Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 17/11/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
ACTUALIZACIÓN
Fracaso renal agudo: clasificación, etiopatogenia y factores pronósticos F.J. Lavilla Royo y A. Ferrer Nadal Servicio de Nefrología. Clínica Universidad de Navarra. Pamplona. España.
Concepto El término de insuficiencia renal aguda (IRA) o fracaso renal agudo (FRA)1-3 es conocido como el deterioro brusco (horas o días) de la función renal. El daño renal agudo se caracteriza por una disminución del filtrado glomerular (FG), acumulación de productos nitrogenados en la sangre (creatinina y urea) y alteración del equilibrio hidroelectrolítico y ácido base. En la mayoría de las ocasiones cursa de forma asintomática y se diagnostica por la analítica en sangre (urea y creatinina fundamentalmente, ionograma). Se puede acompañar de una disminución de la diuresis (oliguria inferior a 400 ml al día o anuria inferior a 100 ml al día)1. Suele ser reversible, aunque en algunas ocasiones puede desembocar en una enfermedad renal crónica (ERC). Especialmente cuando no se puede tratar o eliminar la causa o el daño histológico producido ya no se puede revertir.
PUNTOS CLAVE Clasificación. El fracaso renal agudo o FRA prerrenal o funcional es de causa hipovolémica o hemodinámica, con caída de la presión de filtración y una activación compensadora del sistema renina-angiotensina. Cursa con disminución de la diuresis y criterios analíticos compatibles con orina concentrada y reabsorción de sodio. Se asocia a situaciones de riesgo en las que existe un manejo incorrecto de la volemia corporal. Fracaso renal agudo renal o parenquimatoso. Incluye la necrosis tubular aguda (NTA) nefrotóxica o post-isquémica, pero también las glomerulonefritis, nefritis túbulo intersticiales y vasculitis. En la NTA se produce una necrosisapoptosis de células tubulares con obstrucción intratubular y edema. La diuresis se puede conservar o no, con indicadores urinarios compatibles con excreción limitada de urea y creatinina, ausencia de reabsorción eficaz de sodio y concentración de la orina. Se asocia a situaciones de riesgo como la administración de nefrotóxicos sin una adecuada monitorización, intervenciones o procedimientos agresivos y urgentes. Fracaso renal agudo postrenal u obstructivo. Se produce por la afectación de la vía urinaria común o ureteral bilateral o unilateral en riñón único. La oliguria es habitual pero no está siempre presente. El incremento de la presión retrógrada bloquea la capacidad de filtración. El diagnóstico es físico y por imagen (ecografía).
Clasificación La clasificación del FRA depende de los parámetros valorados. Desde el punto de vista de su evolución o cronobiología, se puede considerar la presencia de un FRA lento o rápido dependiendo de si el deterioro ocurre en cuestión de horas o días. Esta evolución puede darse también a lo largo del tiempo en curva con un pico después del deterioro que se continua con una mejoría inmediata, o bien describiendo una meseta o período de estabilización que precede a la recuperación y que suele abarcar un período de tiempo de varios días. Una clasificación importante del FRA es la que se deriva de su etiología1. De esta forma se distingue el FRA prerrenal, renal o postrenal. El prerrenal es un FRA que se ha producido por factores hemodinámicos o volémicos que inciden en la presión de perfusión eficaz renal y, consecuentemente, en el FG. El renal se debe a una afectación propia del parénquima por procesos que inciden en uno o varios de los elementos que conforman el tejido renal (vasos, intersticio, glomérulo o túbulo). El postre-
nal es el considerado como obstructivo, cuando se produce una dificultad en la evacuación del FG. El FRA también se clasifica según su comportamiento clínico y gravedad. Existe un FRA que cursa con diuresis conservada (no oligúrica) o con disminución importante u oliguria (inferior a 400 ml al día e incluso desaparición o anuria (inferior a 100 ml al día). Este FRA puede asociarse o no a un fallo de otros órganos (FRA en el contexto de fallo multiorgánico). Ese comportamiento clínico o asociación a fallo de otros órganos permite clasificar el FRA en leve, moderado o grave. Esta clasificación del FRA según su gravedad se realiza de forma objetiva a través de dos clasificaciones (tablas 1 y 2). La clasificación RIFLE4 (Risk, Injury, Failure, Loss and End stage) propuesta en el año 2004 por la ADQI (Acute Dyalisis Quality Iniciative). La otra es la AKIN5 (Acute Kidney Injury Network) del año 2007 que se adecua mejor al amplio
5348 Medicine. 2011;10(79):5348-55
02 ACT79 (5348-355).indd 5348
21/4/11 11:59:22
Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 17/11/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Fracaso renal agudo: clasificación, etiopatogenia y factores pronósticos TABLA 1
depende de la capacidad de las estructuras sanitarias para detectar o prever esa condición7. En nuestro medio destaca el estudio epidemiológico realizado por el GEFRAM8.
RIFLE (Risk, Injury, Failure, Loss and End stage) Criterio de FG
Criterio de diuresis
RISK
Aumento de creatinina del FG < 25%
1,5 o caída < 0,5 ml/kg/hora durante 6 horas
INJURY
Aumento de creatinina del FG < 50%
2 o caída
< 0,5 ml/kg/hora durante 12 horas
FAILURE
Aumento de creatinina del FG < 75%
3 o caída
< 0,3 ml/kg/hora durante 24 horas o anuria > 12 horas
LOSS
Pérdida persistente de la función renal durante más de 4 semanas
END
Situación de IRC terminal (3 meses)
Etiopatogenia La etiopatogenia del FRA supone la incidencia de diversos factores que conlleva clasificarlos en prerrenal, renal o postrenal (fig. 1). Con frecuencia, pueden actuar varios ocasionando un FRA más complejo. La persistencia de un tipo de FRA incluso prerrenal puede conllevar su evolución a una lesión más parenquimatosa (comportamiento dinámico del FRA o transición de un FRA funcional a otro parenquimatoso). En cuanto a la incidencia de cada tipo de FRA, depende de la población estudiada, sobre todo fuera o dentro de una unidad de críticos. De todas formas, el tipo de IRA más frecuente suele ser la renal o parenquimatosa7,8.
