Enfermería en Cuidados Críticos / Unidad 2 / Guía de Estudio

En el transcurso de esta Unidad, desarrollaremos algunos conceptos vinculados al Proceso de Atención de Enfermería (PAE) en sus distintas etapas, dándole al tema un encuadre general que nos permita luego su aplicación práctica al paciente en estado crítico, independientemente de su edad y de su patología.

1. Que el estudiante se concientice respecto de la importancia de la aplicación del Proceso de Atención de Enfermería (PAE) y se habitúe a su utilización como instrumento metodológico por excelencia. 2. Que el estudiante aplique a través de casos prácticos dicho instrumento.

El Proceso de Atención de Enfermería El PAE permite consensuar aspectos vinculados a la valoración, la formulación de diagnósticos, la planificación y ejecución de cuidados y la evaluación. A su vez posibilita la

sistematización, organización

y

dar coherencia interna al Plan de

cuidados de enfermería. Como Ud. ya sabe, el PAE consta de 4 fases, todas ellas íntimamente vinculadas entre sí, a saber: -

valoración,

1

Enfermería en Cuidados Críticos / Unidad 2 / Guía de Estudio

-

formulación de diagnósticos,

-

planificación y ejecución de cuidados, y

-

evaluación de los mismos

Cada etapa implica la necesidad de contar con conocimientos científicos vinculados a las Ciencias Biológicas, Sociales y Humanas. Cada una de las fases se halla vinculada directamente a la anterior y posterior. Es frecuente que los enfermeros sepamos QUÉ y CUALES son los cuidados a practicar en cada caso, lo que no es frecuente es que los cuidados se fundamenten en Diagnósticos de Enfermería. Y esto último es fundamental del quehacer profesional.

Esto supone una reflexión crítica sobre el siguiente hecho: la aplicación de un tratamiento Médico, SIEMPRE se basa en un Diagnóstico Médico -presuntivo o certero- Ahora bien, la pregunta que debemos formularnos es: ¿Por qué los enfermeros no hacemos lo mismo…?

Indudablemente el PAE se erige como la

herramienta científica por excelencia la cual nos propone una organización de nuestros saberes y haceres que giran alrededor de nuestro eje disciplinar: el cuidado. Por ello, en esta unidad trabajaremos detalladamente cada una de las etapas adoptando en cada caso una postura desde la cátedra en relación a cada una de ellas.

Comencemos por la:

1) Primera etapa del PAE: la VALORACION

Ella se caracteriza por la recolección de información vinculada a distintos aspectos. Para poder desarrollarla adecuadamente debemos contar con un encuadre teórico que sistematice dicha recolección. En nuestro caso, trabajaremos desde la perspectiva teórica del Modelo de Virginia Henderson: las 14 Necesidades Básicas Humanas, y por otro lado, como otra posibilidad, los 11 Patrones Funcionales de Marjory Gordon, el alumno puede optar por la que le resulte mas práctica y conveniente.

Hemos optado el desarrollo de ambas, dado que son los de uso mas frecuentes en nuestro medio. En el primer ciclo de nuestra carrera -modalidad presencial-, utilizamos los Patrones de Gordon a los fines de la valoración. No obstante ello, desde la cátedra, adherimos al modelo de Virginia Henderson, habida cuenta de que consideramos que

2

Enfermería en Cuidados Críticos / Unidad 2 / Guía de Estudio

el mismo se adecúa mejor al paciente crítico por su grado de DEPENDENCIA de Enfermería y por un alto compromiso desde la perspectiva biológica (sin dejar de lado su área sicológica, social y cultural). No obstante ello, resulta conveniente mencionar que, en el ejercicio profesional, cada profesional tiene libre albedrío para optar por una opción distinta a la propuesta,( Gordon, Rogers, Peplau, etc.) MODELO TEORICO DE LAS NECESIDADES BASICAS HUMANAS DE VIRGINIA HENDERSON

Virginia Henderson (Kansas, Estados Unidos 1897 - 1996), fue una enfermera teorizadora que incorporó los principios fisiológicos y psicológicos a su concepto personal de enfermería. Según esta autora, todos los seres humanos, independientemente de nuestra raza, cultura y aspectos diferenciales, compartimos necesidades comunes. Desde su Teoría denominada de SUPLENCIA o AYUDA, Enfermería cumple un rol fundamental en la satisfacción de dichas necesidades. En virtud de ello, es que debemos considerar aspectos que nos permitan valorar el grado de satisfacción de cada necesidad a fin de formular nuestros diagnósticos y a partir de los mismos, efectuar un Plan de Cuidados o intervenciones de Enfermería conducentes a dar respuestas satisfactorias a las necesidades que se detectaron alteradas. Normalmente estas necesidades están satisfechas por la persona cuando ésta tiene el conocimiento, la fuerza y la voluntad para cubrirlas de modo independiente, pero cuando algo de esto falta o falla en la persona, una o más necesidades no se satisfacen, por lo cual surgen los problemas de Salud tornándose e paciente en un sujeto dependiente. Es entonces cuando la enfermera tiene que ayudar o suplir a la persona para que pueda tener las necesidades cubiertas. Estas situaciones de dependencia pueden aparecer por causas de tipo físico, psicológico, sociológico o relacionadas a una falta de conocimientos. Factores permanentes que afectan a las necesidades básicas: • Edad • Temperamento: estado emocional o disposición de ánimo: • Normal.

