Plan limitado de beneficios médicos. Su compañía de trabajo está ofreciendo Planes Limitados de Beneficios Médicos con el fin de ayudarle a cubrir las necesidades de seguro de usted y su familia. Para su conveniencia, las primas serán deducidas de su salario. Este folleto tiene como fin mostrarle un resumen de los beneficios. Reclamos & Customer Service (877) 685-2432 Para leer informacion importante acerca de su plan de beneficios, por favor visite: www.centuryhealthcare.com/user/login
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remedial
DESCRIPCIÓN Visitas al Medico
SELECTO 1
Servicios de Laboratorio
1
Servicios de Rayos-X 1 Beneficios Por Cuarto De Emergencia 1 Cirugia Con Hospitalizacion / Sin Hospitalizacion y beneficios de Anestesia 1 (1 IP y 1 OP por año)
La Red nacional de PPO: Situar un hospital o médico: www.multiplan.com/chc llame al (888) 371-7427
Hospitalizaciones 1 Maternidad1 Confinamiento ICU
Beneficios Farmaceuticos: www.century.data-rx.com Farmacia Help Desk: (888) 714-4422
Incluido 1
Paga, en adicion de la hospitalización
Confinamiento de abuso de sustancia 1 Confinamiento de enfermedad mental trastorno 1
Dental/Visión/NurseLine: www.careington.com Dental/visión: (866) 222-2558 NurseLine: (866) 796-1857 (Pin: 526) *Beneficios por Accidente Médico & AD&D: Usted debe presentar una solicitud separada para recibir pagos. Para solicitar una forma de reclamo, por favor llamada (877) 685-2432
Confinamiento de facilidad enfermeria hábil 1 Accidente Medico 2 Deducible de $100.00 por caso
Beneficios pagados a asegurado salvo asignado a un proveedor
Muerte Accidental o Pérdida de Extremidades 2 Empleado Esposo/esposa Hijo/Hija Seguro de Vida 3 Empleado
Cobertura que es fácil de utilizar!
Beneficios Farmaceuticos 4
Garantizado sin tener que comprobar su historial medico
Todos los beneficios, excepto los Gastos Médicos por Accidente ,AD & D y el Seguro de Vida están sujetos a limites por Año de Beneficios como se indica en parrafos anteriores. Limite Anual se refiere a los 12 meses consecutivos a partir de la fecha original en que el plan del grupo entre en efecto. Favor de ver la pagina con Noticias Importantes.
LFIBP‐CHC5199‐05/2014
Paga $70 por dia (6 dias) Paga $65 por dia (3 dias) Paga $125 por dia (1 dia) Paga $250 por dia (1 sickness / 1 injury) Internación paga $1,500 Ambulatorio paga $600 Anesthesia - 25% del Beneficio de Cirugia Paga $300 por dia (Maximo 100 dias)
Paga $600 por dia (Maximo 30 dias) Paga $150 por dia (Maximo 30 dias) Paga $150 por dia (Maximo 30 dias) Paga $150 por dia (Maximo 60 dias) Hasta $5,000 por accidente $15,000 $7,500 $3,000 $10,000 Medicinas de Descuento
Medicinas de Descuento Los empleados y sus dependientes pagan la cantidad que sea menor entre el precio normal de la farmacia y el precio contratado. Los descuentos son válidos tanto en medicinas genéricas como de marca. Las medicinas anticonceptivas también estan incluídas. El ahorro varía del 15% al 80% dependiendo del tipo de medicinas (de marca o genéricas) y la farmacia participante que hace el reclamo. No es necesario llenar formas de reclamo. Las Recetas de medicinas con dosis o tratamiento para 30 dias pueden ser surtidas en más de 55,000 farmacias participantes nacionalmente, incluyendo todas las redes nacionales y más del 90% de las farmacias independientes. Para ahorros adicionales, también hay dos farmacias por correo en las que se pueden surtir recetas de dosis o tratamientos de más de 90 dias. Acceso a la red de Proveedores Preferenciales de PHCS Todos los planes estan diseñados para proporcionar a los miembros acceso a la Red de Proveedores Preferenciales, lo cual les permite aprovechar los descuentos negociados por la red, antes de que los beneficios anteriormente descritos sean utilizados. Linea telefónica de Enfermeras/ Dental/ Visión Todos los planes proporcionan a los participantes acceso telefónico las 24 horas , para hablar con enfermeras que les brinden asistencia en decisiones medicas y ayuda al paciente ( esta ayuda, esta disponible en varios idiomas por medio de una biblioteca de información relacionada con la salud )
AVISOS IMPORTANTES La siguiente es una hoja para destacar el programa y no pretende ser una descripción completa o legal de los beneficios. La información completa se proporcionara en el certificado de seguro o en el folleto de miembro para los distintos programas en los que decida participar. 1. El Plan Limitado contra Accidentes y Enfermedades, será asegurado/respaldado por Companion Life Insurance Company. 2. La Compañía Fairmont Specialty, una división de Crum & Forster Insurance Company, es la aseguradora de estos beneficios. 3. El plan de Seguro de Vida es eevaluado por The Standard Life Insurance. 4. DataRx es la compañía que maneja los beneficios farmacéuticos y quién procesa las cuentas. El costo de la prima, para el Plan Limitado contra Accidentes y Enfermedades, puede cambiar con un aviso previo por escrito de 31 días y puede ser sujeto a un periodo de costo inicial garantizado elegido por el empleador al aplicar para el seguro.
