ESCUELA DE SALUD

GUÍA .…EVALUACIÓN POSTURAL……

DIRIGIDO A: Alumnos de la carrera Técnico en Fisioterapia Deportiva

Autores: Klgo. Lic. Roberto Navarrete Aedo..................... DuocUC

INTRODUCCION Las malas condiciones ergonómicas de mobiliario, materiales y equipos, como también la mala postura al estar en posición sedente, bípeda, o cargando algún peso pueden generar molestos dolores o complicaciones óseas y musculares lo cual, en el caso de los estudiantes, pude acarrear una baja de la productividad en el desarrollo de sus tareas así como también, una baja asistencia escolar producto de malestares o enfermada -dolores de espalda, lumbagos, dolor en la cadera, en el cóccix, etc. Mantener una postura correcta en cualquier condición significa, conservar la salud y obtener mayores rendimientos en el trabajo. La buena postura permite a los órganos internos un funcionamiento eficiente, dado por el consumo mínimo de energía y el pleno desarrollo de sus capacidades funcionales, la niña o el niño que es portador de deformaciones posturales, escoliosis, pies planos puede manifestar limitaciones tanto en la capacidad física de trabajo como de la intelectual. Podríamos citar la definición de postura como "expresión somática de la actitud de la personalidad". Aquí tendremos en cuenta su sentido mecánico que la define como una expresión de potencias (músculos) que luchan contra resistencias (peso de los segmentos), accionando sobre palancas de distintos géneros (huesos) y producto de reflejos de "enderezamiento". La evaluación y diagnóstico de los desórdenes posturales se basa esencialmente en una anamnesis y en un detallado y atento examen objetivo que incluye una visión en los 3 planos tanto como por anterior, posterior y laterales. El paciente debe estar en ropa interior y en posición bípeda con las manos hacia adentro. Se debe registrar los niveles de riesgo postural individual en bipedestación, cuantificar déficit de apoyo plantar, determinar que cadenas cinemáticas musculares son las más afectadas y cuantificar los niveles de flexibilidad de columna vertebral.

OBJETIVOS o COMPETENCIAS Al finalizar el taller el alumno será capaz de:         

Identificar los conceptos básicos de evaluación postural. Comprender la importancia de controlar cada uno de ellos. Plantearse objetivos de evaluación. Diferenciar cada una de las partes del examen postural. Identificar zonas del cuerpo que son puntos de referencia anatómica. Aplicar y vivenciar los protocolos de evaluación postural. Conocer los diferentes protocolos. Comprender las principales utilidades de la evaluación postural. Asociar los resultados a cuadros clínicos más comunes.

REALIZADO POR: Kinesiólogo Autores: Klgo. Lic. Roberto Navarrete Aedo..................... DuocUC

Fisioterapeuta con especialidad en técnicas de evaluación.

DURACION: 90 minutos

NUMERO DE ALUMNOS POR DOCENTE 25 alumnos

MARCO TEORICO Postura La postura se define como las posiciones del cuerpo en relación espacial entre las diferentes partes o segmentos que lo conforman. La postura no es solo una estructura estática y rígida; sino que, también puede ser un “balance” en el sentido de optimizar la relación entre el individuo y su entorno. Se entiende como “postura eficiente” a aquella que requiere el mínimo de gasto energético, sus articulaciones obtienen un mínimo de carga y tienen una correcta alineación de cada una de las cadenas cinemáticas musculares. Estas últimas, organizadas para actuar en forma motriz y coordinada, controlan y regulan los movimientos y la postura, siendo un grupo de músculos que conjuntamente funcionan como uno. Para obtener estos resultados, es necesaria tener la información del la posición del espacio, que esta dada particularmente por la musculatura esquelética. Cuando ésta está poco entrenada, la información conseguida es defectuosa, provocando la adopción a posturas erróneas, sin tener conciencia de esto. Todas las cadenas musculares de nuestro cuerpo se originan en el pie (que nos entrega información propioceptiva y exteroceptiva, estableciendo la alineación de la columna vertebral) y sus articulaciones. Por la función que cumplen estas cadenas, se pueden clasificar en dos, que son: Las cadenas estáticas: desarrollan las fuerzas anti-gravitacionales, las cuales nos permiten mantener un balance en nuestra postura estática. Las cadenas dinámicas: hacen posible nuestro movimiento. Cualquier acción en algún lugar de la cadena, tiene una repercusión a distancia sobre otros elementos de la misma cadena.

