Plan limitado de beneficios médicos. Su compañía de trabajo está ofreciendo Planes Limitados de Beneficios Médicos con el find de ayudarle a cubrir las necesidades de seguro de usted y su familia. Para su conveniencia, las primas serán deducidas de su salario. Este folleto tiene como fin mostrarle un resumen de los beneficios. Reclamos & Customer Service (877) 685-2432 Para leer informacion importante acerca de su plan de beneficios visite: www.centuryhealthcare.com/user/login Nombre de usuario:

CHC5909

Contraseña:

remedial

DESCRIPCIÓN

SELECTIVO

Visitas al Medico 1 Visitas Preventivas de Adulto 1 Visitas Preventivas de Nino 1 Servicios de Laboratorio 1 Servicios de Rayos-X 1 Beneficios Por Cuarto De Emergencia 1

La Red nacional de PPO: Situar un hospital o a médico: www.multiplan.com/chc llama (866) 371-7427

Cirugia Con Hospitalizacion / Sin Hospitalizacion y beneficios de Anestesia 1 (1 IP & 1 OP por año)

Hospitalizaciones 1 El producto farmacéutico Beneficia: www.century.data-rx.com Farmacia Help Desk: (888) 714-4422

Maternidad1 Confinamiento ICU

Incluido 1

Paga, en adicion de la hospitalización

Dental/Visión/NurseLine: www.careington.com Dental/Visión: (866) 222-2558 NurseLine: (866) 796-1857 (Pin: 526)

Confinamiento de abuso de sustancia 1

*El accidente Médico & AD&D R l U t dd b presentar t una Reclama: Usted debe solicitud separada para recibir pagos.

Confinamiento de facilidad enfermeria hábil 1

Confinamiento de enfermedad mental trastorno 1

Accidente Medico 2 Deducible de $100.00 por caso Muerte Accidental o Pérdida de Extremidades 2 Empleado Esposo/esposa Hijo/Hija Seguro de Vida 3 Empleado

Para solicitar una forma de reclamo,  por favor llamada (877) 685‐2432 Beneficios pagados a asegurado salvo  asignado a un proveedor

Todos los beneficios, excepto los Gastos Médicos por Accidente y el AD & D, y el Seguro de Vida Vida están sujetos al los Limites Anuales del Plan, como se indica en parrafos anteriores. Limite Anual se refiere a los 12 meses consecutivos a partir de la fecha original en que el plan del grupo entre en efecto. Favor de ver la pagina con Noticias Importantes. LFIBP-CHC5909-01/2014

Paga $70 por dia (6 dias) Paga $125 por dia (1 dia) Paga $125 por dia Paga $65 por dia (3 dias) Paga $125 por dia (1 dia) Paga $250 por dia (1 enfermedad) Internación paga $1,500 Ambulatorio paga $600 Anesthesia - 25% del Beneficio de Cirugia Paga $300 por dia (Maximo 100 dias)

Paga $600 por dia (Maximo 30 dias) Paga $150 por dia (Maximo 30 dias) Paga $150 por dia (Maximo 30 dias) g $ $150 p por dia Paga (Maximo 60 dias) Hasta $5,000 por accidente $15,000 $7,500 $3,000

$10,000 Medicinas de Descuento Beneficios Farmaceuticos 4 Medicinas de Descuento Los empleados y sus dependientes pagan la cantidad que sea menor entre el precio normal de la farmacia y el precio contratado. Los descuentos son válidos tanto en medicinas genéricas como de marca. Las medicinas anticonceptivas también estan incluídas. El ahorro varía del 15% al 80% dependiendo del tipo de medicinas (de marca o genéricas) y la farmacia participante que hace el reclamo. No es necesario llenar formas de reclamo. Las Recetas de medicinas con dosis o tratamiento para 30 dias pueden ser surtidas en más de 55,000 farmacias participantes nacionalmente, incluyendo todas las redes nacionales y más del 90% de las farmacias independientes. Para ahorros adicionales, también hay dos farmacias por correo en las que se pueden surtir recetas de dosis o tratamientos de más de 90 dias. Acceso a la red de Proveedores Preferenciales de PHCS Todos los planes estan diseñados para proporcionar a los miembros acceso a la Red de Proveedores Preferenciales, lo cual les permite aprovechar los descuentos negociados por la red, antes de que los beneficios anteriormente descritos sean utilizados.