3

Enfermería en Cuidados Críticos / Unidad 2 / Guía de Estudio

• Eufórico. • Ansiedad, temor, agitación o histeria • Deprimido o hipoactivo. • Situación social o cultural. • Capacidad física e intelectual:

Factores variables que modifican las necesidades básicas: Marcados trastornos del equilibrio, de líquidos y electrolitos, incluidos los estados de inanición, vómitos perniciosos y diarrea. Falta aguda de oxígeno. Conmoción (inclusive el colapso y las hemorragias). Estados de inconsciencia (desmayos, coma, delirios). Exposición al frío o calor que produzcan temperaturas del cuerpo marcadamente anormales. Estados febriles agudos debidos a toda causa. Una lesión local, herida o infección, o bien ambas. Una enfermedad transmisible. Estado preoperatorio. Estado postoperatorio Inmovilización por enfermedad o prescrita como tratamiento. Dolores persistentes o que no admitan tratamiento.

Funciones de Enfermería: Enfermería tiene una función primordial de ayuda a individuos sanos y enfermos. Ejerce como miembro del equipo médico. Actúa independientemente del médico. Posee conocimientos en los campos de Ciencias Sociales y Biológicas. La enfermera puede y debe evaluar las necesidades humanas básicas.

4

Enfermería en Cuidados Críticos / Unidad 2 / Guía de Estudio

El fomento de la salud es más importante que el cuidado de la enfermedad. La salud es una cualidad para la vida.

Afirmaciones teóricas:

En la relación enfermera-paciente hay tres niveles: • La/el enfermera/o como sustituta/o del paciente. Éste se dará siempre que el paciente tenga un proceso grave, que por falta de conocimiento, fuerza o voluntad, no pueda sentirse completo e independiente, es una situación temporal donde la enfermera lo suple totalmente. • Como ayuda del paciente. Queda claro que corresponde a un grado menor de implicación. La enfermera presta servicios concretos pero deja que desarrolle una parte de su independencia. • Como compañera del paciente. La enfermera en este caso supervisa y educa al paciente pero es él mismo el que realiza sus cuidados.

Henderson defiende la independencia funcional de la enfermería respecto a la del médico, pero reconoce la gran relación que existe entre uno y otro dentro del ámbito de trabajo, hasta el punto que algunas funciones se superponen. Utilizó el método deductivo de razonamiento lógico para desarrollar su teoría.

Relación Enfermera - Paciente Virginia Henderson sostiene que la enfermera ha de adentrarse en el interior de cada paciente para saber no sólo lo que este desea, sino además, lo que necesita para mantenerse en vida o recobrar la salud. En sus palabras: “Es ella, temporalmente, la conciencia para el inconsciente; el apego a la vida para el suicida, la pierna para el amputado; los ojos para quien acaba de perder la vista; un medio de locomoción para el recién nacido; el conocimiento y la

5

Enfermería en Cuidados Críticos / Unidad 2 / Guía de Estudio

confianza para la joven madre; la voz de los que están demasiado débiles para hablar o se niegan a hacerlo y así sucesivamente”

Ahora bien, ¿Cuáles son las necesidades básicas humanas? ¿qué tendremos en cuenta al momento de valoración de las mismas? A continuación, le presentaremos las dos opciones propuestas para Valorar al paciente Críticamente enfermo, •

14 Necesidades Básicas Humanas según el Modelo de Virginia Henderson

•

11 Patrones Funcionales de Marjory Gordon

14 NECESIDADES BASICAS HUMANAS (Según el Modelo de Virginia Henderson) 1. NECESIDAD DE RESPIRAR NORMALMENTE Cuando un enfermero se propone valorar incluir aspectos tales como: Frecuencia respiratoria, tipo de respiración, factores que la modifican. Posición del paciente, posición que mejora la entrada de aire, Coloración de piel y mucosas, valores de Saturometrìa, (gases en sangre), ruidos respiratorios a través de la auscultación, Presencia de secreciones, tipos, músculos utilizados para respirar. Tiene en cuenta además, el control de algunos aspectos ambientales, tales como la temperatura corporal y del ambiente, humedad, sustancias irritantes y olores, alergias, etc. 2. NECESIDAD DE COMER Y BEBER ADECUADAMENTE La enfermera debe conocer aspectos nutricionales y psicológicos de la alimentación y establecer una supervisión constante sobre los alimentos que el paciente ingiere, teniendo en cuenta: gustos, hábitos, pautas culturales, si tiene la dentición adecuada para la alimentación que se le trae desde cocina, si la dieta es compatible con la patología del paciente, presencia de dificultad para la succión, deglución, posición del paciente para alimentarse. Deberá tener un control estricto de los ingresos de líquidos por distintas vías, respetando el Plan de Hidratación que se indique. Si tiene alimentación enteral o parenteral, valorará el cumplimiento de las prescripciones y protocolos de cuidados en cada caso, si presenta alguna intolerancia, residuo gástrico, etc.