Existen dos tipos de cadenas musculares principales según la conformación muscular. Estas son: Cadena Anterior: Incluye los músculos escálenos, costales, psoas, aductores y anteriores de la pierna. Influye en la respiración, y junto a la cadena posterior determina la postura estática. La contractura en esta Autores: Klgo. Lic. Roberto Navarrete Aedo..................... DuocUC

cadena, tiende a los pies planos y a la pronación. Las rodillas se desvían hacia valgo, provocando que el peso del cuerpo se desplace hacia el interior aumentando las fuerzas sobre la bóveda plantar y provocando el hundimiento de la misma. Cadena Posterior: Comienza en la base del cráneo y acaba en el talón. Incluye los músculos espinales, los glúteos, los isquiotibiales y los gastrocnemios. La contractura en esta cadena, da lugar a un pie cavo y un apoyo supinador. Las rodillas tienden hacia varo, provocando que el peso del cuerpo recaiga en el borde externo del pie. Otros tipos de cadenas son las biocinemáticas que se clasifican en dos: Cadenas Abiertas: Son aquellas en donde el último elemento de la cadena es libre, como la mano y el pie. Cadenas Cerradas: Son aquellas en donde el último elemento es fijo o tiene que vencer una resistencia.

Modelo estándar de alineamiento postural

La columna presenta una serie de curvas normales y los huesos de las extremidades se encuentran alineados, de forma que el peso se reparta adecuadamente. La posición neutral de la pelvis provoca un alineamiento correcto del abdomen y del tronco. La cabeza se encuentra erguida en una posición de equilibrio que minimiza la tensión de la musculatura cervical.

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En una visión lateral del cuerpo, el punto de referencia fijo se localiza ligeramente por delante del maléolo externo y representa el punto base del plano medio coronal del cuerpo en un alineamiento ideal. Los puntos que coinciden con la línea de referencia en el alineamiento ideal, en una vista lateral son: Por delante del maléolo externo Por delante del eje de la articulación de la rodilla Por detrás del eje de la articulación de la cadera Por los cuerpos de las vértebras lumbares Por la articulación del hombro Por el cuerpo de la mayoría de las vértebras cervicales Por el meato auditivo externo Por detrás del vértice de la sutura coronal

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En una visión posterior del cuerpo la línea de referencia pasa por todo el centro del cuerpo. Ambas partes deben ser simétricas, por lo que deberían soportar la misma cantidad de peso. Las escápulas deben estar horizontales Si presionamos con un dedo o marcamos con lápiz demográfico la parte que se toca de las vértebras, la línea que las une debe ser vertical Los glúteos deben ser horizontales y estar a la misma altura Los tobillos deben estar juntos

En una vista anterior del cuerpo la línea pasa por el centro del cuerpo dividiéndolo en dos hemi-cuerpo. Ambas clavículas deben estar en forma horizontal Las manos deben estar paralelas Ambos triángulos de la talla deben ser iguales Las crestas iliacas deben estar a la misma altura La parte superior del fémur debe ser horizontal Ambas rótulas deben estar a la misma altura Los maléolos internos deben estar juntos

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Evaluación Postural La evaluación de la postura en posición erecta no debe basarse tan solo en la observación del desequilibrio de la alineación, es necesario realizar pruebas musculares específicas, medir distancias, perímetros, analizar si hay retracciones, palpar el tono muscular, comparar, etc. Siempre tener presente que en la postura intervienen factores psíquicos y metabólicos, por consiguiente hay que realizar una evaluación integral. La evaluación de postura integral realizada con todos los pasos secuenciales constituye un diagnóstico postural.

Pasos de la evaluación postural Motivo de consulta Anamnesis o interrogatorio Observación o inspección Palpación Medición Reequilibración Registro Anamnesis o interrogatorio: Nos permite detectar los antecedentes que no hayan sido investigados en la consulta, se dirige a identificar los problemas anteriores al examen, sean estos de tipo traumatológico como luxaciones, fracturas, etc., antecedentes quirúrgicos, práctica de ejercicio físico y su frecuencia, práctica deportiva, actividades de la vida diaria, sueño, su ritmo, frecuencia, el desempeño laboral y sus tareas, hábitos y tiempo de conducción, etc. Esta investigación nos dará un indicador sobre el uso que tiene el sujeto de ciertos segmentos corporales, si adopta adecuados hábitos de postura, su práctica de la mecánica corporal, si tiene sobreuso de ciertos segmentos corporales en la actividad diaria o laboral. Observación o inspección: Tiene que realizarse en bipedestación en los tres planos: anterior, posterior, lateral izquierdo y lateral derecho. Se realiza un examen morfológico y estudio de la línea de Barré. La observación nos permite detectar de manera inicial las asimetrías, las posibles desviaciones siempre comparando el hemi-cuerpo de un lado con el lado contrario, tomando como referencia puntos anatómicos como la articulación acromio- clavicular, las espinas ilíacas antero y póstero superiores, las rótulas, los maléolos, etc. Palpación: Puede realizarse en bipedestación o en decúbitos. Nos permite detectar si existen alteraciones del tono, espasmos musculares, comprobar la presencia de dolor, establecer los deformaciones comprobables, al igual que el comportamiento relación al total normal que establece la artrocinemática.

