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OBSTETRICIA.
TEMA
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FISIOLOGÍA FETAL • • • • • • •
Etapas del desarrollo fetal Metabolismo fetal Hematopoyesis fetal Circulación fetal Maduración pulmonar Aparatos digestivo, renal y endocrino fetales Inmunología fetal
F. Bonilla-Musoles • F. Raga • F. Bonilla Jr. • L. Machado • V. Font-Sastre
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OBSTETRICIA, REPRODUCCIÓN Y GINECOLOGÍA BÁSICAS
CRECIMIENTO Y MADURACIÓN
E
l período fetal empieza con el final de la organogénesis, que dura hasta el final del tercer mes de embarazo (semana 11 cumplida). Hasta entonces se habla de embrión y a partir de ahí de feto. Durante el período embrionario, la mejor forma de control de su vitalidad, crecimiento y desarrollo es el empleo de la ecografía vaginal (véase capítulo 33) con la medición del diámetro céfalo-nalga. A partir de ahí y hasta el parto, la talla, y con menor seguridad, el peso estimado, constituyen los medios para determinar la edad fetal. La tabla 1 muestra valores seleccionados como referencia para sólo algunas semanas de mayor trascendencia obstétrica. Desde un punto de vista clínico puede emplearse la regla de Ahlfeld (Tabla 2), que calcula la longitud corporal de la siguiente forma: — Longitud corporal en centímetros hasta el quinto mes = mes al cuadrado. — Longitud corporal en centímetros de seis a 10 meses = mes multiplicado por cinco. El aumento de tamaño es consecuencia del crecimiento desigual de los distintos segmentos corporales. Así, el polo cefálico crece más rápidamente que el abdomen, debido al desarrollo cerebral. Sólo, tras la semana 36, la circunferencia abdominal, medida por ultrasonidos, será mayor que la cefálica. TABLA 1 VALORES DE REFERENCIA DE LONGITUD Y PESO FETALES SEMANA INICIO
L. CN (CM)
PESO (G)
22 23 24 25 28 30 32 34 36 37 40
26,2 27,9 29,5 31,2 35,9 38,8 41,6 44,1 46,3 47,4 49,9
400 480 560 650 960 1.210 1.500 1.840 2.260 2.500 3.180
L. CN: longitud céfalonalga.
LÍMITE TEÓRICO DE
Vida Supervivencia
Prematuridad
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FISIOLOGÍA FETAL TABLA 2 REGLA DE AHLFELD MES
1 2 3 4 5
1x1 2x2 3x3 4x4 5x5
LONGITUD
MES
1 cm 4 cm 9 cm 16 cm 25 cm
6 7 8 9 10
LONGITUD
6x5 7x5 8x5 9x5 10 x 5
30 cm 35 cm 40 cm 45 cm 50 cm
Los primeros núcleos de osificación aparecen en la semana octava y son los del fémur, húmero, clavícula, mandíbula, maxilar y occipital. Los últimos aparecerán poco antes de la pubertad. El tamaño del cráneo y su configuración dependen de factores hereditarios, condiciones intrauterinas y la falta de soldadura de las suturas y fontanelas (tan importantes para el parto) y que no se producirán hasta el final del primer semestre de vida. La talla y peso corporales dependen, igualmente, de factores constitucionales y hereditarios. Aumentan con el número de partos, la situación social y el menor trabajo corporal durante el embarazo. Las hembras pesan al nacer, por término medio, unos 130 g menos y tienen una talla menor, de unos 7 mm.
RESPIRACIÓN Recambio gaseoso Dada la escasa presión parcial de O2 intrauterina tendría que existir en el período de crecimiento fetal una cianosis permanente. Pero no se observa. Ello se debe (véase capítulo 33) a la existencia de una nueva hemoglobina, la fetal (HbF), con mayor afinidad por el O2 y por existir mayor cantidad de hematíes. Por ello, con una presión de O2 en la placenta del orden de 25-30 mm Hg la sangre fetal se satura un 65%. Igualmente, y desde la semana 12, se demuestra en el feto hemoglobina A (o del adulto) que al final del embarazo forma una porción variable del 2080% de la Hb total. Tras el parto, la Hb F desaparece en tres a cuatro meses. El recambio de CO2 El contenido de CO2 en la arteria umbilical (que lleva sangre venosa) es sólo un poco mayor (PCO2 5mm Hg) que en la sangre materna (PCO2 46 mm Hg), eliminándose fácilmente (véase capítulo 33).
