Medical mileage expense form Forma de gastos por distancia ...
pharmacy, parking, bridge tolls, public transportation and other travel-related costs are also included. Complete this form. Attach receipts. Send the original to the ...
Injured worker’s name / Nombre de la persona lesionada
Claim number / Numero de reclamo
Medical mileage expense form Forma de gastos por distancia recorrida por visitas medica
If you have to travel to get treatment for your work injury, you are entitled to re-payment of your travel costs. The current mileage rate (effective January 1, 2017) is 53.5 cents ($0.535) per mile. Mileage for reasonable travel to the pharmacy, parking, bridge tolls, public transportation and other travel-related costs are also included. Complete this form. Attach receipts. Send the original to the insurance company and keep a copy. Do not send the original or a copy to the local Workers’ Compensation Appeals Board (WCAB) or the information and assistance officer. If your travel costs are not paid within 45 days, contact the information and assistance officer. Si tiene que viajar para recibir tratamiento por una lesión en el trabajo, usted tiene derecho a recibir un reembolso de $0.535 por milla (efectivo el Primero de Enero, 2017). Millas por un viaje de distancia razonable a la farmacia, estacionamiento, pago de peaje, transporte público y otros viajes y costos relacionados estan tambien incluidos. Complete esta forma y adjunte los recibos. Envie la forma original a la compañia de seguros y guarde una copia. No envie el original o la copia a la oficina local de la Junta de Apelaciones de Compensación del Trabajador (WCAB). Si sus gastos de viajes no son pagados dentro de 45 dias, llame al oficial de información y asistencia. Date/ Fecha
Traveled from (include address) Viaje desde (incluya direccion)
Sample: 1/1/17
Sample: 1515 Maple, San Francisco
California law requires the following to appear on this form: Any person who knowingly presents a false or fraudulent claim for the payment of a loss is guilty of a crime and may be subject to fines and confinement in state prison.
Traveled to (include name and address of doctor, hospital, therapist, etc.) Viaje a (incluya nombre y direccion del medico, hospital, terapeuta, etc.) Sample: Dr. Sherman, 190 Oak, San Francisco
Total miles
Round trip mileage/ Millaje viaje redondo Sample: 14 mi
Parking/ Estacionamiento
Tolls/ Peaje
Sample: $7.14
Sample: $
x $0.535 / mile =
$
Total parking
$
Total tolls
Total reimbursement requested Las Leyes de California establecen que la siquiente declaraciónaparezca en este fomulario: Cualquier persona que a sabiendas presente reclamos falsos or fraudulentos para el pago de una pérdida, sera culpable de un delito y se le podría multar y encarcelar en la penitenciaría estatal.
to the local Workers' Compensation Appeals Board (WCAB) or the information and assistance officer. If your travel costs are not paid within 45 days, contact the ...
Medicamentos: todos los medicamentos deben tener una fórmula médica o una nota adjunta de los padres a este formulario. Mi hijo/a toma los siguientes ...
Central American. ❑ South American. ❑ Latin American. ❑ Other Hispanic / Latino. Question 2. What race do you consider your child? (Check all that apply).
If you desire a conference with the school nurse, please call for an appointment. ... Do we have your permission to call your child's doctor for more information ...
... la parte de atras). Fecha de la ultima vacuna del Tetano (TD, DTP, or Tetanus) ... (el excursionismo, el paseo en barco, la natación, subiendo etc.) Si No Si sí, ...
Un acabado para pisos que produce excelente formación de brillo y sobresaliente durabilidad para sus pisos, aun con el más intenso de los tráficos. Menos ciclos de aplicación de nuevas capas = Ahorro de mano de obra. • Los ciclos extendidos de aplica
Pula a velocidad ultraalta con una almohadilla de agresividad intermedia y un equipo de 2000 rpm o más. Aplicación de nuevas capas. • Aplique un trapeador ...
Medical Statement to Request Special Meals and/or Accommodations, Child Nutrition ... Heber Elementary School District ... California Department of Education.
Tiene alguna restricción en cualquiera de los programas físicos? (el excursionismo, el paseo en barco, la natación, escalando etc.) Si No Si sí, explique.
Índices de similitud cuantitativos. Distancia euclidiana .... Expresión geométrica del coeficiente de correlación. Especie. Coseno=correlación=distancia.
De acuerdo con la ley federal y la política del Departamento de Agricultura de EE.UU. (U.S. Department of .... If you have comments or questions regarding the ...
Distancia ecológica. • Distancia es una concepción geométrica de la distancia entre objetos en un espacio dimensional definido por las mediciones sobre los.
¡Gracias por su interés en pertenecer a PTA! Por favor llene esta forma y regrésela a la persona apropiada en su PTA local (presidente o encargado de ...