FG: filtrado glomerular; IRC: insuficiencia renal crónica.
TABLA 2
AKIN (Acute Kidney Injury Networ) Criterio de creatinina sérica
Criterio de diuresis
1
Aumento de la creatinina sérica igual o mayor de 0,3 mg/dl o incremento mayor o de 1,5 (150%) a 2 (200%) veces la basal
< 0,5 ml/kg/hora durante 6 horas
2
Aumento de la creatinina sérica mayor de 2 (200%) a 3 (300%) veces la basal
< 0,5 ml/kg/hora durante 12 horas
3
Aumento de la creatinina sérica mayor de 3 (300%) veces la basal o creatinina mayor o igual de 4 mg/dl con un incremento agudo de al menos 0,5 mg/dl
< 0,3 ml/kg/hora durante 24 horas o anuria > 12 horas
Fracaso renal agudo prerrenal En el FRA prerrenal1,9 influyen todos aquellos factores que ocasionan un descenso de la perfusión renal y de la presión de ultrafiltración. Esta disminución de la perfusión puede deberse a cambios sistémicos o locales. Se produce un FRA prerrenal cuando hay una disminución de la volemia corporal o hipovolemia absoluta, como sucede en la deshidratación (por pérdidas urinarias –diabetes insípida, diuréticos–, digestivas –vómitos, diarreas–, cutáneas –quemaduras–) o shock hemorrágico (cirugías, traumatismos). Existe otro tipo de hipovolemia denominada relativa debido a que no se debe a un
espectro del daño renal y excluye en su clasificación a los pacientes que no han sido optimizados en la volemia y a los que presentan oliguria por obstrucción de la vía urinaria.
Epidemiología
Nutrición Control de balances Estados inflamatorios
Disminución
El FRA afecta al 33% de los pacientes hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y al 6% de los hospitalizados fuera de ella5. El 5% de los pacientes de la UCI requirieron la técnica de sustitución renal, entre el 20-60% diálisis y de estos el 25% ya no recuperaron la función renal5. El FRA aparece en el 19% de los pacientes con sepsis moderada, el 23% con sepsis grave y en el 51% con shock séptico6. La mortalidad en la UCI de los pacientes con FRA está entre el 43-88% (con criterios AKI), especialmente si aparece hipotensión grave, distrés respiratorio o postcirugía. La mortalidad total de los pacientes que requieren hemodiálisis se encuentra en más del 50% (en relación con la edad y con el fallo multiorgánico). La dificultad en “cuantificar” el FRA radica también en los conceptos o definiciones empleados. La variabilidad en la frecuencia de aparición de la IRA a nivel mundial
Proteínas sangre Permeabilidad capilar Volemia absoluta
Unidad funcional Edad Enfermedad renal crónica
Volemia efectiva Presión Perfusión
Gasto cardíaco Resistencias vasculares
Reducción de la presión Filtración
Patología urológica crónica
Reducción de la presión Filtración
Obstrucción
Reducción de la superficie de filtración
Dosis Forma de administración Administración con otros fármacos Fármacos Contraste
Glomerulonefritis Vasculitis
Fármacos Insuficiencia cardíaca Insuficiencia hepática Estados inflamatorios
NTA Nefritis Tubulointersticiales
Fig. 1. Etiología del fracaso renal agudo. NTA: necrosis tubular aguda. Medicine. 2011;10(79):5348-55 5349
02 ACT79 (5348-355).indd 5349
21/4/11 11:59:25
Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 17/11/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Enfermedades del sistema nefrourinario
descenso de la volemia corporal total sino a una mala distribución de la misma. Esta situación aparece en aquellos procesos que cursan con una salida de volumen desde el espacio intravascular al extravascular. Esto puede ocurrir por un aumento de la permeabilidad capilar (con incremento del tamaño físico de los poros endoteliales que manejan el tránsito de solutos) o disminución de la presión oncótica (hipoalbuminemia). Los procesos inflamatorios suelen producir hipovolemia relativa por los dos mecanismos anteriores, a la que se añade un fallo hemodinámico por vasoplejía y caída de las resistencias vasculares periféricas con respuesta compensadora de la angiotensina II y noradrenalina10.También puede aparecer por una mala distribución de la volemia corporal con un secuestro de la misma en un tercer espacio, que puede ser de diversa índole como la retención de líquido ascítico (en esta situación puede haber además un compromiso en el retorno venoso por compresión debido al aumento de la presión intraabdominal), una acumulación en el espacio intraluminal intestinal (íleo obstructivo) o dentro de otra cavidad como un hematoma, absceso o derrame seroso (como ocurre en el derrame pleural masivo). Otra causa de hipoperfusión renal es un descenso en la presión de perfusión, situación que sucede en el contexto de una insuficiencia cardíaca. Esta insuficiencia cardíaca conlleva también un aumento de la precarga con congestión venosa. Dicha insuficiencia cardíaca será consecuencia de un problema valvular o coronario, asociado a un descenso en la efectividad del volumen de eyección por latido cardíaco, en el contexto de una arritmia compleja o debido a un fracaso en la contractilidad miocárdica con dilatación ventricular o restricción en su llenado (pericarditis constrictiva o con derrame pericárdico –taponamiento–). En estos casos se define una situación denominada como síndrome cardio-renal del que se describen