inscripcion practicantes actividades - Uceda

extiende a las decisiones medico-quirúrgicas que, en caso de extrema urgencia y en las que no quepa consul- ta previa, fuese necesario adoptar bajo la ...
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ACTIVIDADES AYUNTAMIENTO DE UCEDA Teléfonos: 949 85 98 61 - 691 691 698 E-mail: [email protected] WEB: www.uceda.es

DOCUMENTO DE INSCRIPCIÓN 2017-18 Datos Personales: Nombre: Fecha Nacimiento:

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ACTIVIDADES A LAS QUE SE INSCRIBE:

Conforme dispone el artículo de la Ley Orgánica 15/1999 del 13 de Diciembre de Protección de datos de Carácter personal respecto al derecho de información, que los datos personales que nos ha facilitado, serán tratados, exclusivamente con la finalidad de gestionar su participación en los distintos eventos organizados por el Ayuntamiento de Uceda, gestión administrativa, gestión de cobros y pagos, así como para el envío de comunicaciones incluso por medios eléctronicos de los distintos eventos organizados por el Ayuntamiento. El responsable del fichero es la Ayuntamiento de Uceda, con sede en la C/ Mayor, 1 (Uceda). El Ayuntamiento, garantiza el buen uso de la información, en especial los datos de carácter personal contenidos en sus ficheros, así como el pleno cumplimiento de las obligaciones en materia de protección de datos de carácter personal. Así mismo usted consiente expresamente la captación de imagen y/o voz del alumno, su reproducción y posterior publicación en los distintos medios de comunicación del Ayuntamiento de Uceda ( Web, revistas, Cartelería…etc). Autoriza la participación del alumno en las Actividades y declara que no padece enfermedad o discapacidad física o psíquica por las cuales no pueda partcipar normalmente en el desarrollo de las mismas, renunciando expresamente a exigir responsabilidad alguna por las eventuales lesiones que pudieran derivarse como consecuencia de la práctica ordinaria de las actividades propias del Ayuntamiento. La presente autorización se extiende a las decisiones medico-quirúrgicas que, en caso de extrema urgencia y en las que no quepa consulta previa, fuese necesario adoptar bajo la adecuada prescripción facultativa.

UCEDA A

de

de

Firma ENTREGAR ESTE DOCUMENTO ADJUNTANDO: 1 FOTOGRAFIA TAMAÑO CARNET Acepto las Normas y Obligaciones como usuario de las actividades del documento adjunto a esta ficha