecen las actividades laborales informales y niveles de escolaridad bajos. Paradójicamente, en los grupos que revisten alto riesgo de exposición para contraer leptospirosis y podrían beneficiarse con la vacuna, es donde se logra menor cobertura. Con relación a la presencia de roedores, todos los grupos poblacionales refirieron encontrarlos en las inmediaciones de las viviendas. Puntualmente para el caso de los vacunados adscriptos a los centros de salud, los roedores dentro de la vivienda constituyen un problema de jerarquía. Por último, es pertinente rescatar la importancia de implementar trabajos de evaluación de tecnologías en tanto contribuyen a la producción de información necesaria para la toma de decisiones en los distintos niveles de gestión. NOTAS FINALES a. El esquema de administración de la vacuna es de dos dosis de 0,5 ml administradas por vía intramuscular profunda en el músculo deltoides, con un intervalo de 6 semanas entre ambas dosis. b. Cabe aclarar que la Encuesta de Condiciones de vida estuvo dirigida exclusivamente a las poblaciones de los centros de salud, los veterinarios del Colegio Profesional de Rosario y los trabajadores de barrido y limpieza. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Barcellos C. O lugar do caso: leptospirose e riscos associados a condicoes ambientais durante o surto de 1996 na Zona Oeste do Rio de Janeiro. Cad. Saude Publica (online). 2001, vol. 17, supl, pp 59-67. http:// dx.doi.org/10.1590/S0102-311X2001000700014 2. Ministerio de Salud de la Nación. Argentina. Boletín Integrado de Vigilancia. Secretaría de promoción y Programas Sanitarios, N° 119. Mayo 2012. 3. Corallo L; Balparda L; Porcasi X; Lamfri M. Desarrollo de un mapa de riesgo epidemiológico de leptospirosis en la ciudad de Rosario utilizando datos

provenientes de sensores remotos y de la infraestructura de datos espaciales de Rosario. http://www. selper-mexico.org.mx/XT%20PDF/EPIDEMIOLOGIA/ EPIDEM-14.pdf. 4. Martinez R et al. Reactogenicidad de la vacuna cubana trivalente contra la leptospirosis humana en un ensayo clínico fase II. VacciMonitor. 2001.EneroMarzo. 10 (1) 1-7. 5. Martinez R et al. Eficacia y seguridad de una vacuna contra la leptospirosis en Cuba. Rev.Panam.Salud Pública. 2004. 15 (4) : 249-255. 6. Martinez R et al. Evaluación de la efectividad de una nueva vacuna contra la leptospirosis humana en grupos de riesgo. Rev.Panam.Salud Pública. 2000. 8 (6) 385-392. 7. Vanasco NB, Lottersberger J, Schmeling MF, Gardner IA, Tarabla HD. Diagnóstico de leptospirosis: evaluación de un enzimoinmunoensayo en fase sólida en diferentes etapas de la enfermedad. Rev. Panam Salud Pública. 2007: 21 (6): 388-95. BIBLIOGRAFÍA GENERAL • Informe sobre Leptospirosis en la República Argentina. 2006. CCLA – AAVLD. Fundación Mundo Sano. Bs. As., Argentina. 54 pp. • Martínez Sánchez, R.; Pérez Sierra, A.; Obregón Fuentes, A. M.; Rodríguez González, I.; Baly Gil, A.; Baró Suárez, M.; Rodríguez Silveira, J.; Bermond Gastón, D. Reactogenicidad e inmunogenicidad de la vacuna cubana inactivada trivalente contra la leptospirosis humana según diferentes esquemas. Rev Cubana Med Trop 54(1): 37-43, ND. 2002 Apr. • Martínez I., Martínez R., Zamora Y., Rodríguez JE, Fernández C., Obregón A. Respuesta de Anticuerpos IgG antileptospira en individuos inmunizados con vaxSPIRAL. Rev. Cubana Med. Trop. 2005; 57 (1): 32-7. • Zunino E. Pizarro R. Leptospirosis. Puesta al día. Rev. Chil.infectol.v.24 n.3. Santiago. Jun.2007. • Agudelo-Florez P. Restrepo-Jaramillo B. Arboleda Naranjo M. Situación de la leptospirosis en el Urabá antioqueño colombiano: estudio seroepidemiológico y factores de riesgo en población general urbana. Cad. Saude Publica (online). 2007, vol.23, n9, pp2094-2102. Http://dx.doi.org/10.1590/S0102311X2007000900017 • Rodríguez I. Martínez R. Zamora Y. Rodríguez JE. Fernández C. Obregón AM. Respuesta de anticuerpos IgG antileptospira en individuos inmunizados con vaxSPIRAL. Rev. Cuba.med.trop; 57(1), ene-abr.2005. • Obregón AM. Martínez G. Martínez R. Llop A. 19

Rodríguez I. Rodríguez J. Fernández C. Respuesta serológica por ELISA y MAT en voluntarios cubanos vacunados con vax-SPIRAL. Rev. Cuba.med.trop; 56(2), mayo-ago.2004.