Linea telefónica de Enfermeras/ Dental/ Visión Todos los planes proporcionan a los participantes acceso telefónico las 24 horas , para hablar con enfermeras que les brinden asistencia en decisiones medicas y ayuda al paciente (esta ayuda, esta disponible en varios idiomas por medio de una biblioteca de información relacionada con la salud) El ahorro económico en la mayoría de los trabajos dentales es del 20 al 60%. Asimismo, el ahorro en los exámenes de visión, lentes, y lentes de contacto, es del 10 al 60%.

Costo Mensual 5

SELECTIVO

Empleado Empleado + Esposo(a) Empleado + Niños Empleado + Familia

$101.98 $173.37 $201.15 $263.37

AVISOS IMPORTANTES La siguiente es una hoja para destacar el programa y no pretende ser una descripción completa o legal de los beneficios. La información completa se proporcionara en el certificado de seguro o en el folleto de miembro para los distintos programas en los que decida participar. 1. El Plan Limitado contra Accidentes y Enfermedades, será asegurado/respaldado por Companion Life Insurance Company. 2. La Compañía Fairmont Specialty, una división de Crum & Forsert Insurance Company, es la aseguradora de estos beneficios. 3. Los planes de seguro para Seguro de Vida es evaluado por The Standard Life Insurance. 4. DataRx es el manejador de los beneficios farmacéuticos quien procesa las cuentas. 5. Personas elegibles son responsables por el 100% de la prima. El costo de la prima, para el Plan Limitado contra Accidentes y Enfermedades, puede cambiar con un aviso previo por escrito de 31 días y puede ser sujeto a un periodo de costo inicial garantizado elegido por el empleador al aplicar para el seguro.

Este programa no es un plan médico mayor. No pretende reemplazar, ni recomendamos que reemplace un plan médico en la cual participa actualmente o esté considerando participar. Terminación de la Póliza: Luego del primer aniversario de la Póliza, la Compañía puede cancelar alguno o todos los beneficios bajo esta póliza, dando un aviso previo al miembro, de 60 días antes de la fecha de cancelación o para la fecha que se deba la prima.

Elegibilidad: Estos beneficios son disponibles a todos los empleados dentro de una clase elegible designado por el empleador y que trabajan activamente. Empleados pueden inscribir a sus esposos/esposas e hijos (menos de 26 anos) que no reciben seguro bajo el plan que este está reemplazando.

La siguiente es una lista breve de las exclusiones y limitaciones para El Plan Limitado de Accidentes y Enfermedades. No es una lista completa. La lista completa esta a disposición del agente del grupo y será incluida en el certificado de seguro dado a cada empleado participante. -

Heridas causadas a propósito, suicidio o intento de suicidio

-

Cirugías cosmética, excepto como resultado de un accidente

-

Guerras, servicio militar, participación en un enfrentamiento violento.

-

Servicios experimentales, suministros o procedimientos

-

Aborto por elección personal

-

Reclamos hechos estando intoxicado, bajo la influencia de drogas, o con el propósito de cometer un delito

-

Tratamiento médico recibido fuera de los Estados Unidos, excepto en casos de emergencia

Esta información es una breve descripción de los factores más importantes del Plan Limitado contra Accidentes y Enfermedades de grupo y otros beneficios. Esto no es un contrato. Términos y condiciones serán presentadas en la póliza de grupo. Participación en un convenio es requerido en ciertos jurisdicciones. La póliza de grupo está sujeta a la jurisdicción del que la emitió. Ciertas provisiones, beneficios, exclusiones o limitaciones varían dependiendo del estado en el que se ha emitido.

NOTA IMPORTANTE: El Plan Limitado de Seguros contra Accidentes y Enfermedades (Limited Accident and Sickness Insurance Plan) no es un seguro  comprensible. Es un paquete de servicios y beneficios para los tratamientos médicos más comunes y esta diseñado para cuidar las necesidades  médicas más básicas de los empleados y sus familias. Este plan paga beneficios además de cualquier otro seguro que usted tenga en vigencia. Por  favor note además que este no es un plan Suplementario de Medicare