cinto tipos según el órgano primario en el fallo, y la presencia o no de cronicidad (tipo 1: insuficiencia cardíaca aguda con deterioro de la función renal; tipo 2: insuficiencia cardíaca crónica con deterioro de la función renal; tipo 3: FRA con deterioro de la función cardíaca; tipo 4: ERC con deterioro de la función cardíaca y tipo 5: procesos sistémicos con deterioro de la función renal y cardíaca)11. De igual forma, se produce un FRA prerrenal en el contexto de una hepatopatía, conformando el síndrome hepatorrenal tipo 1 (de rápida evolución, con oliguria y aumento de la creatinina y de la urea, y de peor pronóstico) y 2 (con un FRA de evolución lenta). Existe vasoplejía esplácnica y disminución de las resistencias vasculares periféricas, con aumento del gasto cardíaco. El FRA prerrenal aparece cuando se ocasiona un problema en la perfusión renal debido a una patología vasculorrenal. Asociada habitualmente a la enfermedad arteriosclerótica, una estenosis bilateral o bien unilateral en un riñón funcional único (debido a la ausencia o atrofia del contralateral –en relación también con ese proceso–), provoca una reducción de la presión de perfusión renal. Una disminución de la presión de perfusión a nivel sistémico activa el sistema nervioso simpático y el sistema renina-angiotensina con un incremento en la producción de angiotensina II, noradrenalina y vasopresina. Esta activación de sistemas provoca una vasoconstricción periférica en el territorio renal y esplácnico. A nivel renal esa hipoperfusión provoca un descenso, en pri-
mer lugar, en la perfusión medular externa. Esta disminución de perfusión se acompaña de una respuesta compensadora con vasoconstricción de la arteriola eferente y vasodilatación de la aferente, manteniendo la presión de filtración. Este mecanismo de autorregulación es limitado, fracasando si persiste la hipoperfusión, con disfunción endotelial (con activación de ICAM-1, VCAM y MCP-1) y obstrucción del vaso por células sanguíneas (leucocitos y hematíes), así como activación de mecanismos inflamatorios. La hipoperfusión se extiende a las zonas internas de la médula renal con obstrucción de los vasa recta, instaurándose una necrosis tubular aguda (NTA). En situaciones como las anteriormente descritas, el uso de fármacos como los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) que provocan una vasodilatación de la arteriola eferente u otros fármacos como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) que ocasionan una vasoconstriccón de la arteriola eferente, se altera la hemodinámica intraglomerular empeorando un FRA prerrenal12.
Fracaso renal agudo renal El FRA renal13,14 está provocado por un proceso que afecta directamente a alguno o varios de los elementos que conforman el parénquima renal. Se incluyen procesos como las glomerulonefritis primarias o secundarias que provocan un deterioro agudo de la función renal. Ese deterioro se produce en el contexto de un síndrome nefrítico con presencia de hipertensión arterial (HTA), hematuria y oliguria. Son glomerulonefritis proliferativas que pueden evolucionar hacia la recuperación o derivar hacia una insuficiencia renal crónica, sobre todo las primarias. Las nefropatías tubulointersticiales se desarrollan con la aparición de un infiltrado inflamatorio difuso o granular, secundariamente a una reacción frente a la exposición de determinados antígenos (sobre todo fármacos), apareciendo también asociadas a procesos granulomatosos. La afectación vascular ocasiona también un FRA renal como sucede en procesos trombóticos (arteriales o venosos), síndrome hemolítico urémico, HTA maligna o vasculitis. Sin embargo, dentro del FRA renal, destaca el desarrollo de NTA15. Dicha NTA se asocia habitualmente, y sobre todo en el ámbito hospitalario, a la exposición frente a nefrotóxicos, o bien como consecuencia de un deterioro grave o persistente de la perfusión renal (asociada a procesos sépticos o quirúrgicos, sobre todo) denominada como NTA postisquémica. Se produce una necrosis o apoptosis de las células tubulares, especialmente en el segmento S3 del túbulo contorneado proximal y en la porción gruesa ascendente del asa de Henle16. Los procesos de necrosis se producen sobre todo en la porción del túbulo contorneado proximal, mientras que los de apoptosis lo hacen en el distal. Las células del túbulo proximal presentan una mayor labilidad debido al elevado gasto metabólico y a la presencia de múltiples sistemas de co-transporte o contra-transporte que permiten la reabsorción de electrólitos y moléculas filtradas. La necrosis de esas células se asocia a una agresión más grave con fenómenos de destrucción celular producidos por un déficit grave de ATP, con lesión de sistemas mitocondriales y lisosomiales, liberación de calcio intracelular y colapso de los sistemas metabó-
5350 Medicine. 2011;10(79):5348-55
02 ACT79 (5348-355).indd 5350
21/4/11 11:59:25
Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 17/11/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Fracaso renal agudo: clasificación, etiopatogenia y factores pronósticos