o retracciones límites de las segmental en Se efectuará

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presionando e individualizando todas las apófisis espinosas accesibles al tacto. Este examen se hará desde la región cervical hasta el sacro. Al localizar una zona dolorosa se debe precisar su ubicación y comprobar si existe o no propagación del dolor. Medición: Las mediciones se realizan desde puntos anatómicos definidos y estandarizados como el acromion, el ángulo infero-interno de la escápula, la espina ilíaca ántero superior, el borde inferior del maléolo interno, las apófisis estiloides y otros. Para obtener una mayor precisión es recomendable marcar el sitio. Reequilibración: Maniobras consistentes en corregir los desarreglos o desequilibrios de la postura para poder observar que efectos produce en otros segmentos corporales y que ponen de manifiesto la relación que existe entre el problema que evaluamos con el resto de la estructura. TECNICA PARA LA REALIZACION DE LA EVALUACION POSTURAL Se realiza un examen objetivo de las condiciones morfológicas y la línea de Barré en la posición ortostática ideal, con particular detalle en los tres planos: Anterior Posterior Lateral izquierdo Lateral derecho Se toma como referencia las líneas de gravedad, las mismas que deben coincidir con los diferentes puntos anatómicos. Modalidades y condiciones para explorar al paciente: Paciente en ropa interior. Posición natural ortostática (pies ligeramente separados, los brazos deben estar relajados, colgando con las palmas de las manos hacia adentro). El examinador debe colocarse a una distancia de 1.50 a 2.00 m del paciente para obtener una visualización del conjunto corporal. Es aconsejable e importante analizar la postura del sujeto cuando no lo están mirando.

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Patologías Columna Cervical La columna cervical, es una parte de la columna que pasa a través del área del cuello y que consiste en 7 vértebras y 8 pares de nervios raquídeos. Se pueden apreciar varios niveles. Un nivel o segmento superior cervicocefalico, lugar de sostén y de movimientos de la cabeza, el cual esta compuesto por el atlas y axis, que actuan como pivote cefálico; un segmento medio formado por las vértebras de C3 a C5 y un segmento inferior cervicodorsal constituido por las dos ultimas cervicales C6 y C7. La columna cervical presenta movimientos de: Flexión (45º-50º), Extensión (45º-60º), Lateralidad (45º) y rotación (80º). Estos movimientos son llevados a cabo gracias a varios músculos del cuello. Problemas y efectos: 1 2 3 4 5

Pellizcamientos arteriales. Comprensión de los discos intervertebrales cervicales. Artritis en el área cervical. Pinzamiento de vértebras. Desgarros en los cartílagos articulares

Caso clínico: Se presenta el caso de un turista estadounidense, de 39 años, con antecedente de discartrosis C5-C6 con contractura muscular paravertebral dolorosa y rectificación de su lordosis cervical, privado de libertad a su ingreso a Costa Rica, por el supuesto delito de tráfico internacional de drogas y quien refiere que su médico tratante le prescribe marihuana como tratamiento sintomático de su patología. Se analiza el potencial uso terapéutico de los cannabinoides en el alivio del dolor, el estímulo del apetito y el control de la náusea y el vómito, siendo muy posible que en pocos años se cuente con nuevos medicamentos relacionados con los endocannabinoides para diversas patologías de difícil tratamiento. Se concluye que para el caso en particular, dada la procedencia del paciente, la demostración de su patología cervical y los signos clínicos que presenta compatibles con el consumo crónico de marihuana, es factible que en efecto esta droga forme parte del tratamiento prescrito por el médico tratante en su país de origen. Rectificación de la lordosis lumbar Es la perdida de la curvatura que se observa en un plano sagital, donde se ven las vértebras en forma rectificada por una ante pulsión de cabeza, perdiendo la lordosis o curva cervical normal. Las vértebras cervicales aguantan la carga del cráneo, mantener su centro de gravedad en equilibrio sobre los hombros, ayudando a amortiguar esa carga. Autores: Klgo. Lic. Roberto Navarrete Aedo..................... DuocUC

De manera que si se rectifica esa curva, el centro de gravedad de la cabeza se desplace hacia anterior, con lo que la carga “efectiva” que tiene que soportar la musculatura y demás estructuras cervicales aumentará un 100% por cada 2.5 cm. de desplazamiento anterior.

Aumento de la carga sobre las cervicales por desplazamiento anterior de la cabeza.