6

Enfermería en Cuidados Críticos / Unidad 2 / Guía de Estudio

3. NECESIDAD DE ELIMINAR POR TODAS LAS VÍAS La enfermera deberá observar si la eliminación es normal llevando el Balance Hidroelectrolítico. Cuantificando la excreción de orina, las características y frecuencia de las deposiciones, valorando el sudor, la producción de vómitos, el débito por SNG, drenajes, etc. Incluye además la higiene y protección de la piel contra la irritación. 4. NECESIDAD DE MOVERSE Y MANTENER LA DEBIDA POSTURA Deberemos considerar la necesidad de efectuar

cambios posturales, periódicos,

conservación de posiciones anatómicas y la prevención de úlceras por decúbitos, incluye la rehabilitación.

5. NECESIDAD DE DORMIR Y DESCANSAR Hace referencia a la existencia del dolor, a la presencia de alguna rutina que facilita el dormir, hábitos en relación al sueño, posiciones que el paciente adopta para el descanso, uso de medicamentos para dormir, etc. 6. NECESIDAD DE SELECCIONAR LA ROPA ADECUADA En el caso de un paciente critico, lo usual es que se halle desnudo en el Servicio, no obstante ello, si fuera factible, es importante reducir al mínimo la interrupción de costumbres establecidas y el uso de ropas que lo hagan sentir mas confortable y respete su pudor. 7. NECESIDAD DE MANTENER LA TEMPERATURA DEL CUERPO Se valorará la T corporal determinando los factores que pueden modificarla, intentando mantenerla dentro de los límites normales por medio de ropas adecuadas y la modificación de la temperatura ambiente (macroclima o microclima en el caso de bebés en incubadoras)

8. NECESIDAD DE MANTENERSE LIMPIO, ASEADO Y PROTEGER LA PIEL Tiene en cuenta el valor psicológico de la higiene y el confort, aparte del fisiológico. El número de baños completos deben determinarse de acuerdo con la necesidad física y la voluntad del paciente. Es fundamental valorar cambios en la integridad cutánea, coloración de la piel, cambios, etc. 9. NECESIDAD DE EVITAR LOS PELIGROS AMBIENTALES Y LOS DAÑOS A OTRAS PERSONAS

7

Enfermería en Cuidados Críticos / Unidad 2 / Guía de Estudio

Hace referencia a la valoración de riesgos potenciales o reales de autolesión y a la protección de sí mismo y de las personas que le rodean. El enfermero debe velar por la seguridad de sus pacientes, adelantándose a la producción de accidentes. 10.

NECESIDAD

DE

COMUNICARSE

CON

OTROS

PARA

EXPRESAR

EMOCIONES, NECESIDADES, TEMORES, O “SENSACIONES” En la medida en que fomenta las buenas relaciones del paciente, promueve el bienestar del mismo. Ayuda a la persona a comprenderse a sí mismo y cambiar ciertas condiciones, que son las que lo han convertido en enfermo y aceptar aquello que no puede ser cambiado. Una adecuada valoración en tal sentido permite darse cuenta en muchas ocasiones determinados estados responden, simplemente, a la necesidad de ser escuchado. 11. NECESIDAD DE PRACTICAR SU RELIGIÓN Debemos valorar aspectos culturales y necesidades de asistencia religiosa, con una actitud de Respeto y tolerancia a la raza, color, creencias y valores. 12. NECESIDAD DE TRABAJAR EN ALGO QUE DE LA SENSACIÓN DE UTILIDAD Se valorará el grado de aceptación del rol de cada uno.

13. NECESIDAD DE JUGAR O PARTICIPAR EN DIVERSAS FORMAS DE RECREO Puede ser un estímulo y un medio de hacer ejercicio. La enfermera puede ayudar a los familiares y amigos del paciente a que atiendan las necesidades recreativas del mismo. 14. NECESIDAD DE APRENDER A SATISFACER LA CURIOSIDAD, AFÁN QUE CONDUCE AL DESARROLLO NORMAL DE LA SALUD La orientación y la educación forman parte de los cuidados básicos de Enfermería para con la mayoría de las personas.

11 PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

Los Patrones Funcionales de salud, fueron creados por Marjory Gordon a mediados de los años 70, para enseñar a sus alumnos, de la Escuela de Enfermería de Boston, la valoración de los pacientes.

8

Enfermería en Cuidados Críticos / Unidad 2 / Guía de Estudio

Los agrupó en 11 Patrones con una estructura para valorar cada uno de los aspectos de salud que afectan al individuo. Los once patrones funcionales tienen la característica de conducir de forma lógica al diagnóstico enfermero, contemplan al paciente de forma holística y recogen toda la información necesaria del paciente, familia y entorno.