licos, edema celular y finalmente lisis. En este caso, la lesión y destrucción del ADN celular es un fenómeno tardío. La apoptosis implica un disbalance entre factores que favorecen o no la supervivencia celular, con lesión precoz del ADN (que se puede observar en el núcleo celular, con formación de condensaciones del material genético)15. La destrucción de las estructuras del citoesqueleto con pérdida de vellosidades y anclajes de las células entre sí y con la membrana basal provoca la presencia de detritus celulares dentro de la luz tubular. Estos detritus provocan una obstrucción, con la consiguiente salida de filtrado hacia el espacio peritubular intersticial. La salida de filtrado provoca el desarrollo de un edema que a su vez compromete la perfusión capilar y provoca una mayor lesión celular. Alrededor de esos procesos, se producen también mecanismos inflamatorios desencadenados en células dendríticas, macrófagos y en el propio endotelio vascular y epitelio tubular que aumentan la congestión y el edema. Se instaura de esta forma un ciclo que acaba dando lugar a un FRA con su fase inicial y de mantenimiento. Esa NTA es provocada también por la existencia de isquemia o hipoperfusión, con desarrollo de hipoxia debido al alto gasto metabólico y labilidad de la perfusión a ese nivel, bien debido a que depende de la preservación de la microcirculación peritubular (como ocurre en la médula renal) y a la derivación de flujo renal desde la zona cortical hasta la medular, dependiente de la viabilidad de sistemas como las prostraglandinas (PGI2) o el óxido nítrico. En esa situación de hipoxemia se produce una depleción progresiva de ATP que acaba generando también la destrucción celular. Tras ese proceso de NTA, se produce una recuperación de la población celular mediante la mitosis de células tubulares supervivientes y gracias al mantenimiento de la estructura tubular por la persistencia de la membrana basal. También se produce una diferenciación de células stem renales, pudiendo estar implicadas también células stem hematopoyéticas17,18. Esa recuperación es progresiva, iniciándose en la fase de mantenimiento, y da lugar a una reparación completa del túbulo renal, cuando la diferenciación se ha completado. Todo este proceso es favorecido por la ausencia de alteraciones importantes de la estructura renal, recuperación de la perfusión renal y local, y la actuación de sistemas autocrinos o paracrinos con producción de factores de crecimiento (factor de crecimiento epidérmico, similar a la insulina tipo 1, de los hepatocitos y TGF alfa). En determinadas ocasiones, la lesión llega a ser importante, ocasionándose además fenómenos inflamatorios con infiltrados celulares y desarrollo de un proceso de fibrosis que llega a provocar la aparición de una lesión más duradera, con pérdida de masa tubular aumentando el intersticio, e incluso fenómenos de esclerosis glomerular. Fármacos nefrotóxicos y sus mecanismos de acción La lista de medicamentos con potencial nefrotoxicidad es amplia. Por su frecuencia y uso destacan el contraste, los antibióticos (aminoglucósidos, vancomicina) u otros agentes antimicrobianos (aciclovir o anfotericina), AINE, anticalcineurínicos y quimioterápicos (algunos muy conocidos como los derivados del platino, ifosfamida, metotrexate, mitomicina y otros de desarrollo reciente como terapias anti VEGF
–bevacizumab– u otras biológicas –interferón o interleucinas–). Los mecanismos por los que se produce la nefrotoxicidad son diversos, como se ha comentado previamente. Existen aquellos que producen lesión tubular por efecto directo sobre la célula (afectando a la pared celular o a sistemas metabólicos o enzimáticos intracelulares –mitocondriales o lisosomiales– como sucede con los aminoglucósidos, platinos, ifosfamida, especialmente en el túbulo contorneado proximal), generando isquemia o hipoperfusión (AINE, anticalcineurínicos) con lesión de reperfusión (contraste, anfotericina), precipitando en el túbulo (aciclovir, metotrexate), o a través de cambios en la hemodinámica y volemia corporal (terapias biológicas). Los fármacos también pueden producir nefrotoxicidad aguda por afectación glomerular como sucede con bevacizumab. Existe además una nefrotoxicidad relacionada con mecanismos de sensibilización y desarrollo de nefritis tubulointersticiales (antibióticos betalactámicos quinolonas, rifampicina, analgésicos –incluyendo antiinflamatorios no esteoideos– y diuréticos).
Fracaso renal agudo postrenal El FRA obstructivo o postrenal19 se produce por una obstrucción que impide la eliminación del filtrado. Un FRA postrenal se produce habitualmente por un problema urológico en la vía común (vejiga-uretra) o en el uréter cuando sólo hay un riñón funcionante. El resultado es un aumento de la presión en la vía urinaria que se transmite retrógradamente. Ese incremento de presión actúa contrarrestando la presión de filtración, llegando a provocar un descenso del filtrado. Si ese aumento de la presión se mantiene en el tiempo, se produce un edema intersticial, así como cambios morfológicos glomerulares. Dentro del FRA postrenal se pueden incluir también aquellos problemas que se derivan en la precipitación de sustancias en el túbulo, ocasionando un efecto similar, como sucede en la cristaluria (tabla 3).