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Artículo Original

Accesibilidad a estudios de Resonancia Magnética Nuclear en pacientes atendidos en consultorios externos del Centro de Especialidades Médicas Ambulatorias de Rosario en el período comprendido entre julio de 2011 y junio de 2012.* Quadri, Andrea 1

RESUMEN El acceso a la atención en salud reconoce múltiples determinaciones. El acceso a tecnología de alta complejidad en el marco de la estrategia de atención primaria podría señalar diferenciales de acceso particulares. El objetivo del presente trabajo consiste en analizar la accesibilidad en términos de utilización de alta complejidad, de pacientes a los que se les solicitó Resonancia magnética nuclear (RMN) en consultorios del Centro de Especialidades Médicas Ambulatorias de Rosario (CEMAR) dependiente de la Secretaría de Salud Pública de la Municipalidad de Rosario durante el período comprendido entre julio de 2011 y junio de 2012 Rosario, y su relación con la condición de cobertura por obra social y especialidad que prescribe. Se trata de un estudio observacional, descriptivo y transversal en el que se utilizaron fuentes secundarias de información provenientes de datos del sistema informático del área de Auditoría del CEMAR y de registros de realización de RMN del área de Diagnóstico por imágenes. Los principales resultados

consisten en el hallazgo de diferenciales de acceso a la realización de RMN. Según dichos hallazgos, los pacientes con obra social tienen mayores probabilidades de no realizarlos, si bien los que acceden a realizarlos lo efectivizan en mejores tiempos comparados con el grupo sin cobertura social. Considerando la dimensión temporal de accesibilidad en el grupo que realizó la RMN, se constata, que en más de la mitad de los pacientes, la realización excede los tiempos establecidos como máximos para cada nivel de priorización temporal. En cuanto a los resultados según servicio solicitante, se observó que los pacientes atendidos por el servicio de traumatología, tienen mayores chances de realizar los estudios en tiempos inadecuados, en tanto que los atendidos por el servicio de ginecología y oncología tienen mayores chances de realizarlos en tiempos adecuados. Palabras clave: Accesibilidad a los servicios de salud / Tecnología biomédica /Atención ambulatoria.

1.-Médica Generalista. Miembro del Área de Auditoría del Centro de Especialidades Médicas Ambulatorias (CEMAR) Secretaría de Salud Pública. Municipalidad de Rosario.

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ABSTRACT Access to health services admit multiple determinants. Access to high complexity technologies in the primary care strategies framework could show particular access variances. The purpose of this work is to analyze accessibility in terms of high complexity services utilization, by patients with Magnetical Resonance Imaging (MRI) requests, in consulting rooms from Ambulatory Medical Specialties Centre (CEMAR) depending on Public Health Secretary of Rosario City Municipality, during the period between July of 2011 and June 2012, and its connection to health insurance coverage condition and requesting specialty. This is an observational, cross-sectional, descriptive study where secondary information sources were used. These sources come from the informatic system data of Auditoring Area, and records of performed MRI in Diagnostic-radiology Area in CEMAR. The main results achieved are the finding of access variances to MRI performances. According to those findings, in patients with health insurance coverage is more likely not to undergo to MRI, but those who do, performs it in less time that those patients without health insurance coverage. Regarding the temporal dimension of accessibility on the group that underwent to MRI, can be verified that in more than a half, the procedure is performed in more time than the maximum established for each level of time prioritization. on the other hand, the results concerning to requesting specialty, it was observed that patients from traumatology service have more chances to underwent to MRI in an inadequate time, whereas patients from oncology and ginecology have more chances to underwent to MRI in an adequate time. Key words: Accessibility to health services – biomedical technology – outpatient care INTRODUCCIÓN La presente investigación aborda la problemática del acceso a la alta tecnología de diagnóstico por imágenes en particular Resonancia Magnética Nuclear (RMN) en el marco del sistema público de salud de la Municipalidad de Rosario y en particular en el ámbito del Centro de Especialidades Médicas Ambulatorias (CEMAR). El interés en este abordaje radica en la importancia de producir conocimiento respecto de las trayectorias realizadas por los pacientes atendidos en el sistema de salud público en 22

el proceso de búsqueda de atención especializada y utilización de tecnología diagnóstica de alta complejidad a fin de identificar obstáculos y facilitadores en el acceso a estudios de alta tecnología sanitaria diagnóstica y analizarlos a la luz de los lineamientos político-sanitarios de integralidad, equidad y universalidad sostenidos por la Secretaría de Salud Pública de la Municipalidad de Rosario (SSP-MR), en el marco de la constitución actual del sistema sanitario nacional. Por este medio se busca efectuar contribuciones concretas que permitan visibilizar nudos críticos en el proceso de atención de pacientes ambulatorios al momento de acceder a niveles mayores de complejidad dentro de la estrategia de Atención Primaria de la Salud (APS), como así también considerar posibles mecanismos tendientes a su superación. CONTEXTO En sistemas de Salud como el de Argentina la característica dominante de coexistencia de establecimientos de salud sin una planificación y programación coordinada, tanto entre los subsectores público, privado y de la seguridad social, como hacia el interior de cada uno de ellos, trae como consecuencia la fragmentación de la atención generando, además de ineficiencia en el uso de recursos y duplicación de la atención, importantes limitaciones a la hora de garantizar la continuidad de atención, entendiendo a la misma como la asistencia a un problema determinado de salud de un usuario en todos los niveles del sistema sanitario que requiera(1), lo que incluye el acceso a tecnología de alta complejidad tanto para procedimientos diagnósticos como para la realización de tratamientos. En el municipio de Rosario el sistema público de salud está constituido por efectores que corresponden a diferentes dependencias administrativas: provincial y municipal. Ambas administraciones reconocen como marco político- sanitario la estrategia de Atención Primaria de la Salud. En lo que atañe al Subsector público municipal, la Secretaría de Salud Pública de Rosario implementó en el año 2003, el Proyecto de Adscripción de Ciudadanos a través de Equipos de Referencia (a); con el objetivo de garantizar equidad en el acceso a los niveles de mayor complejidad. En dicho proyecto se privilegió el primer nivel de atención como puerta de entrada y nivel de referencia de los pacientes. Es así que en la actualidad la red de salud municipal está conformada por efectores que se organizan en tres niveles de aten-

