If you desire a conference with the school nurse, please call for an appointment. ... Do we have your permission to call your child's doctor for more information ...
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MEDICAL CONDITION INFORMATION SHEET
Student’s Name:________________________________ School:__________________ Grade:______ Teacher:__________________ Parent/Guardian:____________________________ Telephone (home):_____________ (cell):_____________(work):_____________ The following information is helpful to the nurse and school staff in determining any special needs for your child. Please answer the questions to the best of your ability. If you desire a conference with the school nurse, please call for an appointment. Thank you for your assistance. 1.
How long has your child had ______________________ ? _________years ___________months (medical condition)
2.
How many days would you estimate he/she missed school last year due to __________________? _________ days (medical condition)
3.
How many times in the past year has your child been: a)
hospitalized overnight or longer for __________________? (check one) (medical condition) ____none ____one ____two-four ____more than four
b)
treated in an emergency room? (check one) ____none ____one ____two-four ____more than four
c)
treated in a Doctor’s office for non-routine problems? (check one) ____none ____one ____two-four ____more than four
4.
What triggers your child’s _____________________? (please list) _________________________ (medical condition) ____________________________________ __________________________________________
5.
Please list all special considerations related to your child’s ____________________ that he/she (medical condition) will need while at school ____________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________
6.
What are your child’s early warning signs of ______________________? (please list) (medical condition) _______________________ ________________________ ___________________ _______________________ ________________________ ___________________ Page 1 of 2
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7. List all medications your child takes for his/her medical problem. Please include routine and non-routine (as needed) medicines. (A signed Authorization for Medication to be Taken at School form for each medication must be provided if medications are required during school hours.)
Medication taken routinely
Amount
How taken
Time given
____________________________
_________
_________
_________
____________________________
_________
_________
_________
____________________________
_________
_________
_________
____________________________
_________
_________
_________
____________________________
_________
_________
_________
Medication taken as needed
8.
What, if any, side effects does your child have from his/her medication? _________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________
9.
Name of child’s doctor (for this medical condition): _________________________________________________ Address: ___________________________________________ Phone: ___________________
10.
Do we have your permission to call your child’s doctor for more information about your child’s medical condition in the case of an emergency if we cannot contact you? _______Yes _______No
11.
If your child has an emergency and emergency services (e.g. 911) are called, what is your choice of hospital for treatment? Note: Hospital choice may not be an option at time of emergency. ______________________________________________ Name of Hospital
***Please return this form to school as soon as possible***
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HOJA MÉDICA DE LA INFORMACIÓN DE LA CONDICIÓN Nombre del Estudiante:__________________________________________________________________ Escuela: ______________________________Grado: ___________________ Clase (salón #):__________ Padre o guardián: ____________________________ Teléfono (hogar): _____________ (trabajo):______________ La siguiente información es necesaria para la enfermera y al personal de la escuela en el caso de cualquier necesidad especial de su niño. Conteste por favor a las preguntas lo mejor que pueda según su capacidad. Si usted desea una conferencia con la enfermera de la escuela, llame por favor para una cita. Gracias por su ayuda. Firma De la Enfermera De la Escuela:_________________________________________________ Teléfono:_________________ 1.
¿Cuanto tiempo su niño ha tenido esta ____________________? (condición médica)
2.
¿Cuántos días usted estimaría que su niño faltó la escuela el año pasado debido a esta ____________________? (condición médica) Cuántas veces en el último año su niño a sido:
3.
_______ años _______meses
a)
¿hospitalizado durante la noche o por más largo tiempo por esta ____________________? (marque uno) (condición médica) ____ Ninguno ____ uno ____ dos a cuatro ____ más de cuatro
b)
¿Ha sido su niño tratado en un cuarto de la emergencia? (marque uno) ____ Ningunos ____ uno ____ dos a cuatro ____ más de cuatro
c)
¿Cuántas veces ha sido tratado en la oficina de un doctor por problemas que no son de rutina? (marque uno) ____ Ningunos ____ uno ____ dos a cuatro ____ más de cuatro
4.
¿Qué ocasiona esta ____________________? (por favor lista)____________________________________________ (condición médica) ________________________________________________________________________________________________
5.
Enumere por favor todas las consideraciones especiales relacionadas con esta condición médica que su niño necesitará mientras que en la escuela._______________________________________________________ _______ _________________________________________________________________________________________
6.