Estos patrones de valoración, se obtienen a través de una serie de preguntas que se le hacen al paciente, buscando determinar el perfil funcional del individuo y al mismo tiempo

identificar

aquellos

patrones

que

presentan

una

anomalía.

A continuación se le propone una breve descripción de cada uno de los Patrones y una serie de preguntas que posibilitan a enfermería valorar cada uno de ellos.

Patrón

Aspectos a valorar

Patrón 1: Percepción - manejo de la ¿Cómo ha sido su salud en general?,

salud

¿Tuvo algún catarro el año pasado? Correspondiente a la percepción y

¿Qué cosas importantes realiza para

manejo de salud, hace referencia a

mantenerse

como percibe el individuo su salud y

exámenes mamarios?¿Fuma cigarrillos?

bienestar, además evalúa las practicas

¿Cuántos? ¿Toma drogas? ¿Tuvo alguna

preventivas que realiza el paciente, es

vez problemas con la bebida? ¿Cuándo

decir este patrón analiza básicamente la

bebió

percepción de salud del paciente y las

accidentes? (coche, casa, trabajo...)

por

sano?,¿Realiza

última

vez?¿Ha

auto

sufrido

prácticas que pueden prevenir enfermedades (como aseo personal, evitación de tabaquismo, alcoholismo, drogadicción, etc.).

2.- Patrón Nutricional-Metabólico

¿Cuál es la ingesta típica diaria de alimentos?¿Suplementos?¿Cuál

es

la

Este evalúa la parte nutricional y

ingesta diaria típica de líquidos?¿Ha

metabólica del paciente es decir que

perdido / ganado peso? Respecto a los

considera las costumbres del paciente en

alimentos

cuanto a la ingesta de alimentos y

¿malestar?, ¿deglución?, ¿restricciones

líquidos en relación con las necesidades

en la dieta?.Piel y mucosas. Peso, Talla.

metabólicas de este. Este patrón explora

9

o

a

la

alimentación:

Enfermería en Cuidados Críticos / Unidad 2 / Guía de Estudio

a través de preguntas y de la observación, las posibles dificultades que se puedan presentar en la ingesta de alimentos del paciente.

3.- Patrón Eliminación

Las

preguntas

hábitos

se

relacionarán

con

de

Eliminación

Este patrón describe la función

intestinal;frecuencia,

características,

excretora intestinal, urinaria y de la

molestias...Incontinencia,

piel, al igual que todos los aspectos que

control. Uso de laxantes. Eliminación

tienen que ver con ella; es decir que

urinaria.

también describe rutinas personales y

control. Incontinencia.

Frecuencia.

pérdida

Problemas

de

de

características de las excreciones.

4. Patrón Actividad – Ejercicio ¿Realiza habitualmente algún tipo de Este patrón se refiere a las habilidades

ejercicio?¿Actividades de tiempo libre?

y capacidades de movilidad autónoma y actividad para la realización de ejercicios del individuo, este ítem también estudia las costumbres de ocio y recreo del paciente. 5.- Patrón Sueño-Descanso

¿Se encuentra descansada y preparada para las actividades de la vida diaria

Este describe los patrones de sueño, después de dormir? ¿Tiene problemas descanso y relajación a lo largo del día para conciliar el sueño? ¿Ayudas? que tiene un individuo; al igual que evalúa ¿Sueños, pesadillas? ¿Despertar las formas y costumbres que tienen el temprano? ¿Periodos de descanso-relax? paciente para conciliar el sueño.

6.- Patrón Cognitivo-Perceptual

¿Tiene

dificultad

para

oír?¿Lleva

anteojos? ¿Cuándo se hizo la última Se refiere a las capacidades sensorio revisión? ¿Algún cambio en la perceptuales y cognitivas del concentración de memoria? ¿Le resulta paciente.e es decir que se refiere a que difícil

10

tomar

decisiones?

¿Algún

Enfermería en Cuidados Críticos / Unidad 2 / Guía de Estudio

las

funciones

gustativas,

visuales,

táctiles

y

auditivas, malestar? ¿Dolor? ¿Cómo lo trata?

olfativas

sean

adecuadas comprobando si existe alguna prótesis aditiva o si el paciente requiere lentes de algún tipo. En el caso de los demás sentidos se evalúa la sensibilidad al

frío,

Este ítem

el

calor

y

a

los

olores.

determina si existe dolor al

igual que comprueba las capacidades cognitivas relativas a la memoria y el lenguaje.

7.- Patrón Autopercepción-

¿Cómo se describe a sí mismo? la

Autoconcepto

mayor parte del tiempo, ¿Se siente a

gusto consigo misma? ¿Se han Este patrón se refiere a como se ve a si producido cambios en su cuerpo o en las mismo el paciente, es decir que piensa cosas que puede hacer? ¿Hay cosas que de su imagen corporal, como percibe que le hacen enfadar frecuentemente? ¿Le lo ven los demás; evalúa la identidad del hacen sentir miedo? ¿Le producen paciente al igual que las manifestaciones ansiedad? de lenguaje, ya sea verbal o no verbal. ayuda?

8. Patrón Rol-Relaciones

¿Le

deprimen?