ción, según la especialización técnica y complejidad tecnológica que poseen para la atención de los problemas de salud/enfermedad de la población. El primer nivel de atención que se propone como puerta de entrada al sistema y sitio de atención de problemas de salud/enfermedad prevalentes está constituido por 51 Centros de Atención Primaria de la Salud (CAPS) distribuidos estratégicamente en todo el municipio, organizados distritalmente y coordinados por la Dirección de Centros de Salud (b). El segundo nivel de atención contempla consultas médicas y prácticas especializadas. Está constituido por: tres hospitales que cuentan con internación, un servicio de Internación Domiciliaria pediátrica y de adultos, dos maternidades, un Instituto de Rehabilitación (ILAR) y el Centro de Especialidades Médicas Ambulatorias de Rosario (CEMAR) efector dedicado exclusivamente a la atención de pacientes adultos que nuclea consultorios externos especializados que anteriormente a su creación funcionaban en el Hospital de Emergencias “Dr. Clemente Álvarez”. El tercer nivel que concentra la mayor sub-especialización técnica profesional y la alta complejidad tecnológica está constituido por el Hospital de Niños “Víctor J. Vilela” (HNVJV) y el Hospital de Emergencias “Dr. Clemente Álvarez” (HECA). Esta red se completa con la distribución gratuita de medicamentos y el Servicio Integrado de Emergencias Sanitarias (SIES), con ambulancias para traslados y emergencias. CEMAR: Lógica organizacional Estructura: El CEMAR -institución donde ancla la presente investigación- constituye en la red de servicios, el efector de segundo nivel con mayor número de consultas médicas especializadas (c). En el año 2012, se realizaron 67286 consultas a las distintas especialidades que allí se concentran. Cuenta además con servicio de odontología, cirugía ambulatoria, kinesioterapia, rehabilitación y un servicio de diagnóstico por imágenes en el que se realizan radiografías, ecografías y senografías. Distritalización: Las derivaciones que recibe este efector provienen de todos los distritos de la ciudad dada la diversidad de especialidades que concentra. Al interior del CEMAR los profesionales tienen distritos de atención asignados, a fin de favorecer el intercambio distrital con los equipos de los CAPS. Asignación de turnos: Debido a que es un efector dedicado a la consulta ambulatoria que no cuenta

con consulta de guardia ni de demanda espontánea, todas las atenciones deberían realizarse con turno previamente asignado. Esta lógica pretende mejorar la atención de la población favoreciendo la distribución de horas de consultorio, como así también la disponibilidad de historias clínicas en tiempo y forma para el momento de la consulta. La asignación de turnos para los pacientes derivados desde el primer nivel se realiza telefónicamente a los CAPS, de modo que el paciente concurre a la consulta con su turno asignado. Para el caso de pacientes recitados en el CEMAR se les puede asignar turno desde el CAPS o en el propio CEMAR. Finalmente, las derivaciones del tercer nivel de atención pueden provenir de atenciones de guardia o de externaciones y se gestionan los turnos desde el HECA al momento del alta. En teoría no se otorgan turnos a pacientes que soliciten espontáneamente una consulta especializada, modalidad histórica en la atención sanitaria y que aún persiste con fuerte vigencia en el subsector privado. De hecho, la organización actual del sistema de salud municipal, tiende a desalentar esta modalidad de acceso a la atención especializada, por considerar que atenta contra la equidad en el acceso y en muchos casos produce efectos de fragmentación impactando en la integralidad de los procesos de atención. Sin embargo algunos pacientes acceden de este modo, facilitado muchas veces por circuitos informales. En los hechos se constatan también atenciones a pacientes que acceden sin turno asignado. Esta situación puede afectar también la continuidad de atención dado que no sólo no quedan registradas en el sistema de registro informático, sino que muchas veces tampoco quedan registradas en la historia clínica. ACCESO A ALTA COMPLEJIDAD Los pacientes atendidos en CEMAR tienen garantizado el acceso a estudios de diagnósticos por imágenes de baja/mediana complejidad (radiografías, ecografías) que sean solicitados en la consulta. En aquellos casos en que el paciente requiera un estudio de imágenes de alta complejidad, tal como la Resonancia Magnética entre otras, la misma es autorizada solo en el caso de tratarse de pacientes carentes de cobertura social, efectivizándose el estudio en un Resonador propio de la red municipal. Por el contrario, si se trata de pacientes con cobertura social, es tarea del área de Auditoría gestionar la derivación a 23