¿Cuáles son los síntomas tempranos que su niño muestras de esta ____________________? (por favor descríbalos) (condición médica) ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________
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7.
Enumere todas las medicinas que su niño tomas para esta condición médica. Incluya por favor las medicinas de rutina y las que no lo son. (Una forma firmada (autorización para que la medicina sea tomada en la escuela) para cada medicina debe ser proporcionada si los medicinas se requieren durante horas de la escuela.)
Medicina tomada en las horas programadas*
Cantidad
Cómo está tomando
Tiempo dado
______________________________________
_________
__________
___________
______________________________________
_________
__________
___________
______________________________________
_________
__________
___________
______________________________________
_________
__________
__________
______________________________________
_________
__________
__________
Como medicina necesaria *
8.
¿Cuáles son los efectos secundarios , si su niño toma esta medicina, si es que tiene?___________________________ _______________________________________________________________________________________________
9.
Nombre del doctor del niño para esta condición médica: _________________________________ Dirección: ___________________________________________ Teléfono:__________________
10.
¿Tenemos su permiso para llamar al doctor de su niño para más información sobre esta condición médica en el caso de una emergencia si no podemos ponernos en contacto con usted? __Sí __No
11.
¿Si su niño tiene una emergencia y los servicios de emergencia (911) son llamados, cuál es su opción del hospital para el tratamiento? Nota: La opción del hospital puede no ser una opción en la época de la emergencia. ______________________________________________ Nombre del hospital
Medicamentos: todos los medicamentos deben tener una fórmula médica o una nota adjunta de los padres a este formulario. Mi hijo/a toma los siguientes ...
... la parte de atras). Fecha de la ultima vacuna del Tetano (TD, DTP, or Tetanus) ... (el excursionismo, el paseo en barco, la natación, subiendo etc.) Si No Si sí, ...
Under the law, a “life-threatening condition” means a health condition that will put the child in danger of death during the school day if a medication or treatment ...
Tiene alguna restricción en cualquiera de los programas físicos? (el excursionismo, el paseo en barco, la natación, escalando etc.) Si No Si sí, explique.
Central American. ❑ South American. ❑ Latin American. ❑ Other Hispanic / Latino. Question 2. What race do you consider your child? (Check all that apply).
I acknowledge the receipt of this notice from the La Habra City School District. (LHCSD) ... your child's teacher at the beginning of the school year. Reconozco ...
7 sept. 2013 - SOLICITUD DE PASAGERO DE AUTOBUS. Para ser elegible, los estudiantes deben vivir fuera del radio establecido del centro de asistencia, ...
If you desire a conference with the school nurse, please call for an appointment. Thank you for your assistance. 1. How long has your child had asthma?
7 sept. 2013 - New riders starting after first day of school, notify parents ... Morning Bus: ____ Est. Time: ___:___ Afternoon Bus: ______ Transfer Bus: ______ ...
Para ser elegible, los estudiantes deben vivir fuera del radio establecido del centro de asistencia, que hayan sido transferidos a fuerza debido a problemas de inscripción, asisten a prescolar, o que requieran necesidades especiales. Requisitos de ra
Annual Student Medical Health Information. Dear Parent/Legal Guardian: In order to be able to assist in a MEDICAL EMERGENCY situation concerning your ...
... facilitate the education of the child named above. Thank you for your attention. □Diagnosis □Treatment/Medications □Recommendations □Limitations (PE) ...
In case of high fever or a medical emergency an attempt will first be made to contact the parent or guardian. In the event I cannot be reached, my child may be ...
Medical Statement to Request Special Meals and/or Accommodations, Child Nutrition ... Heber Elementary School District ... California Department of Education.
puede suceder si un niño mira hacia otro lado durante el proceso de evaluación de la vista. REFERIR: Nuestro equipo de detección ha detectado que su hijo ...
pharmacy, parking, bridge tolls, public transportation and other travel-related costs are also included. Complete this form. Attach receipts. Send the original to the ...
De acuerdo con la ley federal y la política del Departamento de Agricultura de EE.UU. (U.S. Department of .... If you have comments or questions regarding the ...
to the local Workers' Compensation Appeals Board (WCAB) or the information and assistance officer. If your travel costs are not paid within 45 days, contact the ...