Esto produce una sobrecarga muscular y articular que contribuye a la causa de problemas mecánicos cervicales (e incluso dorsales), como los dolores de cabeza. También se desgasta prematuramente las articulaciones cervicales por el efecto de microtraumatismos a lo largo del tiempo, por el alterado reparto de pesos y la pérdida de eficacia en la capacidad de las cervicales para amortiguar esa carga. Esto facilita encontrar artrosis prematura especialmente en los discos cervicales inferiores en los individuos con rectificación de su lordosis cervical. (A) Lordosis cervical normal, (B) rectificación de la lordosis cervical. La causa de la rectificación suelen ser con mayor frecuencia los esguinces cervicales y malos hábitos posturales. Aunque también puede ser causada por enfermedades reumáticas, escoliosis, malformaciones congénitas como fusión de vértebras congénitas, cirugía cervical. Evaluación postural Cuando se evalúa la zona cervical se observa al paciente de pie, en una vista anterior lateral y posterior. La cervical está íntimamente relacionada con el funcionamiento mandibular, por lo que se debe incluir en la evaluación la oclusión dentaria, el ciclo masticatorio y el funcionamiento de las ATM. En vista anterior se presta atención a la presencia de desviaciones del mentón sin confundirlo con una asimetría o desviación de la mandíbula, se toma como referencia las apófisis mastoides; colocando los dedos índices sobre ambas Autores: Klgo. Lic. Roberto Navarrete Aedo..................... DuocUC

mastoides evaluando cual esta más descendido, más adelantada etc. También se observa el plano interpupilar que debe ser paralelo al piso y la presencia de algún tipo de estrabismo. De perfil, se observa la relación cráneo-cérvico-torácica, que permite detectar la perdida de alineación cefálica y la relación de la cabeza con la horizontal, completando la observación con el plano de la mordida y el de la mirada, que normalmente deben ser paralelos entre sí. Como ejemplo, una antepulsión cefálica con plano de mordida normal, indica una compensación suboccipital en post-flexión. En vista posterior se observa la presencia de una "nuca corta", que acompaña a la antepulsión cefálica y una disminución posterior del espacio entre los segmentos funcionales C0-C1, C1-C2; se busca la presencia de una escoliosis cervical o desviaciones laterales del raquis cervical inferior. Los puntos de referencia para seguir evaluando son: para el nivel C0-C1, las transversas del atlas en relación a las apófisis mastoides y para C0-C2 la espinosa de C2 en relación al occipital. La palpación debe ser estática y durante pequeños movimientos pasivos de la cabeza en flexión anterior y posterior, rotación e inclinación..

Columna Dorsal o Torácica Las 12 vértebras del tórax son las vértebras torácicas y forman la columna Dorsal. La vértebra D1 (primera dorsal) se articula con C7. Las diez primeras vértebras dorsales se articulan con sus respectivas costillas y con el esternón y conforman la caja torácica. Las vértebras D11 y D12, onceava y doceava vértebras dorsales, se articulan igualmente con las costillas, denominadas costillas falsas, porque no se articulan con el esternón. La columna dorsal o torácica permite movimientos de flexión, extensión, rotación y flexión lateral. Aloja a la médula espinal dorsal a lo largo del conducto raquídeo y a través de orificios laterales de cada vértebra salen las 12 raíces dorsales o nervios intercostales hacia los huesos, músculos, ligamentos y la piel en la región torácica. Caso clínico 1: Se trataba de un varón de 16 años, 42 kg de peso y 154 cm de talla, con antecedentes personales de hernia diafragmática congénita intervenida en el momento del nacimiento, con retraso del estado ponderal y psíquico e hidrocefalia, pero sin otras alteraciones. En el preoperatorio destacaba la disnea a medianos esfuerzos, cuadros de suboclusión intestinal resueltos con tratamiento médico y una exploración neuromuscular normal. Las pruebas funcionales respiratorias eran poco valorables por falta de colaboración y los datos de la gasometría eran PO2 de 60,8 mmHg, PCO2 40 mmHg y pH 7,44. La radiología de columna revelaba escoliosis dorsal D1-D11 derecha de Autores: Klgo. Lic. Roberto Navarrete Aedo..................... DuocUC

69°/26°, giba dorsal derecha y escoliosis lumbar izquierda D12-L5. La resonancia magnética puso de manifiesto “canal medular con diámetro normal y adaptación de la médula a morfología de la columna; se observaban varias hernias de Schmorl en diversos cuerpos vertebrales”. Fue propuesto para la corrección de la escoliosis, cirugía bilateral bajo anestesia general.

Escoliosis La escoliosis propiamente tal es la desviación lateral de la columna vertebral, asociada a rotación de los cuerpos vertebrales y alteración estructural de ellos, esta desviación debe superar los 10º. Se clasifica en: De una curva, en C o descompensada. De dos curvas, en S o compensada. Generalmente las escoliosis comienzan siendo una curva, para luego compensarse para mantener la horizontalidad de la visión, por lo que una escoliosis de una curva tiene un origen más reciente que una escoliosis compensada. Escoliosis adolescente – 11-17 años de edad Escoliosis juvenil – 3-10 años de edad Escoliosis infantil – menor de 3 años de edad. Esta última, puede ser debida por consecuencia de defectos de nacimiento, enfermedades como distrofia muscular o parálisis cerebral, lesiones, infecciones y tumores.