su Obra Social correspondiente (d). Esta restricción se debe fundamentalmente a la necesidad de racionalizar el uso de la tecnología existente considerando no sólo los costos que esta prestación representa para el sistema público de salud y que la posibilidad de que el Estado recupere económicamente las prestaciones realizadas a personas con cobertura de obra social no ha sido de las experiencias más exitosas en nuestro medio (2), sino también a la necesidad de priorizar a la población sin cobertura a fin de poder realizarlos en tiempo y forma . La práctica demuestra que se desencadenan diversas posibilidades de recorridos a la hora de gestionar, el paciente o sus familiares, su atención en la obra social para la realización de la Resonancia Magnética. Puede acontecer que estos pacientes desconozcan tener cobertura de obra social, que estando en conocimiento de tenerla, no se hayan afiliado aún o no puedan afrontar los costos de los co-seguros, situaciones todas estas que hacen peligrar la continuidad de su atención, al intentar derivarlos a su obra social para efectivizar dichos estudios. Por otro lado, si se centra la mirada en aquellos pacientes usuarios del sistema público de salud carentes de cobertura, también podrían encontrarse diferentes perfiles en el acceso a la Resonancia Magnética dependiendo de factores organizacionales que involucran: - el nivel desde el cual se derivó al paciente al especialista que solicita el estudio, -si la consulta con el especialista se realizó con turno asignado previamente o sin turno, -la condición de estar adscripto o no al primer nivel de atención y - la especialidad que solicita el estudio entre otros. MARCO TEÓRICO Acceso, accesibilidad, utilización de los servicios de salud La accesibilidad a los servicios de salud es una cualidad de la calidad de atención referida a la interacción entre la población con necesidades de salud y el sistema de salud (3). Esta interacción se da en un contexto en el que las políticas públicas constituyen un factor de peso tanto en las condiciones sociosanitarias de la población, como así también en la configuración de la oferta de servicios del sistema de salud de que se trate (4). Se trata de un término polisémico, en tanto su empleo puede referir tanto 24

a un aspecto del sistema de salud que posibilita u obstaculiza que las personas lleguen a los servicios necesarios para que se pueda establecer un primer contacto (5), como así también al acceso real a los servicios y a la utilización de los mismos (6,7). En términos generales existe coincidencia en considerar que el acceso y utilización de los servicios de salud está determinado por un lado por la oferta de servicios de salud en cuanto a las características de recursos específicos y organizacionales; y por otro lado por las características de la población a la que está asignado en términos demográficos, socioeconómicos, culturales y a las necesidades de salud. (3,4,7). Ya desde Alma Ata se establece la diferencia entre accesibilidad y cobertura por considerar que este término delimita la existencia de servicios sanitarios en relación con cantidad de población, y el aprovechamiento de los servicios depende de que sean accesibles, considerando los patrones de utilización como un indicador de accesibilidad (7 p.67-68). Las dimensiones clásicas aplicadas a accesibilidad a la atención en salud, geográfica, económica, socioculturales y funcionales u organizacionales (7) se han ido redefiniendo y profundizando. Particularmente el documento de OPS Renovación de Atención Primaria en las Américas señala la necesidad de trabajar con una perspectiva intercultural y de género la provisión de servicios de salud y como así también la responsabilidad de detectar barreras culturales, económicas, institucionales y legales que impidan que determinados grupos socioeconómicos de la población puedan acceder a la utilización de los servicios de salud de acuerdo con sus necesidades (8). La no discriminación y el acceso a la información son dimensiones incluidas desde la perspectiva del derecho a la salud por el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de las Naciones Unidas como variables a tener en cuenta para garantizar el acceso a los establecimientos, bienes y servicios de salud a todas las personas (9). La atención en salud constituye según Mario Testa una serie de acciones específicas, concatenadas, con diferente grado de agregación, teniendo como punto de partida las necesidades de las personas como demandas actuales o potenciales (10 p.183). Este proceso que comprende tanto el primer contacto de un usuario con los servicios de salud en el momento de búsqueda de resolución de sus necesidades, como así también los caminos recorridos por él en el sistema en busca de la resolución de esa

necesidad es definido por Jesus W y Assis M como acceso (6).Estos autores retoman el desarrollo de Giovanella y Fleury respecto a las dimensiones de acceso, que incluyen aspectos mencionados por otros autores como localización de los servicios, disponibilidad, modos de organización y costos económicos pero desde una mirada que entiende que el acceso a los servicios de salud implica una relación entre el conjunto de obstáculos en la búsqueda de la atención de la salud y la capacidad de la población para superarlos (11). Es necesario destacar que la accesibilidad no constituye una característica propia del primer nivel de atención, en tanto todos los niveles de servicios deben estar accesibles, reconociendo que los requisitos son diferentes para el primer nivel de atención, en tanto constituye la puerta de entrada a los servicios de salud, que para los niveles de mayor complejidad (5). Proceso de atención: Coordinación asistencial y continuidad de la atención La trayectoria por los circuitos de atención, tanto si requiere del pasaje de un paciente por distintos niveles de complejidad, como si requiere del involucramiento de diferentes efectores de salud, plantea como riesgo frecuente la fragmentación en los procesos de atención. Se entiende por fragmentación la existencia simultánea de unidades o establecimientos de salud en un sistema de salud que operan de manera no integrada (8) Esta característica del sistema de salud se manifiesta en la falta de coordinación y comunicación entre los servicios de salud y entre niveles de atención generando duplicación de oferta de atención de salud, ineficiente utilización de recursos en algunos casos, provisión de la atención en el lugar menos apropiado -como es el caso de atenciones en guardias hospitalarias de problemas que podrían ser resueltos en el primer nivel de atención- y una distribución territorial de los efectores que podría resultar inequitativa al no contemplar las características, distribución y necesidades de salud poblacionales (características socio-demográficas, población urbana o rural, estrategias de reproducción social, etc.). Las consecuencias de la fragmentación del sistema de salud se traducen en falta de acceso a los servicios y/o de oportunidad de atención ya sea por demanda de atención que no obtiene respuesta, conocida como demanda insatisfecha, por la prolongación de tiempo para obtener un turno, por la existencia de listas de espera, por la realización tardía de derivacio-

