FISIOLOGÍA RENAL JUAN CARLOS JIMENEZ SANCHEZ RESIDENTE DE PRIMER AÑO ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION UIS

Enfoque Fisiología Renal Básica n  Fisiopatología de la Lesión Renal n  Medidas de Nefro-proteccion n 

•  Función renal: –  Regulación del volumen intravascular y la osmolaridad –  Equilibrio acido base y electrolítico –  Formación de orina –  Excreción productos de desecho y sustancias químicas –  Elaboración de hormonas: –  Renina –  Pg –  Cininas –  Metabolismo óseo –  Hematopoyesis

orina n 

Se forma por: n  n  n 

Ultra filtración Reabsorción Secreción

ANATOMIA Peso: 130-180gr n  Color pardo rojizo n  T12-L3 n  Retroperitoneales n  Nefrona n 

GLOMERULO n 

5 Componentes: n  n  n  n  n 

n  n  n 

Endotelio MBG Epitelio Visceral Epitelio Parietal Mesangio

Ovillo Vascular Fenestraciones MBG

EPITELIO VISCERAL

Puntos clave n 

Barrera de filtración: Fenestración del endotelio n  MBG n  Hendidura de Filtración n 

n 

Epitelio Visceral Hendiduras de Filtración n  Diafragma membranoso n 

CAPSULA DE BOWMAN Invaginación del Saco epitelial n  Pericitos: células del Intersticio Mesangial n 

n 

Funciones: n  n  n 

Soporte Estructural Matriz Fagocitosis

Formación del Ultra filtrado Glomerular. Barrera de filtración n  Capas de Glicoproteinas n  Diámetro: n 

n 

3.6nm: n  n 

n 

Agua Sodio Urea Glucosa Inulina Hb Albumina

1.8-3.6nm: n 

+-

Filtración Glomerular n 

Depende de: n  Permeabilidad n  Diferencia

Neta entre las fuerzas Hidrostáticas n  Fuerzas Osmóticas n 

FG= Kuf ((Pcg-Peb)-(Pocg-Poeb))

Filtrado glomerular

APARATO YUXTAGLOMERULAR n 

n 

Integra la estructura y función Tubular y Glomerular Macula Densa: n 

n  n  n 

Parte modificada de la Rama Gruesa Ascendente Ubicación Quimiorreceptores Células Glomerulares: Renina

Mecanismos de Control Angiotensina n  Catecolaminas n  AVP n 

Retroalimentación TubuloGlomerular Mecanismo Primordial n  FG Regulado por la Concentración de NaCl n 

Autorregulación Renal Permite mantener Ajuste de los solutos y el agua. n  FSR-FG constantes: TA: 80-180 mmHg n  Diuresis: no esta sujeta a la Autorregulación: determinada por la P. Hidrostática del Capilar n  Alterada en: HTA, DM, Fracaso Renal Agudo n 

El Tubulo n 

4 segmentos: TP n  AH n 

n  n 

n 

PORCION RECTA RAMA DELGADA n  PORCION DESCENTE n  PORCION ASCENDENTE RAMA GRUESA ASCENDENTE

TD n  SEGMENTO COLECTOR n 

NEFRONAS n 

CORTICALES Corteza Renal Externa y Media n  85% del FSR n  AH cortas n 

NEFRONAS n 

YUXTAGLOMERULARES: Corteza renal interna n  10 % FSR n  Disponen de: n 

n  n 

n 

Glomérulos Mayores AH mas largas: hasta la medula interna

Vasos Rectos: n  n 

dispuestos en estrecha relación con AH Mecanismo de Contracorriente: Hipertonicidad Medular.

Reabsorción y Secreción Ultrafiltrado 180 Li n  Glucosa n 

Máximo Tubular n  Ritmo de absorción= Carga Filtrada n  3 veces o >4mg/dl 2 veces 1.5 veces 4 Semanas

ENFERMEDAD RENAL TERMINAL: n 

Fracaso Renal > 3 Meses

BUN Amoniaco n  Molécula n 

n  n 

Pequeña No Cargada, no UP, de Fácil eliminación.

Valores Normales: 5-10mg/dl n  Relación BUN/CREATININA: 10:1 n 

BUN n 

Aumento Desproporcionado: n  HVD n  Corticoides n  Trauma n  Sepsis

n 

Disminuido: n  DNT n  Insuficiencia

Hepática

Pregunta… n 

BUN… Se correlaciona con la Filtración Glomerular??? n  n 

SI NO

Pregunta… n 

BUN… Se correlaciona con la Filtración Glomerular??? n 

SI

n NO

Creatinina Valor normal 0.5-1.0mg/dl n  Depende y se Relaciona con la FG n  Tasa de Generación depende: n 

n  Masa

muscular n  Actividad Física n  Ingesta de Proteínas n  Catabolismo n  DNT

Limitaciones para Estimación de la FG n  n 

Análisis Cromatografico Aumento de los Niveles a manera de artefacto en: n  n  n 

n 

CAD Barbitúricos Cefalosporinas

Bloquean su Secreción: n  n 

Cimetidina TMP-SMX

Cistatina C Inhibidor de la Proteasa de Cistina n  Liberado x las Células Nucleadas n  Se filtra x completo… no se secreta ni se reabsorbe n  No se ve afectada como la creatinina n  Inflamación??? n 

