Nombre del Evento _________________________________ Formulario de Información del Participante Apellido Nombre (Apodo) ____________________________________

Grado____

Género ____________

Fecha de Nacimiento __________________________________________________________ Número Telefónico Principal ________________Número Telefónico alterno (si hay) _______________________ Dirección Postal ____________________ Ciudad ________Estado ________________ Código Postal __________ Correo Electrónico ______________________________Tamaño de Camisa ______________________________ Parroquia y Ciudad ________________________________ Información Médica Alergias (medicamentos/comidas/insectos,etc.) ________________________________________________ Medicamentos que está tomando presentemente ________________________________________________ Condiciones Médicas Presentes ________________________________________________ Necesidades Especiales Alimenticias ________________________________________________ Última Inmunización de tétano ____________________ Actividades restringidas __________________ Nombre del Médico del Participante ________________________________ Estado Actual de Salud ________________________________ Compañía de Seguros Médicos ________________________________ Número de Contacto para la Compañía de Seguros Médicos ____________________________ Nombre de Contacto para la Compañía de Seguros Médicos ____________________________ Póliza de Seguros Número de Identificación ________________________________ Información de Contacto de Emergencia Nombre de Contacto _______________________________________ Número Telefónico de Contacto ______________________________ Correo Electrónico de Contacto ________________________________

La Diócesis Episcopal de Carolina del Norte Formulario de Consentimiento y Eximición de Responsabilidad Nombre del Participante:

___________________________________________________________

Teléfono de casa:_______________________________________________________________ Dirección: _____________________________________________________________________________ Grado:___________ Edad:______________ Fecha de Nacimiento:__________

Genero:_______

Padre(s) o Guardián(es):________________________________________________________________ Teléfono(s) de Trabajo/Teléfono(s) Celular____________________/_________________________ A quien le pueda interesar: El(La)

Firmante aquí de su permiso para que

su hijo(a)(s)

____________________________________________________________("Participante"), asistir patrocinado por la Diócesis Episcopal de Carolina del Norte en 2012-2013.

y participar en

eventos del ministerio de jóvenes

Eximición de responsabilidad: En consideración de que la Diócesis Episcopal de Carolina del Norte le permitirá al participante participar en las actividades del ministerio de jóvenes, el firmante, aquí exime , para siempre y acuerda reconocer a la Diócesis como inocente, sus empleados, voluntaries y agentes ( colectivamente aquí designado como la "Diócesis") de cualquier y toda responsabilidad, reclamos o demandas por lastimadas personales accidentales, enfermedades o muertes, al igual que daños de propiedad y gastos, de cualquier índole que podrá ser incurrido por el firmante o el participante mientras este involucrado en las actividades de jóvenes. Nosotros los padres o guardians legales del participante otorgamos nuestro permiso para que el participante participle completamente en las actividades del ministerio de jóvenes. Además, nosotros y en nombre de nuestro participante asumimos todo riesgo por lastimada personal accidental, enfermedad, muerte, daños y gastos que resulten de su participación en actividades de recreo y trabajo tratadas aquí en este documento. Además, autorización y permiso aquí también se le otorga a la Diócesis para proveer cualquier transporte necesario (dentro de los limites Diocesanos de seguros y la ley), comida y alojamiento para este participante. El firmante, adicionalmente también acuerda reconocer a la Diócesis e indemnizar a la Diócesis por cualquier responsabilidad que se le impute como resultado de acciones negligente, intencionales y de fuerte voluntad de dicho participante, incluyendo gastos relacionados con las mismas. Permiso para tratamiento medico: Autorizamos a un adulto, bajo cuyo cargo el cuidado del menor a sido encomendado, dar su consentimiento para cualquier examen de radiografía de emergencia, anestesia, diagnosis medico, quirúrgico o dental o tratamiento o cuidado hospitalario. Que se le otorgue al menor bajo la supervisión general o especial y de acuerdo a los consejos de cualquier medico o dentist licenciado bajo las previsions de la ley de Practica Medica parte de un equipo de un hospital o lugar de cuidados de emergencia debidamente licenciado. El firmante sera responsible y acuerda pagar todos los costos y gastos incurridos en conexión a dichos servicio medicos y dentales otorgados a joven aquí mencionado de acuerdo a esta autorización. Además nosotros demos nuestra autorización para que un adulto supervisor le administer medicamentos de venta libre, de acuerdo a lo especificado en el formulario medico del participante que mi hijo requiera durante el evento. Política de retorno a casa prematuro: Si es necesario de que mi hijo sea retornado a su casa por razón medica, acción disciplinarian o otro caso, el firmante asume los gastos de transporte y la responsabilidad. Permiso de transporte: El firmante aquí también otorga su permiso para que mi joven pueda montar en cualquier vehículo conducido por un adulto aprobado como encargado mientras este asistiendo y participando en actividades patrocinadas por la Diócesis. Mi joven y nosotros entendemos que cinturones de seguridad se utilizaran en todo momento durante la transportación . Nosotros los firmantes también reconocemos que hemos repasados los detalles del evento en el cual nuestro hijo esta participando.

Firmas de Padres o Guardianes_____________________________ Fecha______________________