Indicadores de gravedad La gravedad del FRA20,21 depende del daño causado, su persistencia y la asociación a otros fallos orgánicos (fig. 2). El pronóstico del FRA se ha intentado determinar empleando diferentes indicadores que han evaluado esos factores. Por otro lado, la gravedad del FRA puede apreciarse mediante datos clínicos y analíticos o escalas pronósticas. El FRA oligúrico presenta mayor complejidad que aquel asociado a la persistencia de la diuresis. Se ha definido la oliguria mediante la cuantificación del ritmo de la diuresis o evaluando el volumen de orina en un determinado período de tiempo (menor de 0,5 ml/kg/hora). Se ha empleado la creatinina para valorar la función renal. La oscilación de los niveles de creatinina determinaría la presencia o no de FRA. Para ello se ha valorado desde el incremento en cifras absolutas hasta porcentuales. El problema radica en conseguir un consenso para poner el límite que define el FRA. En estos momentos se recurre a la clasificación AKIN y RIFLE. Esos incrementos se deben reflejar sobre la creatinina basal, conMedicine. 2011;10(79):5348-55 5351
02 ACT79 (5348-355).indd 5351
21/4/11 11:59:26
Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 17/11/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Enfermedades del sistema nefrourinario TABLA 3
Etiología del fracaso renal agudo Prerrenal Cambios en la volemia Hipovolemia absoluta: hemorragias, vómitos, diarreas, uso excesivo de diuréticos Hipovolemia relativa: redistribución anómala de la volemia corporal: presencia del tercer espacio: íleo paralítico, obstrucción intestinal, pancreatitis, peritonitis, hepatopatías. Aumento de la permeabilidad capilar: procesos inflamatorios (sepsis), fármacos antiangiogénicos Cambios hemodinámicos extrarrenales Fallo hemodinámico por caída de resistencias periféricas: procesos inflamatorios (sepsis, fármacos), hipoxemia, shock anafiláctivo, síndrome de hiperestimulación ovárica, inmunoterapia Fallo hemodinámico por caída del gasto cardíaco: insuficiencia cardíaca, miocarditis, infarto agudo de miocardio, hipertensión pulmonar, tromboembolismo, taponamiento cardíaco, pericarditis constrictiva Cambios hemodinámicos intrarrenales Vasoconstricción: síndrome hepatorrenal, sepsis, inhibidores de las prostraglandinas, hipercalcemia, alfa adrenérgicos Vasodilatación: IECA (arteriola eferente) Renal Afectación tubular Tóxicos: antibióticos (aminoglucósidos, vancomicina), contraste, inmunosupresores (anticalcineurínicos), quimioterápicos (platinos, ifosfamida), drogas (cocaína), sustancias químicas (mercuriales, disolventes, metales pesados), manitol Pigmentos Hemoglobina: hemoglobinuria paroxística, hemólisis mecánica o autoinmune, reacciones transfusionales, shock hipertérmico, déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa, tóxicos (anilina, quinina, glicerol, benceno, fenol, hidralazina, veneno de insectos) Mioglobina: traumatismos severos, infecciones, dermatopolimiosistis, coma hiperosmolar, coma cetoacidótico, hipertiroidismo, hipertermia maligna, tóxicos (etilen glicol, monóxido de carbono, mercuriales), fármacos (fibratos, estatinas, opiodes, anfetaminas), metabolopatías musculares (enfermedad de Mc Ardie, déficit de carnitina) Afectación glomerular Glomerulonefritis agudas: por anticuerpos anti membrana basal (síndrome de Goodspasture), asociada a ANCA (granulomatosis de Wegener, síndrome de Churg-Strauss, poliangeítis microscópica), por inmunocomplejos (lupus eritematoso sistémico, glomerulonefritis postinfecciosas, membrano proliferativa) Afectación vascular Obstrucción de grandes vasos: trombosis de la vena renal bilateral, embolias arteriales Obstrucción de pequeños vasos: enfermedad tromboembólica, microangiopatía trombótica, síndrome hemolítico urémico, púrpura trombótica trombocitopénica, síndrome antifosfolípido, coagulación intravascular diseminada, esclerodermia, nefroangioesclerosis maligna, vasculitis o nefropatía por radiación) Afectación tubulointersticial Nefritis tubulointersticiales agudas Postrenal Anomalías congénitas: ureterocele, divertículos vesicales, vejiga neurógena, válvulas uretrales Patologías urológicas adquiridas: hipertrofia benigna de próstata, litiasis, necrosis papilar, estenosis ureterales Enfermedades neoplásicas: patologías de próstata, vejiga, uretra, cérvix, colon o metástasis de mama Fibrosis retroperitoneal: idiopática, secundaria a aneurisma de aorta, traumatismo o drogas. Procesos ginecológicos no neoplásicos: embarazo, endometriosis o prolapso uterino Nefropatía aguda por ácido úrico Drogas: ácido aminocaproico, sulfonamidas Infecciones: esquistosomiasis, tuberculosis, candidiasis, aspergilosis, actinomicosis ANCA: anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina.
siderada aquélla determinada al menos en los 6 meses previos. Si no se conoce esa cifra, se debe acudir a otros parámetros clínicos y diagnósticos que ayuden a diferenciar una IRA de una ERC. Si para definir un FRA se asumen cambios mínimos, se asumirán cuadros que posiblemente no tendrán ese significado, dado que existen oscilaciones de la creatinina que pueden deberse a factores temporales o errores del laboratorio. En este caso, existiría una alta sensibilidad pero una baja especificidad. Cuando se asumen cambios importantes, todos los cuadros definidos como FRA lo serán, pero también se corre el riesgo de despreciar un FRA leve que tiene su influencia en el manejo de los pacientes. Una escala pronóstica ideal debería ser obtenida a partir de estudios validados unicéntricos y multicéntricos. Debe ser fiable y fácil de aplicar, incluso a pie de cama. Entre las escalas pronósticas aplicadas al FRA, pueden determinar propiamente la gravedad del FRA o bien del fallo multiorgánico
que acontece. Entre las que evalúan propiamente el FRA, destaca el índice de severidad individual o ISI generado por Liaño22 a raíz del GEFRAM (estudio multicéntrico madrileño sobre FRA). Dicho índice es capaz de valorar mediante la evaluación de datos clínicos (oliguria, hipotensión, coma, consciencia, respiración artificial) y analíticos (ictericia), así como la incidencia de nefrotoxicidad y variables epidemiológicas (edad y sexo) las posibilidades de fallecer en un FRA. Índice de Liaño o ISI0’032 (décadas de edad) – 0,086 (sexo) – 0,109 (nefrotóxicos) + 0,109 (oliguria) + 0,116 (hipotensión) + 0,122 (ictericia) + 0,150 (coma) – 0,154 (consciencia) + 0,182 Los índices RIFLE y AKIN determinan la gravedad23 del FRA dependiendo del incremento de creatinina y el ritmo de diuresis. Ambas escalas manejan diferentes valores, sobre todo para el incremento de la creatinina. El apoyo recibido en la literatura es diverso, aunque definen un FRA plenamente establecido. Respecto a las escalas que definen la IRA
5352 Medicine. 2011;10(79):5348-55
02 ACT79 (5348-355).indd 5352
21/4/11 11:59:26
Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 17/11/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Fracaso renal agudo: clasificación, etiopatogenia y factores pronósticos
FRA prerenal
Persistencia hipotensión Hipoxemia Estado inflamatorio
Fase subclínica
Fase clínica
Fase complicada
Disminución de la diuresis Aumento de la creatinina
Aparición de fallo de otros órganos
FRA renal
NTA
Caída del FG
Hipotensión Hipovolemia
Nefrotóxicos
FRA complejo
FRA no complejo Prevención detección precoz
Morbilidad
Tratamiento de las complicaciones
Fig. 2. Comportamiento dinámico del fracaso renal agudo. FG: filtrado glomerular; FRA: fracaso renal agudo; NTA: necrosis tubular aguda.