¿Qué

le

Vive sola? La familia, ¿Depende de usted

para alguna cosa? ¿Qué tal le Valora las relaciones de la persona a trata?¿Pertenece a algún grupo social? cuidar con el resto de personas que le ¿Tiene amigos cercanos? ¿Se siente rodean, también se valora el papel que sola con frecuencia? ocupan en la sociedad y las actividades que realizan; además considera el rol que desempeña el paciente dentro de su núcleo familiar buscando analizar las obligaciones que este debe asumir dentro de su familia.

11

Enfermería en Cuidados Críticos / Unidad 2 / Guía de Estudio

9.- Patrón Sexualidad-Reproducción

¿Las

relaciones

sexuales

son

satisfactorias?¿Cuándo comenzó la En las mujeres se tiene en cuenta la menstruación? Último periodo menstrual edad de inicio de la menstruación, ¿Problemas menstruales? ¿Embarazos? períodos regulares, dolores, métodos anticonceptivos,

embarazos,

gestaciones, abortos, pérdidas de la libido, menopausia, antecedentes de cánceres de mama. En los hombres se valoran los métodos anticonceptivos, antecedentes de torsión testicular, problemas prostáticos, de impotencia, además este ítem busca valorar los patrones

de

satisfacción

con

la

sexualidad y lo relacionado a esto. 10.- Patrón de Adaptación-Tolerancia ¿Se al estrés

ha

producido

algún

cambio

importante en su vida en los últimos dos años? ¿Alguna crisis? ¿Se encuentra

Este patrón evalúa los niveles de tenso la mayor parte del tiempo? Cuando adaptación y tolerancia al estrés de la está tenso, ¿qué le ayuda?¿Utiliza persona a cuidar, lo cual incluye la alguna medicina, droga o alcohol? capacidad de resistirse a amenazas hacia Cuando ha habido problemas en su vida, la propia integridad, formas de manejo ¿Cómo los ha tratado? del estrés, sistemas de apoyo familiares o individuales, todo siempre enfocado a la capacidad que se percibe que tiene el paciente

para

manejar

ciertas

situaciones.

11.- Patrón Valores-Creencias.

Generalmente, ¿Consigue en la vida las cosas que quiere? ¿Tiene planes de

En este patrón se incluyen los valores futuro importantes? ¿La religión es más importantes que rigen la vida de importante en su vida? ¿Le ayuda la persona, como sentido de cuando surgen dificultades? responsabilidad,

el

respeto,

el

12

Enfermería en Cuidados Críticos / Unidad 2 / Guía de Estudio

compañerismo, la familia; además evalúa las

creencias

espirituales

de

cada

individuo y las expectativas que estas generan ligadas a la salud.

12.- Otros.

¿Hay alguna otra cosa de la que no hayamos

hablado

que

no

quiera

mencionar? (ingresos).

Cualquiera de estos 2 instrumentos de Valoración se puede aplicar tanto a neonatos, como a pacientes

pediátricos o adultos. Obviamente que en los primeros

mencionados y en todo paciente que no puede manifestar sus necesidades, sentimientos, grado de confort o disconfort, etc, el enfermero deberá agudizar aún mas su capacidad de observación.

Asimismo, de acuerdo al estado del paciente y al momento que se lleve a cabo la valoración irá cambiando dinámicamente (inicial, diaria, por turno, etc). Es decir, se tendrán en cuenta las Necesidades o Patrones mayormente alteradas. Por ej, en un prematuro, priorizaremos los aspectos relacionados con la inmadurez respiratoria, de su sistema termorregulador, del digestivo, y así sucesivamente. O sea, en principio incluiremos en la Valoración aquellas Necesidades o Patrones que denotan mayores alteraciones comprometiendo la vida del paciente.

Segunda etapa del PAE: formulación de DIAGNOSTICOS de enfermería Hemos visto que la valoración de las necesidades, por uno u otro mecanismo desarrollado por Henderson o Gordon, nos permite arribar a la 2ª etapa del PAE, o sea a la enunciación de diagnósticos. Para ello nos remitiremos a la utilización de la Taxonomía de NANDA1 . Dicha instrumento está constituido por una amplia gama de Diagnósticos Enfermeros (DE) que expresan riesgos reales y potenciales para el paciente.

1

NANDA (North American Nurses Diagnosis Assotiation) fundada en 1982.-

13

Enfermería en Cuidados Críticos / Unidad 2 / Guía de Estudio

En esta instancia, debemos utilizar dicha Taxonomía teniendo en claro que implica cada Diagnóstico Enfermero, -DE- de manera que todos los enfermeros de un equipo de trabajo sepamos que deseamos expresar con cada uno de ellos. Le proponemos ingresar al siguiente sitio a fin de ver un listado de DE y el significado de cada uno de ellos. Puede resultar de utilidad imprimirlos para su utilización posterior.