Este programa no es un plan médico mayor. No pretende reemplazar, ni recomendamos que reemplace un plan médico en la cual participa actualmente o esté considerando participar. Terminación de la Póliza: Luego del primer aniversario de la Póliza, la Compañía puede cancelar alguno o todos los beneficios bajo esta póliza, dando un aviso previo al miembro, de 60 días antes de la fecha de cancelación o para la fecha que se deba la prima.
Elegibilidad: Estos beneficios son disponibles a todos los empleados dentro de una clase elegible designado por el empleador y que trabajan activamente. Empleados pueden inscribir a sus esposos/esposas e hijos (menos de 26 anos) que no reciben seguro bajo el plan que este está reemplazando.
La siguiente es una lista breve de las exclusiones y limitaciones para El Plan Limitado de Accidentes y Enfermedades. No es una lista completa. La lista completa esta a disposición del agente del grupo y será incluida en el certificado de seguro dado a cada empleado participante. -
Heridas causadas a propósito, suicidio o intento de suicidio
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Cirugías cosmética, excepto como resultado de un accidente
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Guerras, servicio militar, participación en un enfrentamiento violento.
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Servicios experimentales, suministros o procedimientos
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Aborto por elección personal
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Reclamos hechos estando intoxicado, bajo la influencia de drogas, o con el propósito de cometer un delito
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Tratamiento médico recibido fuera de los Estados Unidos, excepto en casos de emergencia
Esta información es una breve descripción de los factores más importantes del Plan Limitado contra Accidentes y Enfermedades de grupo y otros beneficios. Esto no es un contrato. Términos y condiciones serán presentadas en la póliza de grupo. Participación en un convenio es requerido en ciertos jurisdicciones. La póliza de grupo está sujeta a la jurisdicción del que la emitió. Ciertas provisiones, beneficios, exclusiones o limitaciones varían dependiendo del estado en el que se ha emitido.
NOTA IMPORTANTE: El Plan Limitado de Seguros contra Accidentes y Enfermedades (Limited Accident and Sickness Insurance Plan) no es un seguro comprensible. Es un paquete de servicios y beneficios para los tratamientos médicos más comunes y esta diseñado para cuidar las necesidades médicas más básicas de los empleados y sus familias. Este plan paga beneficios además de cualquier otro seguro que usted tenga en vigencia. Por favor note además que este no es un plan Suplementario de Medicare
Plan de Cobertura Mínima Esencial Plus PREVENTIVE SERVICES BENEFICIO Beneficios de bienestar preventivos • Examen físico de rutina • Examen de bienestar de la mujer (Anual) • Mamografía • Papanicolaou y otro laboratorio • Termo grafía de los senos • Examen de densidad de los huesos • Examen anual PSA • Examen de bienestar para bebe y/o niño • Inmunizaciones de rutina •
Vacunas para el resfriado y la neumonía
PORCENTAJE CUBIERTO 100% •
Laboratorios de rutina, rayos X, exámenes diagnósticos y otras pruebas medicas incluyendo: Presión sanguínea Diabetes Exámenes de colesterol
LIMITES Y PROVISIONES Vea las provisiones abajo*
Varios exámenes para la detección del cáncer incluyendo: Cáncer cervical Cáncer de seno Cáncer colorectal
Contraceptivos ( Food and Drug Administration) Métodos contraceptivos aprobados Procedimientos de esterilización Educación y consejería para el paciente (no incluyendo fármacos abortivos) Consejería en temas como: Obesidad y alimentación sana Tratamiento de depresión Abuso de alcohol y drogas Cesar de fumar Violencia domestica e interpersonal Enfermedades de transmisión sexual
*Esto es solo una descripción breve de los beneficios preventivos disponibles y están sujetos a cambios dentro del Affordable Care Act. Para más información visite www.healthcare.gov
Algunos Detalles Importantes Esta provisión de servicios preventivos solamente es aplicable par a las personas subscritas en planes de salud con relación al trabajo o en pólizas de seguro medico individual creadas después de Marzo 23, 2010. Si usted está en uno de esos planes esta provisión lo afectara tan pronto como su plan comience su primer año de plan o año de póliza en o después de Septiembre 23, 2010. Las cosas más importantes que debe saber acerca de cuidados y servicios preventivos son:
Proveedores en la red: Si su plan médico utiliza una red de proveedores, sea avisado que los planes médicos están requeridos a proveer estos servicios preventivos solo por medio de proveedores participantes con la red.