nes como así también por la entrega de servicios con enfoques programáticos reducidos (programas verticales). Otras consecuencias de importancia atribuibles a la fragmentación (entre otros factores) aluden a la menor posibilidad de contar con un equipo o institución de referencia en el primer nivel de atención, y a la trayectoria de pacientes que para solucionar un único episodio de salud debieron realizar múltiples consultas para su atención con diversos prestadores y a la inexistencia de transferencia de información clínica entre niveles de atención o entre diferentes prestadores (12). Esta problemática, que comparte Argentina con otros países de Latinoamérica, es tratada en la literatura sanitaria por diversos autores que desarrollan conceptos como coordinación asistencial entre niveles de atención y continuidad de atención. Se trata de desarrollos teóricos que tienen como horizonte profundizar en mecanismos que promuevan la atención integral (12,13,14,15). Tanto el concepto de coordinación asistencial entre niveles de atención como el de continuidad asistencial aluden a la lógica de atención como un continuo para el paciente. La coordinación asistencial refiere a la articulación desde la gestión, de los servicios que requiere sucesivamente el paciente para la atención de un mismo problema de salud, y es definida por Terraza Nuñez y otros como “la concertación de todos los servicios relacionados con la atención a la salud, con independencia del lugar donde se reciban, de manera que se sincronicen y se alcance un objetivo común sin que se produzcan conflictos” (13 p.486). La atención integrada sería para estos autores, el punto máximo de coordinación asistencial. La continuidad asistencial refiere al resultado de la coordinación desde la perspectiva del paciente, y se define como “el grado de coherencia y unión de las experiencias en la atención que percibe el paciente a lo largo del tiempo” (13 p.486). En función de lo descripto hasta el momento es necesario señalar que, si bien la conexión de servicios sanitarios a través de la transferencia de información y la sincronización de los servicios son condiciones necesarias para que la atención se brinde en el momento y el lugar adecuados, es indispensable como elemento previo a la coordinación asistencial la existencia de un objetivo común que facilite la creación de un plan unificado de atención a los pacientes (13). En términos de la macrogestión se trataría de la definición de los lineamientos político-sanitarios para todo el sistema sanitario, en términos de la me25

sogestión, la definición de lógicas organizacionales institucionales acordes con dichos lineamientos, y finalmente en términos de la microgestión se trataría de la construcción de un proyecto diagnóstico/ terapéutico en el sentido en que lo propone Wagner de Sousa Campos al referirse a la función de los profesionales de referencia de un paciente (16). Según este autor dichos profesionales serían responsables de la construcción de un proyecto terapéutico individual una vez arribado a un diagnóstico, considerando al paciente como sujeto y ya no como objeto de intervención y apelando para el desarrollo de dicho proyecto a herramientas de intervención que exceden largamente las de la clínica tradicional. En lo que respecta al cumplimiento de circuitos organizacionales coordinados y normatizados, Mario Testa sostiene que podría dar respuesta eficaz y eficiente al acceso y a la atención de la población, considerando que dicha normatización tenga el eje puesto en las necesidades de los pacientes y no sólo en las necesidades organizacionales de los servicios. Vale decir que el cumplimiento de normas organizacionales favorecería el acceso y atención eficiente; de hecho la ausencia de reglas podría también atentar contra las posibilidades de atención de ese paciente. Sin embargo, atendiendo a la complejidad de los problemas de salud, reconoce la necesidad de considerar situaciones que requieran circuitos singulares que exceden las posibilidades de esa normatización (10). En todos los casos, la integración de los servicios de salud aparece como una propuesta para superar los resultados deletéreos de la fragmentación a través de una oferta de servicios organizados de tal forma que las personas reciban un continuo de servicios preventivos y curativos, acorde a sus necesidades a lo largo del tiempo(12). En el marco de esta perspectiva se considera que la presente investigación, cuyo foco está puesto en indagar en torno al acceso a estudios de alta complejidad -lo que involucra intervenciones de diferentes unidades asistenciales, y pasaje de pacientes a través de diferentes niveles de complejidad- puede constituir una aproximación para valorar la eficacia de la red de servicios en términos de integración y coordinación asistencial. Tecnología Sanitaria. Resonancia Magnética La atención sanitaria ha estado marcada a partir del siglo XX por el desarrollo científico- tecnológico traducido concretamente en productos como medi26

camentos, vacunas, implantes, instrumental, ortopedias y aparatología tendiente a mejorar los procedimientos clínicos de diagnóstico, terapéuticos, de rehabilitación, de atención sanitaria y de promoción de la salud dirigidos a la población. Denominadas por Merhy tecnologías duras (17 pp.65-66), constituyen conjuntamente con los dispositivos organizacionales de los servicios de salud el campo de las llamadas tecnologías sanitarias. Al respecto, Mario Testa señala en su libro Pensar en salud (18 pp 171-172) que la forma organizativa no sólo es parte de la tecnología, sino que es la que da significación social a la misma, por constituir en conjunto el proceso de trabajo. En lo que hace al campo del diagnóstico por imágenes, la radiología, la ecografía, la tomografía computada (TC) y la resonancia magnética nuclear (RMN) constituyen en la actualidad un pilar de la práctica clínica en la atención de la salud de la población. En particular la Resonancia Magnética Nuclear constituye una tecnología desarrollada a partir de investigaciones en el campo de la física fundamentalmente durante la década del 70 que le valiera en el año 2003 el otorgamiento del premio Nobel de fisiología y medicina al estadounidense Paul Lauterbur y al británico sir Peter Mansfield, quienes con sus desarrollos investigativos permiten la aplicación de la técnica de la resonancia al campo de la clínica médica. (19) Constituye una metodología diagnóstica que ha evidenciado ventajas importantes respecto de las tecnologías de imágenes utilizadas hasta su aparición, entre las que se destaca la tomografía computada. En efecto, resulta valiosa su capacidad de generar imágenes tomográficas del cuerpo sin el uso de radiación ionizante; permite obtener imágenes en múltiples planos sin necesidad de mover al paciente alcanzando altos niveles de resolución tisular por contraste sin inyección de agentes radiológicos iodados de contraste Se trata de una tecnología de alta aplicabilidad en el campo de la neurología y de la traumatología. De hecho, constituye el método de elección para caracterizar tamaño, contornos y extensión de tumores primarios y secundarios de Sistema Nervioso Central. También ha evidenciado utilidad en la identificación de lesiones isquémicas precoces y malformaciones vasculares, esclerosis múltiple y trastornos de mielinización, lesiones estructurales en lóbulos temporales en pacientes con epilepsia parcial compleja, etc. Por otra parte es el método de elección para el estudio no invasivo de columna vertebral y tiene especial