NANDA (Diagnósticos Enfermeros) (disponible en línea) URL: http://www.aibarra.org/archivos/NANDA.htm A continuación le presentamos, Diagnósticos de la NANDA vinculados a las Necesidades Humanas Básicas. Tenga en cuenta que cuando Ud. formula un diagnóstico, siempre debe relacionarlo con algo, por ejemplo: deterioro del Intercambio gaseoso, relacionado /con presencia de líquido a nivel alveolar

1.- RESPIRACIÓN • limpieza ineficaz de las Vías aéreas, relacionado con debilidad para toser • deterioro del Intercambio gaseoso, relacionado /con presencia de líquido a nivel alveolar •

patrón Respiratorio ineficaz r/con……

•

dificultad para mantener la Ventilación espontánea, r/con……

•

respuesta disfuncional al destete respiratorio r/con……

•

alto riesgo de Asfixia r/con……

•

alto riesgo de aspiración r/con……

•

disminución del Gasto cardiaco r/con……

2.- ALIMENTACIÓN/HIDRATACIÓN •

alteración de la Nutrición, por exceso r/con……

•

alteración potencial de la Nutrición: por defecto r/con……

•

alteración de la Nutrición, de la: por exceso r/con……

14

Enfermería en Cuidados Críticos / Unidad 2 / Guía de Estudio

•

exceso del volumen de Líquidos, r/con……

•

déficit de volumen de Líquidos, r/con……

•

alto riesgo de déficit de volumen de Líquidos, r/con……

•

déficit de la capacidad de alimentarse solo r/con……

•

deterioro de la alimentación Deglución, r/con……

•

Lactancia materna ineficaz r/con……

•

Lactancia materna interrumpida r/con……

•

Lactancia materna eficaz r/con……

•

patrón de Alimentación infantil inefectivo, r/con……

3.- ELIMINACIÓN : •

Estreñimiento r/con……

•

Estreñimiento subjetivo r/con……

•

Estreñimiento crónico r/con……

•

Diarrea r/con……

•

Fecal, incontinencia r/con……

•

alteración de la eliminación Urinaria, r/con……

•

Incontinencia urinaria: de esfuerzo r/con……

•

Incontinencia urinaria: refleja r/con……

•

Incontinencia urinaria: de urgencia r/con……

•

Incontinencia urinaria: funcional r/con……

•

Incontinencia urinaria: total r/con……

•

Urinaria, retención r/con……

•

déficit de Autocuidado : uso del orinal r/con……

4.- MOVILIZACIÓN : •

alto riesgo de síndrome de Desuso, r/con……

•

trastorno de la Movilidad física, r/con……

•

alto riesgo de disfunción Neurovascular periférica r/con……

•

intolerancia a la Actividad, r/con……

•

Fatiga r/con……

•

alto riesgo de intolerancia a la Actividad, r/con……

15

Enfermería en Cuidados Críticos / Unidad 2 / Guía de Estudio

5.- REPOSO/SUEÑO : •

alteración del patrón del Sueño r/con……

6.- VESTIRSE Y ELEGIR ROPA ADECUADA : •

déficit de Autocuidado: vestido/aseo y arreglo personal r/con……

7.- TEMPERATURA : •

alto riesgo de alteración de la Temperatura corporal r/con……

•

Hipotermia r/con……

•

Hipertermia r/con……

•

Termorregulación ineficaz r/con……

8.- HIGIENE/PIEL •

alteración

de

la

Perfusión

hística

(especificar)

cerebral, cardiopulmonar, gastrointestinal, periférica r/con…… . •

deterioro de la integridad Hística, r/con……

•

alteración de la Membrana mucosa oral r/con……

•

deterioro de la integridad Cutánea r/con……

•

alto riesgo de deterioro de la integridad Cutánea, r/con……

•

déficit de Autocuidado: baño/higiene r/con……

9.- SEGURIDAD : •

alto riesgo de Infección r/con……

•

Disreflexia r/con……

•

alto riesgo de Lesión, r/con……

•

alto riesgo de Intoxicación, r/con……

•

Traumatismo, r/con……

•

alto riesgo de alteración de los procesos familiares r/con……

•

sobreesfuerzo en el Rol de cuidador r/con

•

alto riesgo al sobreesfuerzo en el Rol de cuidador r/con

•

Afrontamiento defensivo r/con

•

Afrontamiento familiar inefectivo: incapacitante

•

Afrontamiento familiar inefectivo: comprometido

•

Régimen terapéutico, manejo inefectivo del (individual)