Cargos de visita médica: Su doctor puede proveerle un servicio preventivo como un chequeo del colesterol como parte de su visita médica. Sea avisado que su plan puede requerirle que pague algunos de los costos relacionados con la visita médica si el servicio preventivo no es el propósito primario de la visita o si su doctor le manda la factura por los servicios preventivos aparte de la visita médica.
Preguntas: Si tiene preguntas en cuanto a si estas nuevas provisiones son aplicables en su plan, comuníquese con su asegurador o administrador del plan. Si todavía tiene preguntas comuníquese con el departamento de seguros de su estado.
Hable con su proveedor de cuidado de la salud: Para saber que servicios preventivos cubiertos son los apropiados para usted – basados en su edad, género y condición médica‐ llame a su proveedor de cuidado de la salud.
Para información acerca de prácticas preventivas visite www.healthcare.gov.
¿Cómo funciona el programa? ‐ ¡Es Simple! ¿Qué es un Plan de Cobertura Mínima Esencial (MEC) Plus? Un Plan de Cobertura Mínima Esencial Plus consiste de un Plan de indemnización fijo limitado completamente asegurado y un plan preventivo 100% autofinanciado. El Plan de Indemnización Fijo Limitado completamente asegurado está diseñado para ayudarlo a lidiar con los gastos médicos incluidos dentro de la cobertura como visitas al doctor de cabecera, viajes a la sala de emergencia, hospitalización, exámenes diagnósticos e incluso medicamentos de prescripción derivados de accidentes incluidos (o enfermedad) hasta unos niveles de beneficios limitados predeterminados. Este programa no es seguro medico básico ni seguro medico de cobertura completa o cobertura mayor. El Plan Preventivo 100% Autofinanciado está diseñado para estar en cumplimiento conforme al Affordable Care Act, satisfacer los requerimientos de la reforma de cuidado de la salud de Cobertura Mínima Esencial y cumplir con el mandato de requerimientos individuales que comienzan en el 2014. El programa de Century Health Care está en conjunto con acceso a seguro de indemnización limitado fijo de accidente y enfermedad, algunos beneficios no asegurados y ahorros PPO. Este programa no está diseñado para cubrir el nivel de gastos que conlleva el tratamiento o cuidado de enfermedades inusuales o enfermedades catastróficas.
¿Como utilizo este programa si necesito cuidado o tratamiento por una accidente o enfermedad? Encuentra un Proveedor: Para encontrar un proveedor participante con PHCS en su área, llame a PHC al (888) 371‐7427 e identifíquese como un participante en el plan médico acezando la red de PHCS o en línea al www.multiplan.com/chc. Haga una cita: Llame al proveedor seleccionado y haga una cita para ver a su médico. Nosotros recomendamos que confirme con el proveedor su participación continua en la red de PHCS cuando haga su cita. Monto por Beneficios: Century Healthcare ha proveído una lista abreviada de servicios preventivos cubiertos en la página siguiente debajo de Cobertura Mínima Esencial. El plan de indemnización limitado fijo paga en base a una lista fija de beneficios. Si el plan dice que le corresponden $75.00 por visita médica, el beneficio que le corresponde es de $75.00 aún si usted escoge un proveedor fuera de la red de doctores. Asignamiento de Beneficios: Century Healthcare permite asignamiento de beneficios. No hay deducibles o co‐seguro. Solo las prescripciones están sujetas a co‐pagos. Pago: El proveedor facturará a Century Health Care directamente. Si el proveedor desea que usted pague de contado refiéralos a que se comuniquen con el departamento de servicio al cliente de Century Health Care mientras se encuentra en la oficina. Si usted desea pagar de contado puede mandar la factura Century Health Care fácilmente. Si tiene preguntas acerca de sus beneficios o el estado del procesamiento de sus factures comuníquese al departamento de servicio al cliente de CHC al (877) 685 – 2432 de 7:00 a.m. a 7:00 p.m. CDT/CST. WebTPA paga las facturas para los dos planes debajo del MEC Plus Plan. Red: Si usted escoge un proveedor dentro de la red, usted tiene derecho a un descuento en sus servicios. Esto significa que usted puede ahorrar en gastos de su bolsillo. Century Health Care descuenta la factura y le envía al proveedor el pago por el beneficio junto con una explicación de beneficios.