Evaluación postural Este se hace con el paciente en ropa interior, con el objeto que la observación sea completa.

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El examinador vera lo siguiente para constatar la presencia de curvas o asimetrías: Espalda Hombros Pecho Pelvis Piernas Pies Piel

El examen se hace con el paciente de pie, sentado y acostado.

Posición de pie: Se observa la horizontalidad de los ojos y pabellón de las orejas. Altura de los hombros: en la escoliosis, habitualmente se observa un hombro más bajo, pero en forma aislada este signo no es sinónimo de escoliosis. Escápulas colocadas a diferente altura, con especial énfasis en espinas y ángulo inferior de ellas. Triángulo de la talla: está formado por el perfil del tronco, el perfil de la región glútea y la extremidad superior. Cuando hay escoliosis éste es asimétrico y traduce el desplazamiento lateral del tronco a nivel lumbar. Altura de las crestas ilíacas: se examina poniendo ambas manos sobre ellas, la diferencia de altura traduce disimetría en las extremidades inferiores real o aparente. Examen de la columna misma: se hace con el paciente de pie, inclinado hacia adelante, con lo que la prominencia de las apófisis espinosas se hacen más evidentes y se puede observar con más seguridad si la columna está recta o curvada (Test de Adams). Si se encuentra la columna curvada, se sienta al paciente al borde de la camilla y se examina nuevamente la columna para eliminar el factor longitud de las extremidades en la producción de desviación de columna. Con el tronco inclinado hacia adelante, se puede observar también mucho mejor la asimetría del tronco, que se traduce en giba costal, la que se mide en centímetros. En la escoliosis idiopática lo usual es la giba costal derecha. Descompensación del tronco: es la desviación lateral del tronco, quedando éste fuera de la línea media y por lo tanto fuera de la línea inter-glútea. Esto se comprueba tirando una línea a plomo desde C7. Se observa que la cuerda pasa lateral a la línea inter-glútea.

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Signos clínicos: Visión anterior del cuerpo: Horizontalidad de ojos y pabellones auriculares alterados. Asimetría del cuello. Altura de los hombros, uno más alto que otro. Asimetría del tronco. Altura crestas ilíacas asimétricas. Visión posterior del cuerpo: Presencia de giba costal. Asimetría del tronco. Altura escápulas asimétrica. Triángulo de la talla asimétrico. Descompensación del tronco. Altura crestas ilíacas asimétrica. Línea de apófisis espinosas que forman curvas laterales. Signos radiológicos: El examen radiológico es fundamental. Basándose en él, se puede confirmar el diagnóstico clínico y averiguar qué tipo de escoliosis es, desde el punto de vista etiológico, la gravedad y tipo de curvas, la ubicación anatómica y la flexibilidad de la curva, entre otros.

Caso clínico 2: Anamnesis: Paciente mujer de 48 años de edad, sin otros antecedentes medicoquirúrgicos de interés. Quince años antes de acudir a la consulta sufrió una paraplejia traumática a consecuencia de una fractura estallido de T6, presentando un síndrome medular transverso por debajo de T3, siendo portadora de un sistema de control vesical. Seis años después del accidente se le practicó una rizotomía y la implantación de un SARS (Sacral Anterior Root Stimulation), tras realizar laminectomías a distintos niveles: T12 y L1/ L1-2/ L5 y S1. Acude por presentar un empeoramiento progresivo, aumentando su perímetro abdominal, y comenzando a tener molestias por compresión visceral así como problemas en el retorno venoso. Exploración física: A la exploración se aprecia una hipercifosis secundaria a la fractura de T6, así como una hiperlordosis paralítica, llegando a reposar zona torácica sobre pelvis. Pruebas complementarias: Radiográficamente (fig. 1) se confirma tanto la hipercifosis torácica como la hiperlordosis en el área lumbar, apreciándose además una espondilolistesis de la charnela lumbosacra (L5-S1), así como los Autores: Klgo. Lic. Roberto Navarrete Aedo..................... DuocUC

componentes del implante SARS y las laminectomías realizadas en los niveles mencionados: T12 y L1/ L1-2/ L5 y S1. La cifosis en el área torácica se reduce de 80º a 40º. La lordosis lumbar en sedestación normal es de 137º (con una horizontalización del ángulo lumbopélvico, llegando a 98º), pero en decúbito supino con flexo de caderas se reduce a 75º; al no estar este flexo estructurado, tratándose de una contractura espástica, forzando la flexión de caderas a 90º se logra reducir la lordosis a 68º. Diagnóstico: Hipercifosis postraumática paralítica, con hiperlordosis paralítica secundaria, y espondilolistesis L5-S1.