16

renal,

Enfermería en Cuidados Críticos / Unidad 2 / Guía de Estudio

•

alteración del Crecimiento y desarrollo,

•

síndrome de estrés po Traslado,

•

Dolor agudo r/con……

•

Dolor crónico r/con……

•

Duelo disfuncional r/con……

•

Duelo anticipado r/con……

•

alto riesgo de: autolesiones, r/con……

•

lesiones a otros r/con……

•

alto riesgo de Automutilación r/con……

•

síndrome traumático de Violación Post-traumática

•

Ansiedad r/con……r/con……

•

Temor

10.- COMUNICACIÓN : •

trastorno de la comunicación verbal, r/con……

•

deterioro de la interacción social, r/con……

•

deterioro de la interacción familiar r/con……

•

aislamiento Social, r/con……

•

disfunción Sexual, r/con……

•

alteración de los patrones de Sexualidad r/con……

•

Afrontamiento individual: ineficaz r/con……

•

Alteraciones

Senso-perceptivas,

(especificar)

auditivas, cinestésicas, gustativas, táctiles, olfatorias. r/con…… 11- RELIGIÓN/CREENCIAS : •

sufrimiento Espiritual r/con……

•

no seguimiento del Tratamiento (especificar) r/con……

•

conflicto en la toma de (Decisiones, especificar) r/con……

•

Desesperanza r/con……

•

Impotencia r/con……

12- TRABAJAR/REALIZARSE •

alteración en el desempeño del Rol, r/con……

•

alteración Parenteral, r/con……

•

Parenteral, alto riesgo de alteración r/con……

17

visuales,

Enfermería en Cuidados Críticos / Unidad 2 / Guía de Estudio

•

conflicto del rol parenteral, r/con……

•

trastorno de la Adaptación, r/con……

•

conductas generadoras de Salud, (especificar) r/con……

•

dificultades en el mantenimiento del Hogar, r/con……

•

alteración en el mantenimiento de la Salud r/con……

•

trastorno de la Imagen corporal r/con……

•

trastorno de la Autoestima, r/con……

•

déficit de Autoestima : crónico r/con……

•

déficit de Autoestima : situacional r/con……

•

trastorno de la Identidad personal, r/con…… 13.- ACTIVIDADES LÚDICAS : •

déficit de Actividades recreativas, r/con……

14.- APRENDER : •

Afrontamiento familiar: potencial de desarrollo r/con……

•

déficit de Conocimientos, (especificar) r/con……

•

alteración de los procesos de Pensamiento, r/con……

Tercera etapa del PAE: planificación y ejecución de cuidados En rigor de verdad y tal como lo planteáramos someramente en la Unidad I, los enfermeros nos caracterizamos generalmente por HACER, es decir, todo el tiempo llevamos a cabo acciones que se constituyen en cuidados. Al momento de hacer uso del PAE, los Cuidados que importan son, fundamentalmente aquellos de carácter INDEPENDIENTE. Recordemos que estos se caracterizan por el hecho de “nacer” de los propios enfermeros y no de otros profesionales como es el caso de los cuidados dependientes (indicaciones médicas por ej). Será entonces el nivel de conocimientos científicos y la creatividad de enfermería los que se plasmen en planes de cuidados. Siempre se insiste en el hecho de que el buen enfermero es aquel que es capaz de satisfacer a través de la planificación y la ejecución de sus cuidados, las necesidades o Patrones que observa alterados. Es por ello que es de fundamental importancia capacitarnos continuamente en lo relativo a seguir adquiriendo conocimientos científicos y probados tendientes a

18

Enfermería en Cuidados Críticos / Unidad 2 / Guía de Estudio

llevar a cabo cuidados de excelencia con la finalidad de satisfacer las alteraciones detectadas. Muchas veces, un mismo cuidado atiende dos o más necesidades, por ej el baño en cama de un neonato, satisfará sus necesidades de higiene pero a su vez el contacto con la piel de quién lo cuida, la percepción de su voz, etc., también influirán sobre la necesidad de comunicarse de un modo no verbal. Creemos firmemente que esta fase del PAE se constituye en una verdadera oportunidad de desarrollo profesional.

Cuarta etapa del PAE: Evaluación de los cuidados Etapa de singular importancia dado que se constituye en el momento adecuado para analizar si los DE sobre los que planificamos los cuidados o intervenciones ejercieron el resultado esperado. Esta instancia nos permite revisar aspectos del Proceso y reformular las necesidades o patrones a valorar, los DE y los cuidados a desarrollar (Por ejemplo si en una primera instancia centramos nuestra valoración en la necesidad de respiración del paciente, una vez que ésta se resolvió se focaliza la atención en otras necesidades que evidencian alteraciones, por eso el PAE es muy dinámico y que amerita una evaluación constante de cada etapa. Por tanto, la evaluación es una etapa que se lleva a cabo continuamente, contrariamente al concepto que frecuentemente tenemos de la evaluación como instancia final de un proceso. Cómo se señaló en la Unidad 1, podemos decir tal como lo plantea Schön2 que los profesionales son aquellos sujetos reflexivos que definen y redefinen los problemas en una diversidad de circunstancias. No se quedan con un única manera de actuar, ni se cierran dogmáticamente a la posibilidad de transformar sus saberes y acciones hacia mejores prácticas de cuidado, por el contrario, en todos los casos consideramos a un enfermero que reflexiona durante sus actos y una vez que éste se produjo, para evaluar y reevaluarse en ese actuar, permanentemente, al decir de Schön

estos mecanismos de reflexión de lo

actuado por parte del profesional de enfermería “son los mecanismos que utilizan los profesionales reflexivos para poder desarrollarse de forma continua y aprender de sus propias experiencias”, teniendo en cuenta qué tipo de actitudes adoptamos cuando realizamos los cuidados de enfermería.