en el contexto de un fallo multiorgánico, destacan las más recientes como el SOFA, SAPS, o más complejos como el APACHE en sus diferentes versiones. Estos índices se han aplicado sobre todo al FRA que evoluciona en una UCI o en determinados grupos de pacientes24 (postquirúrgicos cardiovasculares). Su complejidad resulta su principal limitación.
Identificación de factores desencadenantes Existen factores de riesgo para desarrollar un FRA23,25. La edad o la existencia de una nefropatía previa aumentan el riesgo de desarrollar un FRA. Entre los factores que pueden desencadenar un FRA destacan algunos en cada tipo etiológico.
Factores que facilitan una insuficiencia renal aguda prerrenal Entre estos factores9,13,23 destaca la hipovolemia absoluta o relativa. Una deshidratación con pérdida de volemia corporal puede precipitar un FRA. Sobre todo si la hipovolemia es grave y persistente, ocasionando una disminución significativa de la presión de perfusión. La hipovolemia relativa produce un efecto negativo. Esta acontece en situaciones de estados inflamatorios en los que se produce un consumo de proteínas con descenso de la albúmina sérica, y un aumento de la permeabilidad capilar debido a la disfunción endotelial que se desarrolla. Como consecuencia se produce una hipovolemia vascular y un edema intersticial. Los estados de desnutrición a través de esa disminución de los niveles de proteínas y caída de la presión oncótica intravascular facilitan esa hipovolemia. Otros fallos orgánicos predisponen a ese FRA prerrenal como la insuficiencia cardíaca o hepática. La insuficiencia cardíaca genera una disminución de la presión
de perfusión y filtración efectiva. La disfunción sistólica del ventrículo izquierdo genera esa reducción de la presión de filtración con disminución de la natriuresis. En cambio, cuando el fallo afecta al ventrículo derecho, se produce una congestión retrógrada que puede incrementar esa presión de perfusión. El efecto que predomina es el primero, salvo en situaciones de hipertensión pulmonar y cor pulmonale. La insuficiencia hepática y la cirrosis condicionan un deterioro del metabolismo proteico, la presencia de hipertensión portal y ascitis ocasionan un tercer espacio que puede desarrollar un incremento excesivo de la presión sobre el sistema vascular renal, así como una hipovolemia.
Factores que facilitan un fracaso renal agudo renal En primer lugar están los tóxicos endógenos o exógenos que precipitan NTA13,14,23. Entre los endógenos se encuentran pigmentos como la mioglobina, hemoglobina, porfirinas, bilirrubina y paraproteínas. La presencia de hipoperfusión renal o hipoxemia aumenta el riesgo de desarrollar una NTA. En la zona medular renal, existe una oxigenación baja (presión parcial de oxígeno de 10 a 20 mm Hg). Esa hipoxemia se agrava en situaciones de mala perfusión renal como las comentadas anteriormente, o cuando se deteriora la oxigenación central (insuficiencia respiratoria aguda o crónica). La presencia de edema agudo de pulmón o neumonía oportunista facilitan la aparición de una NTA debido al efecto sobre la oxigenación renal. La anemia provoca un defecto en la oxigenación relativo. El papel de la anemia26 como factor predisponente de FRA es difícil de cuantificar debido a que actúa junto a otros factores (anemia inflamatoria o en el contexto de una ERC). Factores que facilitan el desarrollo de nefrotoxicidad Entre los factores que pueden facilitar la aparición de nefrotoxicidad, se encuentra la ERC. Un deterioro de la función renal crónico supone una menor capacidad de reserva para hacer frente a diversas agresiones. Supone un riesgo la ERC no detectada o no valorada adecuadamente, sobre todo debido a las limitaciones que presenta el empleo de la creatinina como parámetro indicador de función renal (pacientes con escasa masa muscular, enfermedad metabólica o de edad avanzada). La existencia de otros factores que precipitan un FRA actúan potenciando la nefrotoxicidad. La hipovolemia, la presencia de hipotensión o inestabilidad hemodinámica o los estados inflamatorios aumentan el riesgo de desarrollar nefrotoxicidad debido a los efectos sobre la perfusión medular renal y la oxigenación. Existen factores que influyen en la farmacodinámica y que aumentan la capacidad de generar nefrotoxicidad. Un deterioro del metabolismo proteico genera un aumento de la fracción libre de diversas moléculas, como los fármacos nefrotóxicos o derivados de su metabolismo. Un defecto en la capacidad de aclaramiento por parte de otros sistemas depurativos, como el hepático, facilita la acumulación de sustancias nefrotóxicas. También influirá la forma de administración de los nefrotóxicos y sus características químicas27. Un cálculo erróneo de la dosis, la administración Medicine. 2011;10(79):5348-55 5353
02 ACT79 (5348-355).indd 5353
21/4/11 11:59:27
Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 17/11/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Enfermedades del sistema nefrourinario
en bolus o bien de alguna forma que aumente el área bajo la curva de exposición el fármaco facilitan también el desarrollo de nefrotoxicidad.
