MAYNARD PUBLIC SCHOOLS HEALTH SERVICES DEPARTMENT (DEPARTAMENTO DE SERVICIOS DE SALUD) Leslie Adams Dowst, RN, MEd

Mary Ferranti, RN, BSN

Pat Trahman, RN, BSN, NCSN

Green Meadow School 5 Tiger Drive, Maynard MA 01754 Teléfono (978) 897-8246 Fax (978) 897-8298

Fowler School 3 Tiger Drive, Maynard MA 01754 (978) 897-9234 (978) 897-5737

Maynard High School 1 Tiger Drive, Maynard MA 01754 (978) 897-9374 (978) 897-5634

Escuela: Docente: Grado:

___________________ __________________ ___________

AUTORIZACIÓN para la ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS DEL PADRE / TUTOR Nombre del alumno: ________________________ Fecha de nacimiento: ____________ Sexo: _____ Nombre del padre / tutor: _____________________________________________________________ Dirección: _________________________________________________________________________ Teléfono del hogar: ________________________ Teléfono del trabajo: ________________________ En caso de emergencia, si el padre / tutor no está disponible, comuníquese con: Nombre: _____________________________________ Teléfono: _____________________________ Mi hijo(a) está tomando actualmente los siguientes medicamentos: 1. __________________ 2. _________________ 3. ________________ 4. ________________ Se sabe que mi hijo(a) es alérgico(a) a: _________________________________________________

AUTORIZACIÓN 1. Doy permiso para que la enfermera de la escuela o el personal escolar designado por la enfermera de la escuela administren:

____________________, _________________, prescrito por __________________, (nombre del medicamento)

(dosis)

(médico que prescribe el medicamento)

a _______________________________a las ___________________________. (nombre del alumno)

(hora de la administración del medicamento)

2. Doy permiso para que mi hijo(a) se administre el medicamento si la enfermera de la escuela determina que es seguro y apropiado. SÍ______ NO ______

TENGA EN CUENTA: los medicamentos se pueden retirar de la escuela en cualquier momento. El medicamento se destruirá si no se recoge en un plazo de una (1) semana después de la finalización de la orden o una (1) semana después del cierre de la escuela. Firma del padre / tutor: ____________________________________________________________ Relación con el alumno: ______________________________ Fecha: ________________________