utilidad en el estudio no invasivo del sistema articular (desgarros meniscales, traumas de tejidos blandos, osteocondritis disecante, etc. en rodilla; desgarros degenerativos del manguito rotador en hombro; necrosis vascular y displasias acetabulares en cadera). Se reconocen también algunas aplicaciones específicas en patologías abdómino-pélvicas, considerándose de alto valor para la estadificación de procesos malignos. (20,21) Por lo tanto, el acceso efectivo a esta tecnología, configura un momento clave en el proceso de atención de tal modo que su interrupción o interferencia producida por ejemplo por prolongación de tiempos en el acceso a la misma o por cambio de la institución de salud de referencia puede reportar consecuencias perjudiciales para la salud del paciente al que le ha sido solicitado. OBJETIVOS General • Caracterizar la accesibilidad de pacientes ambulatorios atendidos durante el período comprendido entre julio de 2011 y junio 2012 a estudios de RNM prescriptos por especialistas del CEMAR y autorizados por el área de Auditoría y su relación con la condición de cobertura por obra social y servicio solicitante. Específicos • Describir perfil de pacientes que requirieron RNM según: características sociodemográficas (edad; sexo; pertenencia distrital del domicilio) y socio-sanitarias (cobertura de Obra Social y diagnóstico que motiva la solicitud). • Describir factores socio-organizacionales involucrados en los circuitos de acceso a los estudios (adscripción en el primer nivel de atención, nivel de atención que solicita turno con especialista, servicio que solicita el estudio, criterios de prioridad/urgencia, intervenciones realizadas desde auditoría). • Establecer para este grupo de pacientes condiciones de accesibilidad en términos de utilización, accesibilidad temporal y organizacional. • Comparar condiciones de accesibilidad a RNM según servicio solicitante. • Comparar condiciones de accesibilidad a RNM en pacientes con y sin obra social. ESTRATEGIA METODOLÓGICA La orientación general de la estrategia metodoló-

gica se enmarcó en la lógica cuantitativa, mediante un diseño observacional, descriptivo, transversal. El universo estuvo constituido por pacientes del sistema público de salud municipal con prescripciones autorizadas desde el área de Auditoría del CEMAR para la realización de RNM durante el período julio de 2011 a junio de 2012. Se estratificó en función de la variable tenencia de obra social, configurándose así dos grupos de pacientes: con y sin obra social; y según el servicio solicitante. Se trabajó a partir de fuentes secundarias, específicamente cada una de las solicitudes de estudios de alta complejidad que se recepcionan en el área de Auditoría del CEMAR. Dichas solicitudes son codificadas y cargadas en una Base de Datos correspondiente al Sistema Informático de la Secretaría de Salud Pública de la Municipalidad de Rosario (Datatech) reuniendo la siguiente información: fecha de prescripción- sexo- edad- domicilio- adscripción al primer nivel de atención –nivel de atención que deriva al especialista- servicio solicitante- diagnóstico que motiva el pedido- obra social- efectivización del estudio- fecha de realización del estudio - intervenciones de auditoría. Se obtuvo además información de listados de estudios realizados, confeccionados por el área de diagnóstico por imágenes del HECA. Se consideraron como variables: Perfil del paciente, que alude a características socio-demográficas clásicas tales como sexo, edad, distrito donde se ubica el domicilio y características socio-sanitarias tales como diagnóstico que motiva la solicitud del pedido y tenencia de Obra Social; Factores socioorganizacionales del sistema de salud, que considera aspectos de la oferta de servicios de salud que podrían actuar como favorecedores u obstaculizadores del acceso a los estudios (adscripción a 1er nivel de atención, nivel de complejidad que deriva al especialista, servicio solicitante, criterio de urgencia, intervenciones realizadas desde el área de auditoría del CEMAR para la gestión del estudio); Accesibilidad a estudios de alta complejidad (RNM), que refiere a la posibilidad concreta de un usuario del sistema de salud pública municipal de realizarse un estudio de alta complejidad sin una demora temporal que exceda 30 días para estudios solicitados sin criterio de urgencia, 20 días para solicitudes priorizadas y 10 días para solicitudes con criterio de urgencia. Los datos recolectados fueron codificados y cargados en una planilla de Microsoft Excel 2010, para su posterior procesamiento y análisis con los 27