Factores que facilitan el desarrollo de un fracaso renal agudo postrenal La enfermedad prostática crónica favorece el desarrollo de un FRA obstructivo. Cuando esa obstrucción se instaura lentamente y a lo largo del tiempo se genera un aumento de la presión retrógrada. Este incremento puede condicionar un deterioro en la presión de filtración, así como un edema intersticial con la consecuente congestión y deterioro de la oxigenación medular. La obstrucción de la vía común urinaria es habitual como causa de FRA obstructivo. En el ámbito hospitalario, las manipulaciones, los estados de debilidad, el encamamiento y los cuadros de deterioro neurológico precipitan el desarrollo de un proceso obstructivo. La obstrucción de la vía ureteral en pacientes monorrenos provoca una IRA obstructiva. Los pacientes oncológicos con enfermedad abdominal en progresión pueden desarrollar este tipo de obstrucción incluso con dos riñones funcionantes.
Consecuencias del fracaso renal agudo El FRA provoca una serie de trastornos importantes en el organismo16. Como consecuencia de un descenso en el FG, se produce un deterioro en el manejo del balance hidroelectrolítico y de moléculas derivadas del metabolismo nitrogenado.
Disminución de diuresis La pérdida de diuresis conlleva una retención hídrica. Esta retención se acompaña de una menor excreción de sodio. Como consecuencia se produce una expansión de la volemia corporal, extracelular e intracelular cuando la osmolaridad se reduce. La expansión del espacio extracelular se produce en el espacio vascular e intersticial. A nivel vascular esa hipervolemia conlleva un aumento de la tensión arterial y del volumen de llenado cardíaco. En el espacio intersticial, se produce un edema que es más importante cuando existe un incremento de la permeabilidad capilar o un descenso de la presión oncótica intravascular. Ese edema intersticial en la circulación sistémica genera la aparición de edema, pero en la circulación cardiopulmonar ocasiona un deterioro en la capacidad de difusión del oxígeno. El incremento de la volemia intracelular o edema celular surge en situaciones de retención hídrica con hiponatremia dilucional. Es más difícil de observar pero puede tener consecuencias cuando se producen cambios bruscos en la osmolaridad.
Hiperpotasemia La disminución en la capacidad de excreción de potasio ocasiona un incremento en los niveles séricos. La facilidad para
desarrollar hiperpotasemia depende de la presencia o no de diuresis, pero también de la existencia de otros trastornos agudos o crónicos, como un deterioro en el metabolismo de la glucosa o una resistencia a la acción de la insulina que reduce la capacidad de control del potasio intracelular. Un trasvase del potasio hacia el espacio extracelular se asocia a la existencia de acidosis metabólica habitual en el FRA. La acidosis metabólica se produce por un deterioro en la capacidad de excretar aniones y por una reducción en la generación de bicarbonato. Esta acidosis metabólica se agrava cuando existe un fallo multiorgánico debido a la generación de una acidosis láctica. Aparecen anomalías en el metabolismo del calcio-fósforo, con la aparición de hiperfosforemia e hipocalcemia. La hiperfosforemia se debe a una reducción en la excreción de fósforo, mientras que la hipocalcemia se origina por un defecto en la síntesis de 1,25 OH vitamina D con una reducción de la absorción gástrica.
Elevación plasmática de productos nitrogenados Se produce un incremento en los niveles de metabolitos nitrogenados, como la urea proveniente del metabolismo proteico. Este incremento de urea y nitrógeno ureico genera disfunción plaquetar, presencia de gastritis y en niveles elevados el desarrollo de una encefalopatía metabólica. Los niveles relacionados con cada una de estas complicaciones varían, influyendo la rapidez de su incremento y las condiciones del paciente. La disfunción plaquetar provoca un incremento del riesgo de hemorragia, aunque también dependerá de la presencia o no de alteraciones de la coagulación. Estas alteraciones facilitan o no la presencia de eventos hemorrágicos, debido a que puede existir también un estado de procoagulación (sobre todo en presencia de estados inflamatorios o disfunción endotelial). Las alteraciones digestivas se complican por el desarrollo de lesiones por estrés, o como consecuencia de problemas relacionados con la perfusión tisular. La aparición de encefalopatía está determinada por el incremento de los niveles de urea, influyendo otros factores como la posible aparición de una hiperamonemia (favorecida por hipovolemia, diuréticos o sangrado digestivo). Debido a la retención hidrosalina, la afectación parenquimatosa renal o la existencia de otros factores como estado inflamatorio, pérdidas digestivas o debido a la realización de procedimientos invasivos se asocia al FRA una anemia normocítica normocrómica.
Bibliografía
• Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. •• Thadhani R, Pascual M, Bonventre JV. Acute Renal Failure. ✔ N Engl J Med. 1996;39:1448-59. 2. •• Singri N, Ahja SN, Levin ML. Acute renal failure. JAMA. ✔ 2003;289:747-51.