DETERMINACION DE LA FG NOMOGRAMAS BASADOS EN CREATININA SERICA: n  Cockroft y Gault n 

Técnicas de Aclaramiento Renal Principio de Fick n  Excreción x = Aporte x – Retorno x n 

Aclaramiento de INULINA Dosis IV 30-50 mg/kg n  CP: 15-20 mg/dl n  30 minutos: CP y CU n  VR: n 

n  110-140

ml/min/1.73m2 n  95-125 ml/min/1.37m2

Aclaramiento de Creatinina n 

VR: n  95-135

ml/min n  85-125 ml/min

Hombres Mujeres

FeNa+

Celulas Principales: Agua, Na + y Secretan K+ Celulas Intercalares: Secretan H+ y Absorben HCO3 -

PROCESOS RENALES BÁSICOS

FLUJO SANGUÍNEO RENAL FSR = 1,1 L/minuto (20% - 25%) n  FPR = 600 mL/minuto n  TFG = 125 mL/minuto n  TFG/FPR = fracción de filtración n 

TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR Volumen de filtración desde el glomérulo hacia la cápsula de Bowman por unidad de tiempo TFG = permeabilidad agua x área superficie x PNF

n 

n 

Coeficiente de filtración (Kf) = permeabilidad hidráulica x área superficie TFG = (Kf) x PNF

FUERZAS DE FILTRACIÓN GLOMERULAR FUERZAS

PC

Extremo aferente capilar + 60

Extremo eferente capilar + 58

PB

- 15

- 15

πC

- 21

- 33

PRESIÓN NETA

+ 24

+ 10

FACTORES QUE AFECTAN LA TFG FACTOR

DETERMINANTE

Kf

↑ ↑ Área de superficie glomerular por relajación del mesangio = ↑ TFG

PC

↑ ↑ Presión arteria renal Dilatación arteriola aferente Constricción arteriola eferente = ↑ TFG

PB

↑ ↑ Presión intratubular (obstrucción tubular o del sistema excretor renal = ↓ TFG

πC

↑ ↑ Concentración proteínas plasmáticas = ↓ TFG ↓ ↓ Concentración proteínas plasmáticas = ↑ TFG

INERVACIÓN SIMPÁTICA n 

NA → receptores alfa = vasoconstricción AA y AE = ↑ R = ↓ FSR ↑ Pc = ↑ TFG n  ↑ πc = ↓ TFG n  Efecto neto = leve ↓ TFG n 

n 

Reflejo barorreceptor: n 

↓ PA = ↑ descarga simpática = vasoconstricción = ↑ RVP y ↓ excreción de agua y sodio = ↑ PA

ANGIOTENSINA II Efecto hormonal y paracrino n  Vasoconstricción AA y AE = ↓ TFG n  Secreción renina: células granulares n 

Barorreceptores intrarrenales (↓ PA) n  Control mácula densa (↓ TFG) n  SNA simpático n  Angiotensina II (retroalimentación negativa) n 

HIPOTENSIÓN n 

↓ FSR y TFG: ↓ PA n  ↑ simpático n  Angiotensina II n 

n 

Efectos opuestos: Autorregulación n  Vasodilatación x prostaglandinas n 

n 

Atenuación ↓ FSR y TFG

TRANSPORTE MÁXIMO (Tm) Los sistemas de reabsorción tienen un límite de transporte (por unidad de tiempo) n  Sistemas saturables n  Se sobrepasa la capacidad de reabsorción tubular n  Umbral plasmático renal: [glu]s necesaria para que aparezca en la orina (180 mg/ dL) n 

Regulación de sodio y agua

BALANCE CORPORAL DE AGUA

BALANCE CORPORAL DE SODIO

Reabsorción de agua y sodio % de la carga filtrada reabsorbida Segmento tubular

Sodio

Agua

Túbulo proximal

65

65

Rama descendente delgada del asa de Henle

0

10

Rama ascendente delgada y gruesa del asa de Henle

25

0

TCD

5

0

Túbulo colector

5

5 – 25

PROCESOS RENALES BÁSICOS

n 

Sodio y agua: n  n  n  n  n 

Libre filtración Reabsorción 99% Consumo de energía 2/3 → TCP Regulación: túbulo colector

REABSORCIÓN DE AGUA n 

n  n 

Túbulo colector: regulación de acuerdo al estado de hidratación TCP: reabsorción paralela al sodio (65%) Asa Henle: n 

n 

n 

Rama descendente: impermeable a solutos, permeable al agua Rama ascendente: permeable a solutos, impermeable al agua

TCD: reabsorción de sodio pero no de agua

GRACIAS