programas estadísticos SPSS (versión 11.5) y SAS (versión 9.1). Para el análisis específico de los datos, se trabajó con variables cualitativas, estableciendo frecuencias y porcentajes. Se evaluó la asociación entre variables correspondientes a perfil de pacientes, accesibilidad y las correspondientes a factores organizacionales. Para las variables cuantitativas se utilizaron medidas de tendencia central (promedio, mediana) y dispersión (desvío estándar, rango, mínimos y máximos). Se dividió a la población en dos estratos según contasen o no cobertura de obra social. Se identificó, para cada estrato: edad, sexo, distrito, adscripción, nivel de atención que deriva al especialista, servicio solicitante y diagnósticos. En cada estrato se estableció el porcentaje que efectivizó el estudio y el que no lo efectivizó, estimando para el caso de los que lo efectivizaron el tiempo promedio de demora para la realización. En relación al lugar de realización se consideró para cada estrato si se realizó en efector público o privado. Para realizar las comparaciones entre variables se calculó la razón de

prevalencia (RP) para valorar la existencia de asociación y su magnitud. Se aplicaron los siguientes test estadísticos: Chi-cuadrado de Pearson, T- Student y análisis de la variancia. En todos los casos se utilizó un nivel de significación del 5% (=0,05). Para la descripción gráfica de las variables se utilizaron histogramas, gráficos de sectores, barras y box plots. Se construyó un índice de accesibilidad/utilización seleccionando los siguientes indicadores: •Adecuación temporal: construida a partir de relación entre las variables tiempo entre la prescripción y la realización del estudio en días y priorización. Se asignó 10 puntos a tiempo adecuado que corresponde a la realización del estudio en un plazo menor o igual al establecido para cada priorización; se establecieron 8 puntos para moderadamente inadecuado, considerándose como límite máximo un 50 % más del tiempo estipulado para la realización. Finalmente se consideró tiempo excesivamente inadecuado con un puntaje de 6, a aquellos cuya realización excediera el límite del 50 % más del tiempo estipulado. (Cuadro 1)

• Condición de Adscripción: Se consideraron para esta variable dos puntajes: Adscripto: 6 puntos No adscripto: 5 puntos • Tipo de Intervenciones: Se trata de acciones realizadas desde auditoría con el objetivo de gestionar la viabilidad para la realización de los estudios. Se otorgó mayor puntaje a aquellos casos en los que no se realizó ninguna intervención, y puntajes decrecientes de acuerdo con la complejidad/multiplicidad de intervenciones implementadas desde auditoría considerando que existe una relación entre la cantidad y tipo de intervenciones realizadas y el grado de obstáculo para el acceso a los estudios. • Sin intervención • Relevamiento de información filiatoria y socio-

sanitaria con paciente o familiar • Auditoría de historia clínica • Derivación a Obra Social • Interconsulta con prescriptor y/o con CAPS • Intervención especial con Obra Social

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De la combinatoria de las tres variables recién descriptas (Adecuación temporal; condición de adscripción y tipo de intervenciones) deriva el siguiente índice de accesibilidad: (Cuadro 2) Se aplicó el índice de accesibilidad considerando el estrato de pacientes con y sin obra social, y los servicios prescriptores. Para valorar las asociaciones estadísticas se consideraron las frecuencias acumuladas en el valor Accesibilidad Adecuada versus el resto.

RESULTADOS La información obtenida corresponde a 1006 pacientes atendidos en consultorios externos del Centro de Especialidades Médicas Ambulatorias de Rosario (CEMAR) en el período comprendido entre julio de 2011 y junio de 2012, a quienes se les solicitaron estudios de Resonancia Magnética Nuclear. Se excluyeron 5 pacientes con edades comprendidas entre los 9 y los 12 años que quedan fuera de los objetivos de este estudio, resultando así una población de 1001 pacientes. Características sociodemográficas De la población estudiada un 58,8% (589) de los pacientes correspondió al sexo femenino y un 41,2% (412) al sexo masculino. La edad promedio de los pacientes fue de 41 ± 14,3 con una edad mínima de 13 años y una edad máxima de 82 años. Teniendo en cuenta el lugar de residencia de los pacientes se encontró que el 97,6% (982) pertenecían a la localidad de Rosario mientras que el 2,4% (24) a otras localidades. Analizando la distribución distrital en el grupo de 978 pacientes que residen en la ciudad de Rosario, se encontró que el mayor porcentaje correspondía al Distrito Sudoeste, dato atribuible al hecho de que el CEMAR constituye el principal centro de derivación de los doce CAPS de ese Distrito. Si bien en el caso del Distrito Centro también se cumple esta condición, solo se cuenta allí con un CAPS. Considerando la condición de cobertura social, se encontró que el 89,9% (904) de los pacientes atendidos carecen de obra social mientras que el 10,1% (102) cuenta con ella. También se indagó específicamente la obra social de pertenencia para las 102 personas que poseen cobertura, encontrándose que los porcentajes más altos corresponden a PAMI con un 22,5% (23), OSPECOM con un 14,7% (15) y OSECAC con un 11,8% (12).

