FORMA DE SALUD Y EMERGENCIA DE LA ESCUELA DE BERRYVILLE 2015-16 GRADO:____________ NOMBRE DE ESTUDIANTE:_______________________________________________ MASCULINO FEMENINO APEIDO

NOMBRE

SEGUNDO NOMBRE

NOMBRE DE MADRE:______________________________NOMBRE DE PADRE:_________________________ LUGAR DE TRABAJO:_______________________________LUGAR DE TRABAJO:_________________________ HORAS & NO. TELEFONO:___________________________HORAS & NO. TELEFONO_____________________ TEL. CELULAR:____________________________________ TEL. CELULAR:______________________________ DIRECCION:______________CIUDAD:___________TEL.de CASA_______________CODIGO POSTAL:________ EL ESTUDIANTE VIVE CON::

ABMOS

MAMA

PAPA

OTRO

SI OTRO, QUIEN?____________________________

NOMBRE DE HERMANOS Y GRADO 1.________________________________________2.__________________________________________ 3._________________________________________4.__________________________________________

QUE NO SE VAYA CON:________________________________________________________________ (SI SU HIJO/A NO SE PUEDE IR CON UN PADRE SIN CUSTODIA, TIENE QUE MOSTRAR DOCUMENTACION LEGAL)

REQUERIDO: EN CASO DE UN ACIDENTE O ENFERMEDAD, AQUIEN PODEMOS CONTACTAR SI NO PODEMOS COMUNICARNOS CON LOS PADRES? NOMBRE:____________________________RELACION______________TELEFONO________________________ NOMBRE:____________________________RELACION______________TELEFONO________________________ Tiene su hijo alguna condicion medica o ha tenido cirugias? Si si, por favor de nombrarlas: ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ Tiene su hijo/a asma?___________ Si la respuesta es sí, carga él/ella un inhalador?______ Tiene su hijo/a alergias severas que requiere un epi-pen?_________ *Se anima a todos los estudiantes que traigan sus propios medicamentos a la escuela, y se mantendrán en un armario cerrado con llave en la oficina de la enfermera. La enfermera mantiene un suministro modesto de medicamentos para uso de emergencia solamente. Si su niño/a se siente enfermo/a, y no tiene medicamento almacenado en la oficina de la enfermera, ¿desea que se le notifique ANTES que le administren el medicamento a su hijo/a? SI NO Doy permiso a la escuela de Berryville acceder Medicaid para recibir el reembolso por los servicios de atención de salud (es decir, prueba de audición / visión) entregado a mi hijo/a en la escuela. Este acceso será sin costo o penalización para el estudiante o el padre.

SI

NO

YO, FIRMO ABAJO, DOY MI AUTORIZACION A LOS OFICIALES DEL DISTRITO ESCOLAR DE BERRYVILLE DE CONTACTAR DIRECTAMENTE, A LAS PERSONAS NOMBRADAS EN ESTA FORMA Y AUTORIZO EL HOSPITAL NOMBRADO DE RENDIR TAL TRATAMIENTO A COMO SEA CONSIDERADO NECESARIO EN UNA EMERGENCIA, A EL DICHO NIÑO/A. EN EL EVENTO QUE LOS PADRES O LAS OTRAS PERSONAS NOMBRADAS EN ESTA FORMA NO SE PUEDAN CONTACTAR, LOS OFICIALES DE LA ESCUELA ESTAN AUTORIZADOS A TOMAR CUALQUIER ACCION CONSIDERANDO LA NECESIDAD Y SU JUICIO, POR LA SALUD DE DICHO NIÑO. YO NO HARE RESPONSIBLE FINANCIERAMENTE AL DISTRITO ESCOLAR DE BERRYVILLE POR LOS CUIDADOS/TRANSPORTACION DE LA EMERGENCIA DE DICHO NIÑO. YO ENTIENDO QUE LA INFORMACION MEDICA DE ARRIBA SERA COMPARTIDA CON EL PERSONAL DE LA ESCUELA INVOLUCRADOS CON MI HIJO/A.

Firma de padre/guardian___________________________________________Fecha__________________