Hipercifosis Corresponde al aumento de la curvatura de la región dorsal, o sea, el aumento de la convexidad posterior en el plano sagital, pudiendo ser flexible o estructural. El aumento de la curvatura cifósica, produce alteraciones anatómicas con dorso curvo, gibosidad posterior, acortamiento vertebral y puede ocurrir déficit respiratorio, por haberse reducido la capacidad de sustentación de la columna vertebral y también la reducción de la expansibilidad toráxica.

Causas: Por posturas no correctas de forma continuada en el tiempo; por ejemplo, en aquellas personas que se han dedicado toda su vida a coser y manteniendo mucho tiempo la cabeza agachada. En sí misma no es causante de dolor, salvo que las contracturas que se originan por la adopción anormal de la postura hipercifótica se acentúen. En este caso, con contracturas importantes en la musculatura paravertebral dorsal, se manifiestan dolores de cabeza frecuentes e imposibilidad de un movimiento normal de los brazos -pues se implica también la cintura escapular - con pérdida de agilidad en los brazos, y teniendo la sensación de pesadez en los mismos.

Examen físico Este se hace con el paciente en ropa interior, con el objeto que la observación Autores: Klgo. Lic. Roberto Navarrete Aedo..................... DuocUC

sea completa. Habitualmente, la hipercifosis puede observarse directamente. Una radiografía permite confirmarla y determinar sus causas. A veces, con este último objetivo es necesario hacer una gammagrafia ósea. Se observa al paciente en posición erguida en el plano anterior, lateral y posterior. En el plano anterior, se observa la posición de la cabeza, la simetría de los hombros, el tórax, la simetría de las caderas, las rodillas (genu valgo-varo) y los pies. En el plano lateral se observan la posición de la cabeza, los hombros, el tronco (hipercifosis-hiperlordosis), el abdomen (abdomen prominente), las rodillas (genu recurvatum) y los pies (pie plano-pie cavo). Y en el plano posterior se observan la posición de la cabeza, la simetría de las escápulas, la columna vertebral (escoliosis), la altura de las crestas iliacas, las rodillas (valgo-varo) y los pies. Esta es la imagen ideal de la clásica valoración postural mediante plomada enseñada en todas las escuelas de medicina, quiropráctica, osteopatía y fisioterapia. A: posición vertical de la postura AP normal. B y D: posición ideal lateral. C: media de postura lateral ideal. La detección temprana de la hipercifosis es fundamental para un tratamiento exitoso. El tratamiento específico de la hipercifosis está indicado por la edad, el estado general de salud y la historia médica. Así como por lo avanzado que esté la hipercifosis, la tolerancia a los medicamentos, los procedimientos y las terapias. Con base en lo anterior el tratamiento puede incluir: • Observación y exámenes repetidos: La observación y los exámenes repetidos de las curvas que miden menos de 60 grados en una placa de rayos X. La progresión de la curva depende del crecimiento esquelético, o madurez alcanzada por el esqueleto del niño. La progresión de la curva se demora o se detiene después de que el niño llega a la pubertad. • Aparatos ortopédicos: Los aparatos ortopédicos se usan cuando la curva mide entre 60 y 80 grados en la placa de rayos X y el crecimiento esquelético continúa. El médico decide el tipo de aparato ortopédico y el tiempo que se debe utilizar. • Cirugía: Quizás se deba recurrir a la cirugía cuando la curva mide 80 grados o más en la placa de rayos X y el aparato ortopédico no logra retrasar la progresión de la curva.

