MAYNARD PUBLIC SCHOOLS HEALTH SERVICES DEPARTMENT (DEPARTAMENTO DE SERVICIOS DE SALUD) Leslie Adams Dowst, RN, MEd
Mary Ferranti, RN, BSN
Pat Trahman, RN, BSN, NCSN
Green Meadow School 5 Tiger Drive, Maynard MA 01754 Teléfono (978) 897-8246 Fax (978) 897-8298
Fowler School 3 Tiger Drive, Maynard MA 01754 (978) 897-9234 (978) 897-5737
Maynard High School 1 Tiger Drive, Maynard MA 01754 (978) 897-9374 (978) 897-5634
ORDEN DE MEDICAMENTO La debe llenar un prescriptor autorizado: médico, enfermera titulada u otras personas autorizadas por el Capítulo 94C.
Nombre del alumno: ____________________________ Fecha de nacimiento: ____________ Diagnóstico:_________________________________________________________________ Fecha de la orden: _______________________ Fecha de terminación: __________________ Medicamento:______________________ Dosis: __________________ Vía: ______________ Frecuencia: ____________________ Hora de administración en la escuela: ______________ TENGA EN CUENTA: se debe programar la administración del medicamento en horas distintas al horario escolar siempre que sea posible. Alergias conocidas: ___________________________________________________________ Cualquier otra condición médica: ________________________________________________ Instrucciones específicas o información de la administración: __________________________ INFORMACIÓN OPCIONAL 1. Efectos secundarios especiales, contraindicaciones o posibles reacciones adversas que deben vigilarse: _________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 2. Otros medicamentos que toma el alumno: ____________________________________ 3. Fecha de la próxima visita programada o cuándo se le aconseja que vuelva a consulta con el médico que prescribe el medicamento:_________________________________ 4. Autorización para que el alumno se administre el medicamento a sí mismo (siempre que la enfermera de la escuela determine que es seguro y apropiado)
SÍ NO Nombre del prescriptor autorizado: _______________________________________________ Teléfono de la oficina: __________________ Teléfono de emergencia: __________________ Firma del prescriptor autorizado: _________________________________________________ Fecha: ____________________
Leslie Adams Dowst, RN, MEd ... Maynard High School ... escolar, la Política de administración de medicamentos de Maynard Public Schools (las Escuelas ...
Debe ser llenado por el padre / madre ... Si la escuela no logra ponerse en contacto con los padres en una emergencia, se da permiso para contactar al ...
certifica que la información anterior es verdadera y esta información es para el único propósito de determ que la falsificación deliberada descalificarme de la c.
Sección V del Plan de Intimidación y Acoso de las Maynard Public Schools, ... Nombre del agresor(es) - (Persona(s) que participaron en el comportamiento):.
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Fax: 978-897-8298. Información de Contacto para Padres Que Viven Por Separado. Estamos comprometidos a mantener comunicación continua con todos los ...
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