HISTORIAL  DE  SALUD  DEL  ESTUDIANTE     (Debe  ser  completado  por  los  padres/Tutor)  

DISTRITO  ESCOLAR  USD  470  ARKANSAS  CITY,  KANSAS.     Nombre  del  estudiante:  ________________________________                          Fecha  de  Nacimiento____-­‐____-­‐_____                                                                                            (Apellido,  Nombre,  Inicial  del  Segundo  nombre)      Género:      Masculino____      Femenino  ____     Grado  _____     Historial  de  Nacimiento:  Peso_______                  Altura_______   Su  niño:  ____  Va  al  baño    ____  Esta  entrenando;            Usa:  ____  Pull  Ups          ____  Pañales       Sĺ   NO   Mi  niño  esta  saludable  y  no  tiene  necesidades  especiales.   Entiendo  que  si  el  estado  de    salud  de  mi  hijo  cambia  durante  el  año  escolar,  Proporcionare  la  nueva  información  a  la  oficina  de   salud.  

  I.  Estado  de  Salud:   Sĺ   NO   Le  ha  diagnosticado  el  médico  a  su  hijo/a    una  condición  médica  crónica?    

Por  favor  proporcione  la  documentación  del    diagnóstico  del  doctor  cuando  sea  posible.    

 

 

Indique  los  problema(s),    detalles,  fechas,  y  medicamentos  requeridos:           ¿Sufre  ataques?  Si  es  así,  por  favor  indique  el  tipo,  fecha  del  último,  y  los  medicamentos   requeridos:           Pérdida  del  oído:    (      )  Derecho    ___Leve;  ___  Moderada;  ___  Severa                                                                    (      )  Izquierdo        ___Leve;  ___  Moderada;    ___Severa              Pérdida  del  oído  debido  a:  ______________________________________            Tiene  Tubos  ___Aparato  del  oído  ___       Fecha  de  la  última    Visita:  _______________  Nombre  del  Doctor  _____________________   Problemas  de  la  Vista:  ______  Si    ______  No          Si,  es  así   Ha  visto  a  su  hijo  un  optometrista?   Fecha  de  la  última  visita:                                                                                          Nombre  del  Doctor     Dónde  recibe  su  niño  sus  vacunas?  ______________________________________________     II.  Necesidades  Especiales:     Sĺ   NO   Hay  algunos  otros  diagnósticos  médicos  o  condiciones  de  discapacidad  que  podrían  requerir   una  modificación  en  las  actividades  de  su  niño  en  la  escuela?         Si,  así  es  ,  por  favor  especifiqué:       III.  Alergias  graves  que  pudieran  poner  su  vida  en  peligro:  (marque  todas  las  que  apliquen)   Sĺ   NO     SI   NO      

 

Alergia  grave  a  las  nueces,  cacahuates    

 

 

 

 

 

 

   

   

Alergia  grave  a  otros  productos   alimenticios     Mi  hijo/a    usa  una    Epi-­‐Pen    

   

   

Alergia  grave  a  las  picadura  de  abeja,   otros  insectos     Otras  alergias  graves  que  afecten  al   estudiante     Mi  hijo/a  tiene  ASMA   Mi  hijo/a  usa  un  inhalador  

Si  se  diagnosticaron  alergias  de  comida  debemos  tener  un  formulario  de  modificación  de  la  comida  de   CACFP  firmado  por  su  médico.           Sĺ   NO      

 

Su  hijo  va  a  tomar  medicamentos  en  la  escuela?  Si,  sí    por  favor  indique  los  medicamentos   abajo:     Si  va  a  tomar  medicamentos  durante  las  horas  de  escuela  un  formulario  de  medicamentos  en  la  escuela  se   necesitará  completarse  por  los  padres  y  el  médico.       IV.  Historia  de  Salud  Dental:     Sĺ   NO     ¿A  tenido  su  hijo  un  accidente  que  involucra  la  boca?         Si,  si,  explique:  

   

   

Se  cepilla  su  hijo/a  sus  propios  dientes?     Se  queja  su  hijo  sobre  los  ___dientes  ___encías  ___boca         Si,  si  explique:   Tiene  agua  de  pozo  o  vive  en  el  distrito  de  agua  rural  #3?   Su  hijo  a  utilizado  un  suplemento  de  fluoruro?  

          V.  Historial  Familiar:     Si  hay  un  historial  familiar:  (Marque  todas  las  que  aplican  y  dar  relación  con  el  niño  con  la  enfermedad   correspondiente  en  el  espacio  abajo)         Problemas  de  Salud            Problemas  de  Aprendizaje     Mental  Illness               Family  History  Unknown     Explicación:  _______________________________________________________________________________   __________________________________________________________________________________________     __________________________________________________________________________________________     __________________________________________________________________________________________     __________________________________________________________________________________________     VI.  Nutrition     Sĺ   NO         Su  familia  tiene  actualmente  WIC?       Tiene  preocupación  acerca  de    los  hábitos  alimenticios  de  su  hijo?         Hay  algunas  comidas  que  su  hijo  no  deba  comer  por  razones  médicas  o  religiosas?         Esta  información  puede  ser  compartida  con  el  personal  de  la  escuela  según  sea  necesario.    Si  no  se  puede  localizar  a  un  padre  o   persona  autorizada,  autorizo  a  funcionarios  de  la  escuela    en  caso  de  que  mi  hijo/a  se  lastime  o  que  necesite  atención  medica,  para   tomar  medidas  de  emergencia  a  expensas  de  los  padres.  Doy  mi  consentimiento  para  que  la  información  contenida  en  el  certificado   de  vacunas  de  Kansas  (KCI)  sea  entregada  al  programa  de  vacunas  de  Kansas  con  fines  informativos  y  de  evaluaciones.      

  SFirma  del    Padre,  Madre  /Tutor  _____________________________    Fecha   ____________________________