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Columna Lumbar Zona muy móvil, que es sometida a cargas constantes y que además permite proyectar el tronco en 3 planos. El ángulo normal de la lordosis lumbar, varia entre los 35º a 45º dependiendo del autor y de que sector de la vértebra lo está midiendo. Una vez que el niño comienza a gatear, aparece esta curva como consecuencia del mantenimiento del equilibrio pélvico, dando lugar, en ocasiones, a actitudes hiperlordóticas, sobre todo en niñas, pero estas toleran de mejor forma debido a su gran flexibilidad ligamentosa. Esta curva es de las denominadas, curvas secundarias junto a la lordosis cervical. La mayor o menor curvatura del raquis lumbar depende de los músculos abdominales, raquídeos y ciertos músculos de los miembros inferiores como los isquio-peroneo-tibiales, ya que están unidos a la cintura pélvica. Caso clínico: Paciente mujer de 69 años, consulta por dolor en cadera derecha y en raquis lumbosacro. La enferma utiliza muy poco para la marcha el miembro inferior izquierdo que está con una flexión fija de unos 35º-40ª, un acortamiento de 10cm y una limitación de flexo-extensión de rodilla de 165º-95º, todo ello con una actitud de hiperlordosis que dificulta aún más la posibilidad de una deambulación libre de dolor. Hiperlordosis lumbar La hiperlordosis lumbar consiste en el aumento de la concavidad posterior de la columna vertebral a nivel lumbar con un ángulo lumbosacro de 30º aproximadamente. Esta articulación lumbosacra, es la que soporta mayor peso y mayor fuerza cizallante (por la flexión y extensión), lo que promueve a que la mayor cantidad de patologías lumbares se generen a nivel de L5-S1 y L4-L5. La hiperlordosis puede aumentar la carga que soportan las articulaciones facetarias, así como cargas asimétricas y excesivas sobre los discos intervertebrales, predisponiendo a estas estructuras a su desgaste prematuro y a la aparición de discopatías, hernias y artrosis. Puede presentarse con un cuadro doloroso o no, localizado generalmente en la región lumbar debido a una compresión del disco intervertebral lumbosacro en su parte posterior, estrechamiento del agujero de conjunción lumbosacro, sobrecarga en las articulaciones interapofisiarias y compresión radicular. También se puede presentar una limitación funcional, hormigueos y dolores irradiados a las extremidades, entre otros. En presencia de un desequilibrio pélvico, cuando encontramos una Hiperlordosis asociada a anteversión pélvica, el macizo glúteo es prominente y el vientre queda recogido. Cuando el problema está asociado a una antepulsión de la pelvis, los glúteos pueden quedar más o menos borrados y el vientre se proyecta tenso hacia delante.

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Causas: Congénita: la curva se presenta anormal desde el nacimiento. Estas son poco frecuentes. Postural: Vicios posturales incorrectos mantenidos en el tiempo. Puede ser debido a embarazo u obesidad ya que el centro de gravedad se desplaza hacia adelante y para compensar, debe aumentar la hiperlordosis para volver el centro de gravedad a su posición neutra. Tambien es provocada por la utilizacón de tacos altos. Posquirúrgica y traumática. Afecciones neuro-musculares y neurológicas. Deficiente equilibrio pélvico: que se ve favorecida en condiciones tales como: flaccidez de la musculatura abdominal, acortamiento de la musculatura isquiotibial; o sea, debilidad de los glúteos y el exceso de actividad de los músculos flexores de cadera, que provoque una anteversión de la pelvis donde se observa glúteos prominentes y abdomen recogido (alteración entre la 5ª vertebra lumbar y 1ª sacra) y antepulsión pélvica, donde los glúteos estan mas o menos borrados y vientre proyectado adelante (predispone a alteraciones en las primeras vértebras lumbares). Diagnóstico

La historia y el examen clínico, así como la evaluación postural permite identificar la existencia de desequilibrios pélvicos y evaluar la tonicidad y flexibilidad muscular y articular tanto de la columna lumbar como de la pelvis y extremidades inferiores. Habitualmente la hiperlordosis puede observarse a simple vista. La radiografía se utiliza para confirmar y descartar la existencia de lesiones o patologías asociadas, como discopatías, listesis vertebrales (desplazamientos de una vértebra sobre otra), artrosis, etc. Aparte de este metodo radiológico también existen otros métodos como: En posición decúbito supino, al elevar las piernas juntas y extendidas, la fuerza será insuficiente, cuando en los primeros 30 grados de elevación, la curva lumbar se lordotiza excesivamente y puede aparecer también a nivel abdominal una clara separación de los rectos. En bipedestación correcta, en contacto y de espaldas a la pared, si contacta solo la región glútea tendremos la pelvis en anteversión. En el caso en que el contacto sea de la columna dorsal y el sacro, tendremos una pelvis en antepulsión. En bipedestación también, si se contraen los glúteos y abdominales deberá enderezarse la región lumbar.

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INSUMOS Y EQUIPOS NECESARIOS PARA EL TALLER plomada papel o espejo cuadriculado lapiz dermográfico alcohol y algodón fichas para registro Calefacción

DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO ACTIVIDAD 1 Trabajaran en parejas. se realizará trabajo de anatomia palpatoria marcar reparos óseos o puntos de referencia evaluación en plano coronal (anterior)

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ACTIVIDAD 2 Trabajaran en parejas. Evaluación plano coronal vista posterior Evaluación plano sagital o vista lateral

( CON FOTOS DIDÁCTICAS)

METODOLOGÍA DE EVALUACION El taller será evaluado en base a casos y situaciones clínicas ficticias, frente a los cuales el alumno deberá elegir y justificar el procedimiento o técnica indicado para cada caso. se realizarán preguntas dirigidas. se realizarán preguntas a cada pareja

