Forma de Salud y Emergencia 2017-18 Grado: Nombre:
Nombre de Padre/Guardián: de Casa #:. Lugar de trabajo de padre: Teléfono : Celular: Lugar de trabajo de madre: Teléfono: Celular: Contacto de emergencia: Teléfono: Relación: Contacto de emergencia: Teléfono: Relación: Nombre de hermanos/a/Grado: 1. 2. 3. Nombre de doctor: ...
Dirección: _________________________________________________________________________ Nombre de Padre/Guardián: _______________________________________Numero de Casa #: _______________________ Lugar de trabajo de padre: ____________________________ Teléfono : __________________ Celular: ________________ Lugar de trabajo de madre: ____________________________ Teléfono: __________________ Celular: ________________ Contacto de emergencia: ______________________________ Teléfono: __________________ Relación: _______________ Contacto de emergencia: ______________________________ Teléfono: __________________ Relación: _______________ Nombre de hermanos/a/Grado: 1. _________________________ 2. ______________________ 3. ______________________ Nombre de doctor: ________________________________ Teléfono: ________________________ MA/ArKids? Si No Seguranza de Salud? Sí No Tiene su hijo/a alguna condición de salud, alergias, Cirugías o medicamento que tome en la escuela? Si, si por favor enumerarlos:
Tiene su hijo/a ASMA? _________________ Si es asi, tiene el un inhalador con él/ella? ___________________ Tiene su hijo/a una alergia que requiera una epi-pen? ________________ SI ES ASI, POR FAVOR DE VER A LA ENFERMERA. Por favor de circular el medicamento que usted le permita a su hijo/a tomar en la escuela, si el/ella lo necesita: Tylenol
Motrin/Advil
Tums
Benadryl
Voy a notificar a la escuela de cualquier cambio de dirección, número de teléfono, contactos de emergencia o estado de salud de mi hijo/a. Yo entiendo que la información anterior puede divulgarse a entidades empleados del Distrito Escolar de Berryville y personal de emergencia con el fin de facilitar la asistencia médica para mi hijo/a. Entiendo que en caso de una emergencia, EMS tratar y transportar a mi hijo/a al hospital más cercano. El hospital y su personal médico tienen mi autorización para proporcionar un tratamiento que considere necesario un médico para el bienestar de mi hijo/a. No haré responsable al distrito escolar de Berryville financieramente responsable de la atención de emergencia y / o transporte de dicho niño/a. Reconozco que el distrito escolar de Berryville, los Directores de la mesa directiva y empleados escolares estarán exentos de responsabilidad civil por daños y perjuicios resultantes de la administración de medicamentos de acuerdo con este consentimiento. En cumplimiento de los Derechos de la Familia Educación y Privacidad (FERPA) (20 USC y 1232g: 34 CFR Parte 99), doy permiso para que mi hijo/a de los registros de educación información / estudiante de identificación personal para su divulgación al ISEP a los efectos de la facturación de Medicaid y / o seguro privado. En cumplimiento de los Derechos de Educación Familiar y Privacidad (FERPA) (20 USC y 1232g; 34 CFR Parte 99), doy permiso para que mi hijo participe en la Clínica de Vacunación Escolar. Entiendo que esto es opcional y que el Departamento de Arkansas apropiada de los formularios de consentimiento Salud será proporcionado para mi consideración antes de la clínica.
Firma de Padres/guardianes: ___________________________________________ Fecha: ____________________
Midol. Benadryl. Delsym (jarabe para la toz). Phenylephrine (descongestionante). Voy a notificar a la escuela de cualquier cambio de dirección, número de ...
En cumplimiento de los Derechos de la Familia Educación y Privacidad (FERPA) (20 USC y 1232g: 34 CFR Parte 99), doy permiso para que mi hijo/a de los ...
Voy a notificar a la escuela de cualquier cambio de dirección, número de teléfono, contactos de emergencia o estado de salud de mi hijo/a. Yo entiendo que la ...
En cumplimiento de los Derechos de la Familia Educación y Privacidad (FERPA) (20 USC y 1232g: 34 CFR Parte 99), doy permiso para que mi hijo/a de los ...
a los efectos de la facturación de Medicaid y / o seguro privado. En cumplimiento de los Derechos de Educación Familiar y Privacidad (FERPA) (20 USC y ...
Tiene su hijo/a asma?______ Si la respuesta es sí, carga él/ella un inhalador?______. Tiene su hijo/a alergias severas que requiere un epi-pen?______. *Se anima a todos los estudiantes que traigan sus propios medicamentos a la escuela, y se mantendrá
Nombre del Consejo Consultivo. Forma de integración. Nombre de sus consejeros. Representación o calidades. ELIANA PATRICIA BLANCO HURTADO. DIRECTORA. MERCEDES DONOSO VASQUEZ. DIRECTORA. CECILIA DEL CARMANE CORTES BARRAZA. DIRECTORA. MONICA QUIROGA FE
6.- Usted ha sido dictaminado o se le ha otorgado algún grado de Invalidez por alguna Comisión Médica. (AFP/Compin/Mutuales/Capredena ) a causa de una enfermedad o accidente? Si :______ No:______. En caso de respuesta afirmativa, detalle: Causa (as)
... o forma física usando para ello algún dispositivo como su móvil, una aplicación en línea, una fitness band, un clip o un smartwatch? ... 33 % 18 % 45 % 4 %.
GfK entrevistó a más de 20.000 personas, mayores de 15 años, en 16 ... dispositivo como su móvil, una aplicación en línea, una fitness band, un clip o un.
dispositivo como su móvil, una aplicación en línea, una fitness band, un clip o un ... 44%. 4%. Sí, actualmente hago un seguimiento. Actualmente no, pero si lo ...
La Dirección de envío: El teléfono: Envíe por correo electrónico. Dirección: El CRIA/GUARDIAN INFORMACION (Estudiante de Persona Vive Con). Guardián 1:.
El CRIA/GUARDIAN INFORMACION (Estudiante de Persona Vive Con). Guardián 1: La relación: La dirección: La ciudad, el. Zíper: El guardián 2: La relación: La dirección: La ciudad, el Zíper: El Teléfono en casa: El Teléfono en casa: El Teléfono celular:
SAMU del Hospital Casimiro Ulloa; y,. De conformidad con lo previsto en el Artículo 2º del. Decreto Supremo Nº 053-2001-PCM y el Artículo 8º Inc. ""L"" de la ...
¡Gracias por su interés en pertenecer a PTA! Por favor llene esta forma y regrésela a la persona apropiada en su PTA local (presidente o encargado de ...
Declaran en emergencia los establecimientos de salud del sector salud y autorizan ... Que, el artículo 9 de la Constitución Política del Perú establece que el ...
ejemplo, el que hoy vivamos en ciudades, a diferencia de nuestros ante- pasados, que ..... los recursos comunes, de los bienes comunes; y justamente en esta contra- ... entonces el Estado dejaría de ser Estado y devendría en un patrimonio de ...... E