2

SCHÖN, D. (1983) El profesional reflexivo: cómo piensan los profesionales cuando actúan. Barcelona. Paidós, 1998

19

Enfermería en Cuidados Críticos / Unidad 2 / Guía de Estudio

Consideraciones finales:

Debemos notar que es en este ámbito, donde se pone de manifiesto de modo particular, el grado de dependencia del paciente critico en cuanto no puede satisfacer por si mismo las necesidades alteradas. Ello nos conduce a reflexionar sobre las implicancias del rol del enfermero y lo importante que es que

este

profesional cuente con una aguda capacidad de detectar precozmente anormalidades funcionales, sicológicas y emocionales en los pacientes a su cuidado; con una formación y capacitación continua y con responsabilidad profesional en el ejercicio de la disciplina, todo ello fundado en principios éticos y legales. BIBLIOGRAFÍA utilizada para realizar la guía de estudio •

Henderson Virginia, (1966) “The Nature of Nursing”

•

Henderson Virginia, (1955, revisó la sexta edición) “The Principles of Nursing” New York: Macmillan

•

Alfaro-Lefevre, Rosalinda. 2002, “Aplicación del proceso enfermero, Guía paso a paso”. Ed. Masson

•

Gordon, Marjory.2007 “Manual de Diagnóstico de Enfermería” Mcgraw-Hill / Interamericana

Trabajo práctico de Unidad Nº 2: PAE al PACIENTE CRITICO

Con base a la guía de estudio de la Unidad 2 y a la taxonomía de NANDA, realice las siguientes actividades de carácter individual y domiciliaria. 1) A continuación le proponemos algunos casos a resolver en base a los siguientes criterios

A) A través de sus conocimientos previos y/o eventualmente de un Diccionario médico, investigue aspectos relativos a cada patología a fin de saber de qué estamos hablando en cada caso.

20

Enfermería en Cuidados Críticos / Unidad 2 / Guía de Estudio

B) Etapa de Valoración. En base a la utilización de las 14 Necesidades Básicas Humanas de V. Henderson, o los Patrones de Gordon, elija 4 que estén mas alteradas en el paciente, consignando 4 aspectos que se incluyan en cada una de esas necesidades. Esto deberá aplicarlo a cada uno de los casos planteados. C) Etapa de diagnóstico. Plantear dos diagnósticos de enfermería derivados de dos aspectos que le parezcan más importantes incluidos en las necesidades o patrones seleccionados en la etapa anterior de valoración.

D) Etapa de planificación de cuidados. Planificar tres cuidados enfermeros independientes para cada diagnóstico formulado.

CASO PROBLEMA 1: Ud. tiene a su cuidado un paciente de 49 años de edad el cual ingresa a la UCI en virtud de haber presentado un politraumatismo múltiple, relacionado con una caída de 6 m. de altura. El paciente ingresa en estado de coma.

CASO PROBLEMA 2: Ingresa a la UCI una paciente ginecológica. La causa que origina el ingreso es una falla multisistémica a raíz de un aborto séptico. CASO PROBLEMA 3: nace un niño pretérmino de 31 semanas, El pequeño al momento de su nacimiento presentó un Apdgard de 0-4 al minuto, 2-6 a los 5 minutos y 4-6 a los 10. Ingresa a la unidad neonatal debiendo ser ventilado mecánicamente.

CASO PROBLEMA 4: Federico tiene 3 años, ingresa a la al UCIP en virtud de presentar meningitis meningocócica. Inicialmente presentó convulsiones que ceden con tratamiento farmacológico con benzodiacepinas CASO PROBLEMA 5:

paciente de 55 años, fumador, hipertenso, personalidad

hiperkinética, manifiesta ser “muy nervioso”. El diagnóstico médico de ingreso fue IAM.

21

Enfermería en Cuidados Críticos / Unidad 2 / Guía de Estudio

CUADRO PARA COMPLETAR A) En breves

B)

Etapa

palabras,

Valoración.

CASOS

desarrolle un

Consigne

PROBLEMAS

concepto de

de

C) Etapa de

D) Etapa de

diagnóstico

planificación de

Plantee 2

cuidados. Tabla

aspectos

diagnósticos de

3: planifique tres

cada

relacionados con

enfermería para

cuidados

patología.

cada una de las

cada necesidad

independientes

4

Cuatro

tendientes a

necesidades

o

patrones alterados

resolver cada diagnostico

que

Ud. ha elegido trabajar

Caso 1

Caso 2

Caso 3

Caso 4

Caso 5

Recomendaciones:

-

Una vez realizada la actividad, esté atento al modo de envío que le plantea el docente guía en tiempo y forma acorde al cronograma de actividades.

-

En el aula virtual en el espacio de la unidad 2, tiene a su disposición un archivo de Word donde encontrará un cuadro general que une cada uno de los cuadros antes descriptos. Para realizar dicha actividad, puede bajarlo, guardarlo en su máquina y completarlo para luego enviarlo como tarea al docente guía.

22