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BIBLIOGRAFÍA DE MARCO TEORICO: Top Class Técnicas de Evaluación Hoppenfield, Exploración física Maguee, Ortopedia Manual Moderno. México. 1998. exploracion fisica tobillo y pies Manual de mosby Daniels y Worthingham's. Pruebas funcionales musculares. Kendall F.P. y Kendall E.. Músculos, pruebas y funciones ( SITIOS WEB) http://www.anatomia3d.com/n-spine1.html http://www.pediatraldia.cl/que_es_la_escoliosis.htm http://kineinlogos.blogspot.com/2007_09_01_archive.html http://www.iessantiagohernandez.com/salud/ejercicio/columna.htm http://www.sedar.es/restringido/2000/octubre/6.pdf Papers y material de capacitaciones del docente a cargo.

Pauta de evaluación CASO CLÍNICO conoce el caso se plantea objetivos generales de tratamiento se plantea objetivo específico relaciona objetivos con técnicas evalúa limitaciones en la evaluación integra sus conocimientos orden en la presentación del caso.

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Autores: Klgo. Lic. Roberto Navarrete Aedo..................... DuocUC

Ejemplo Caso clínico 1:

Escoliosis La escoliosis propiamente tal es la desviación lateral de la columna vertebral, asociada a rotación de los cuerpos vertebrales y alteración estructural de ellos, esta desviación debe superar los 10º. Se clasifica en: De una curva, en C o descompensada. De dos curvas, en S o compensada. Generalmente las escoliosis comienzan siendo una curva, para luego compensarse para mantener la horizontalidad de la visión, por lo que una escoliosis de una curva tiene un origen más reciente que una escoliosis compensada. Escoliosis adolescente – 11-17 años de edad Escoliosis juvenil – 3-10 años de edad Escoliosis infantil – menor de 3 años de edad. Esta última, puede ser debida por consecuencia de defectos de nacimiento, enfermedades como distrofia muscular o parálisis cerebral, lesiones, infecciones y tumores.

Evaluación postural Este se hace con el paciente en ropa interior, con el objeto que la observación sea completa.

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El examinador vera lo siguiente para constatar la presencia de curvas o asimetrías: Espalda Hombros Pecho Pelvis Piernas Pies Piel

El examen se hace con el paciente de pie, sentado y acostado.

Posición de pie: Se observa la horizontalidad de los ojos y pabellón de las orejas. Altura de los hombros: en la escoliosis, habitualmente se observa un hombro más bajo, pero en forma aislada este signo no es sinónimo de escoliosis. Escápulas colocadas a diferente altura, con especial énfasis en espinas y ángulo inferior de ellas. Triángulo de la talla: está formado por el perfil del tronco, el perfil de la región glútea y la extremidad superior. Cuando hay escoliosis éste es asimétrico y traduce el desplazamiento lateral del tronco a nivel lumbar. Altura de las crestas ilíacas: se examina poniendo ambas manos sobre ellas, la diferencia de altura traduce disimetría en las extremidades inferiores real o aparente. Examen de la columna misma: se hace con el paciente de pie, inclinado hacia adelante, con lo que la prominencia de las apófisis espinosas se hacen más evidentes y se puede observar con más seguridad si la columna está recta o curvada (Test de Adams). Si se encuentra la columna curvada, se sienta al paciente al borde de la camilla y se examina nuevamente la columna para eliminar el factor longitud de las extremidades en la producción de desviación de columna. Con el tronco inclinado hacia adelante, se puede observar también mucho mejor la asimetría del tronco, que se traduce en giba costal, la que se mide en centímetros. En la escoliosis idiopática lo usual es la giba costal derecha. Descompensación del tronco: es la desviación lateral del tronco, quedando éste fuera de la línea media y por lo tanto fuera de la línea inter-glútea. Esto se comprueba tirando una línea a plomo desde C7. Se observa que la cuerda pasa lateral a la línea inter-glútea.

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Signos clínicos: Visión anterior del cuerpo: Horizontalidad de ojos y pabellones auriculares alterados. Asimetría del cuello. Altura de los hombros, uno más alto que otro. Asimetría del tronco. Altura crestas ilíacas asimétricas. Visión posterior del cuerpo: Presencia de giba costal. Asimetría del tronco. Altura escápulas asimétrica. Triángulo de la talla asimétrico. Descompensación del tronco. Altura crestas ilíacas asimétrica. Línea de apófisis espinosas que forman curvas laterales. Signos radiológicos: El examen radiológico es fundamental. Basándose en él, se puede confirmar el diagnóstico clínico y averiguar qué tipo de escoliosis es, desde el punto de vista etiológico, la gravedad y tipo de curvas, la ubicación anatómica y la flexibilidad de la curva, entre otros.

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