5354 Medicine. 2011;10(79):5348-55
02 ACT79 (5348-355).indd 5354
21/4/11 11:59:27
Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 17/11/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Fracaso renal agudo: clasificación, etiopatogenia y factores pronósticos 3. • Lameire N, Van Biesen W, Vanholder R. Acute renal failure. Lan✔ cet. 2005;365:417-30. 4. •• Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P. Acute ✔ renal failure – definition, outcome measures, animal models, fluid
17. Duffield JS, Park KM, Hsiao LL, Kelley VR, Scadden DT, Ichimura T, et ✔ al. Restoration of tubular epithelial cells during repair of the postischemic
✔ ••
19. •• ✔
therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care. 2004;8(4):R204-12. 5. Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, Molitoris BA, Ronco C, Warnock DG, et al. Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care. 2007; 11(2):R31. 6. Mehta RL, Pascual MT, Soroko S, Savage BR, Himmelfarb J, Ikizler TA, et al. Spectrum of acute renal failure in the intensive care unit: the PICARD experience. Kidney Int. 2004;66(4):1613-21. 7. Palevsky PM. Epidemiology of acute renal failure: the tip of the iceberg. Clin J Am Soc Nephrol. 2006;1:6-7. 8. Liano F, Pascual J; Madrid Acute Renal Failure Study Group. Epidemiology of acute renal failure: a prospective, multicenter, community-based study. Kidney Int. 1996;50(3):811-8. 9. Pascual J, Ponte B, Liaño F. Fracaso renal agudo prerrenal. En: Hernando Avendaño L, editor. Nefrología clinica. 3.a ed. Madrid: Editorial Panamericana; 2009. p. 762-64. 10. Schrier RW, Wang W. Acute renal failure and sepsis. N Engl J Med. 2004;351: 159-69. 11. House AA, Anand I, Bellomo R, Cruz D, Bobek I, Anker SD, et al; Acute Dialysis Quality Initiative Consensus Group. Definition and classification of Cardio-Renal Syndromes: workgroup statements from the 7th ADQI Consensus Conference. Nephrol Dial Transplant. 2010;25(5):1416-20. 12. Tumlin JA. Impaired blood flow in acute kidney injury: pathophysiology and potential efficacy of intrarenal vasodilator therapy. Curr Opin Crit Care. 2009;15(6):514-9. 13. Ortiz A, Tejedor A, Rodríguez D. Fisiopatología del fracaso renal agudo. En: Hernando Avendaño L, editor. Nefrología clínica. 3.a ed. Madrid: Editorial Panamericana; 2009. p 739-47. 14. Pascual J, Tenorio MT, Liaño F. Fracaso renal agudo parenquimatoso. En: Hernando Avendaño L, editor. Nefrología clínica. 3.a ed. Madrid: Editorial Panamericana; 2009. p 765-74. 15. Shah SV. Tubular cell damage in acute renal failure-apoptosis, necrosis, or both. Nephrol Dial Transplant. 2000;15(3):318-23. 16. Redmond H, Clarkson M, Lieberthal W. Insuficiencia renal aguda. En: Brenner BM, editor. El riñón. Tratado de Nefrología. 7.a ed. Madrid: Saunders; 2005. p.1215-92.
✔• ✔• ✔•
18. ✔
kidney occurs independently of bone marrow-derived stem cells. J Clin Invest. 2005;115(7):1743-55. Lin F, Moran A, Igarashi P. Intrarenal cells, not bone marrow-derived cells, are the major source for regeneration in postischemic kidney. J Clin Invest. 2005;115(7):1756-64. Young LH, Bazari H, Durand M, Branda JA. Case 33-2010: A 22 year old woman with blurred vision and renal failure. N Engl J Med. 2010;363:1749-58. Mehta RL, Chertow GM. Acute renal failure definitions and classification: time for change? J Am Soc Nephrol. 2003;14:2178. Palevsky PM. Epidemiology of acute renal failure: the tip of the iceberg. Clin J Am Soc Nephrol. 2006;1:6-7. Liaño F, Candela M, Tenorio MT, Rodríguez-Palomares JR. La IRA en la UCI. Concepto, clasificaciones funcionales, epidemiología, biomarcadores, diagnóstico diferencial y pronóstico. En: Poch E, Liaño F, Gainza FJ, editores. Manejo de la disfunción aguda del riñón. Madrid: Ediciones Ergón; 2011. p. 1-21. Ponte B, Candela A, Pascual J, Liaño F. Diagnóstico diferencial. Biomarcadores e indicadores del riesgo. En: Hernando Avendaño L, editor. Nefrología clínica. 3.a ed. Madrid: Editorial Panamericana; 2009. p. 748-61. Borthwick E, Ferguson A. Perioperative acute kidney injury: risk factors, recognition, management, and outcomes. BMJ. 2010;340: c3365. Tenorio MT, Felipe C, Rodríguez JR, Pascual J, Liaño F. Pronóstico del fracaso renal agudo parenquimatoso. En: Hernando Avendaño L, editor. Nefrología clínica. 3.a ed. Madrid: Editorial Panamericana; 2009. p. 775-82. Shema-Didi L. Is anemia at hospital admission associated with in-hospital acute kidney injury occurrence? Nephron Clin Pract. 2010;115:c168-76. Rossert J. Drug-induced acute interstitial nephritis. Kidney Int. 2001; 60:804.
20. • ✔ 21. • ✔ 22. •• ✔
✔•
23. • ✔
✔• ✔ ••
24. • ✔
✔
✔•
25. • ✔ 26. ✔ 27. ✔
✔• ✔ ✔•
Páginas web www.akinet.org www.kdigo.org www.renal.org www.senefro.org
Medicine. 2011;10(79):5348-55 5355
02 ACT79 (5348-355).indd 5355
21/4/11 11:59:28
