Nombre del Evento _________________________________ Formulario de Información del Participante Apellido Nombre (Apodo) ____________________________________
Grado____
Género ____________
Fecha de Nacimiento __________________________________________________________ Número Telefónico Principal ________________Número Telefónico alterno (si hay) _______________________ Dirección Postal ____________________ Ciudad ________Estado ________________ Código Postal __________ Correo Electrónico ______________________________Tamaño de Camisa ______________________________ Parroquia y Ciudad ________________________________ Información Médica Alergias (medicamentos/comidas/insectos,etc.) ________________________________________________ Medicamentos que está tomando presentemente ________________________________________________ Condiciones Médicas Presentes ________________________________________________ Necesidades Especiales Alimenticias ________________________________________________ Última Inmunización de tétano ____________________ Actividades restringidas __________________ Nombre del Médico del Participante ________________________________ Estado Actual de Salud ________________________________ Compañía de Seguros Médicos ________________________________ Número de Contacto para la Compañía de Seguros Médicos ____________________________ Nombre de Contacto para la Compañía de Seguros Médicos ____________________________ Póliza de
Seguros
Número
de
Identificación ________________________________
Información de Contacto de Emergencia Nombre de Contacto _______________________________________ Número Telefónico de Contacto ______________________________ Correo Electrónico de Contacto ________________________________
de radiografía de emergencia, anestesia, diagnosis medico, quirúrgico o dental o tratamiento o cuidado hospitalario. Que se le otorgue al menor bajo la ...
LATOUR, B. (1992) Ciencia en Acción. Editorial Labor. Barcelona, España. MALTRÁS, Bruno (1996) Los indicadores bibliométricos en el estudio de la ciencia:.
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