Características socio-organizacionales La adscripción al primer nivel de atención constituyó uno de los objetivos del sistema de salud en el marco de la estrategia de atención primaria. Concebida como el vínculo estable entre los usuarios y un equipo profesional correspondiente al primer nivel de atención, la adscripción configuró un eje fundamental orientado a garantizar equidad en el acceso a los niveles de mayor complejidad del sistema de atención. Al respecto, se encontró que el 83,2% (833/1001) de la población en estudio estaba adscripta y el 16,8% (168/1001) no lo estaba. Se indagó además respecto del tipo de efectores al que se encontraban adscriptos los pacientes, hallándose que el 91,1% (759/833) estaban adscriptos a equipos de referencia de CAPS y el 8,9% (74/833) en el primer nivel hospitalario. Cabe consignar que la adscripción al primer nivel hospitalario supone una referencia estable con un médico en particular del efector, a diferencia del dispositivo de adscripción en CAPS que supone la vinculación con un equipo de referencia constituido a punto de partida de las necesidades de salud del paciente, con el objetivo de garantizar una perspectiva integral en los procesos de atención. En efecto, además de los integrantes nucleares de estos equipos (médico y enfermero como profesionales responsables) y en función de las necesidades del proyecto terapéutico pueden incorporarse a la estrategia otros trabajadores del CAPS como psicólogos, trabajadores sociales, farmacéuticos, administrativos, etc. Se consideró en particular la relación entre la localidad de residencia del paciente y su condición de adscripto al sistema, encontrándose que para el caso de Rosario alrededor de un 15% (149/978) de pacientes no se encontraban adscriptos. Con respecto a los pacientes adscriptos de otras localidades (4 pacientes), se trata en general de usuarios de locali29

dades lindantes que conforman el Gran Rosario y que pueden tener como referente de atención Centros de Salud cercanos de la ciudad de Rosario. En particular, para los pacientes de la ciudad de Rosario (978) se analizó la relación entre el distrito de pertenencia de los pacientes y la condición de adscripción, encontrándose que existen diferencias estadísticamente significativas (p=0,18, Test Chi cuadrado). El porcentaje más alto de pacientes tanto para el grupo de adscriptos (829/978) como de no adscriptos (149/978), corresponde al Distrito Sudoeste (24,7% y 24,2% respectivamente) seguido por el Distrito Oeste (18,0% y 18,8%). Se mantiene en ambos casos conjuntamente con el Distrito Sur (24,7 y 24,2%), similar proporción de pacientes en ambos grupos.. Un mayor porcentaje en el grupo de adscriptos en relación con los no adscriptos presentaron los Distritos Norte (12.9% y 7.4%) y Noroeste (17.1% y 12.8%). Por el contrario, para el caso del Distrito Centro, resulta llamativo que el porcentaje relativo de pacientes no adscriptos (20%) duplica al de adscriptos (10,9%). En relación a la condición de adscripción y la cobertura por obra social, un 74,5 % de los pacientes que cuentan con obra social (76/102) se encuentran adscriptos al sistema de salud en el primer nivel de atención, dado que la atención en el primer nivel no se encuentra restringida para personas con cobertura social, y un 25,5% (26/102) cuenta con cobertura y no está adscripto al sistema accediendo directamente a la consulta especializada. Del grupo de pacientes sin obra social, un 15,8 % (142/899) no se encuentra adscripto al sistema. Respecto del origen de la derivación a la consulta especializada en el CEMAR para este grupo de pacientes, se encontró que 71/142 provenían del 3er nivel HECA, 46/142 de consultorios de 2º nivel, 12/142 de CAPS provinciales y 13/142 por otro efector. Sería necesario profundizar en el estudio y conocimiento de las características de este grupo en particular dado que podría tratarse de situaciones de inaccesibilidad al primer nivel de atención de grupos vulnerables, de pacientes que provienen de otras localidades o que siendo de Rosario tienen su atención en el primer nivel en efectores provinciales, o bien de pacientes usuarios del circuito privado de atención médica. En lo que refiere a los Servicios que solicitaron estudios de resonancia, se encontró que el mayor porcentaje de solicitudes correspondieron al Servicio de Traumatología (47.6%), 476/1001seguido por 30

Neurología 23.9 % 239/1001, concentrando entre ambos alrededor del 70 % de las prescripciones. Les siguen en orden de frecuencia Cirugía con 13.6 %; Oncología 6.2%; Ginecología 4.7% y Otros 4 % [Incluye urología (18), otorrinolaringología (7), gastroenterología (7), reumatología (5), endocrinología (2) ,oftalmología (1) y flebología(1)] Con respecto a los diagnósticos registrados en las solicitudes de RNM, cabe señalar que dicho registro es en general de baja exhaustividad, enunciado de modo muy general y no según la codificación de CIE10. Este sistema clasificatorio sí es el utilizado por la Dirección de Estadística de Salud para la carga de datos, razón por la que la información cargada en la base de datos resulta de la interpretación del diagnóstico planteado en el registro y traducido por quienes realizan la carga de datos. A los fines del presente estudio se partió de 236 categorías diagnósticas encontradas en la base de datos que fueron reagrupadas según región anatómica explorada, siguiendo criterios similares a los encontrados en estudios antecedentes sobre el tema (22) (Tabla 1) La distribución de diagnóstico topográfico según Servicio Solicitante, se corresponden con la especificidad del Servicio; 66,4% a SNC para el 100% de Neurología, 98% a Columna y Aparato Locomotor para el total de Traumatología y 71,7% a Abdomen y pelvis para Ginecología. En la siguiente tabla (Tabla 2) se muestra la distribución de pacientes con y sin cobertura social según servicio solicitante. En base a la evidencia encontrada se concluye que existen diferencias estadísticamente significativas entre el servicio solicitante y la cobertura por Obra Social. (p=0.02) Así existe un 71% más chance de que los pacientes del Servicio de Traumatología tengan cobertura social en comparación con el resto de los servicios. (RP: 1,71: 1.17-2.49 – Int. Confianza 95%) Analizando la relación entre el Servicio que solicitó las Resonancias y la condición de adscripción de los pacientes, también se encontraron diferencias estadísticamente significativas (p