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Durante el parto se produce transitoriamente un descenso de la tensión O2 pero que el recién nacido tolera mejor que el adulto sin que se produzca el estímulo del centro respiratorio, aunque sí que se ponen de manifiesto los signos de acidosis metabólica y del metabolismo anaerobio. Esta hipoxemia del recién nacido se subsana, normalmente, en los diez primeros minutos de vida. Para su compensación se requieren la respiración y la función renal.
MECANISMO RESPIRATORIO El centro respiratorio, situado en la médula oblongada, está formado por diversos centros parciales que, a medida que maduran, se van inhibiendo. Se distinguen cuatro que, por antigüedad, son: — — — —
El de la deglución. El del hipo y jadeo. El de la respiración periódica. El de la respiración rítmica.
Los centros más altos, y más primitivos, se paralizan más pronto con el déficit de O2. Se conoce que el feto respira (deglute) desde la semana novena y que en la segunda mitad del embarazo tiene ya movimientos rítmicos normales.
Deglución Puede verse intraútero claramente con ultrasonidos y el feto deglute a tráquea y esófago líquido amniótico (Fig. 1).
Figura 1. Feto deglutiendo. Las líneas rojas y azules señalan el movimiento del líquido amniótico, entrando en la boca y nariz (flecha amarilla derecha) y llegando a la tráquea.
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A lo largo del día, experimenta crisis de hipo y jadeo con una duración de escasos minutos (cuatro a cinco) que pueden prolongarse hasta una hora. Se inhiben al final del embarazo, pero no es raro que se presenten en el recién nacido y durante varios meses como una reminiscencia. La madre los nota como sacudidas bruscas de su abdomen. Con ecografía son sencillos de observar y registrar.
Movimientos periódicos Aparecen como salvas cortas de 30 a 50 movimientos torácicos, seguidos de largas pausas. Son realmente la primera fase de desarrollo de los movimientos rítmicos (Fig. 2).
Movimientos rítmicos Tienen una frecuencia de 50 a 60 por minuto y una duración de dos a cinco minutos, interrumpidos por fases de apnea de 20 segundos a dos minutos, pero que pueden prolongarse hasta una hora. Pueden ser desencadenados agitando el abdomen de la madre, con el sonido o cualquier actuación externa. Hoy se emplean para valorar el bienestar fetal mediante el llamado «perfil biofísico fetal» (véase capítulo 33). T-D Mode
T-real T A-mo.
Convertidor analógico-digital
Figura 2. Método de obtención y registros de salvas de movimientos respiratorios. Los movimientos se obtienen combinando una imagen ecográfica en tiempo real con una en modo A. Las oscilaciones de las paredes del tórax aparecen marcadas en una banda de un convertidor analogicodigital. A la derecha y en rojo, arriba inicio de una salva de movimientos respiratorios periódicos, y abajo otra de movimientos respiratorios rítmicos.
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La verdadera respiración empieza inmediatamente después del parto, como una forma embriológicamente antigua: el feto al sacar la cabeza o inmediatamente después de la expulsión deglute o jadea durante algunos segundos para seguir ya la respiración rítmica regulada. Esta respiración se inicia, probablemente, gracias a la combinación de varios mecanismos que actúan casi conjuntamente: — — — —
El O2 de las primeras degluciones (el más importante). La asfixia temporal y desconexión placentaria. Los estímulos mecánicos del canal del parto. El cambio de temperatura.
La primera gran inspiración es diafragmática y se ve facilitada por: — La elasticidad de la pared torácica comprimida en el canal del parto. — La repleción sanguínea masiva de las arterias pulmonares que facilitan el despliegue pulmonar. — El despliegue pulmonar. Hasta el sexto día de vida es posible hallar sectores pulmonares atelectásicos. La maduración histológica, con la aparición de los neumocitos tipo II capaces de segregar surfactante pulmonar, se alcanza hacia las semanas 32-34. Esta maduración puede ser acelerada mediante la administración a la madre de corticoides (beta y dexametasona 16 y 16 mg, en dos dosis separadas en 24 horas), algo imprescindible ante una amenaza de parto pretérmino para evitar el distress respiratorio.
CIRCULACIÓN Los primeros vasos así como elementos formes sanguíneos se forman en las tres primeras circulaciones que, a medida que se van desarrollando, se van completando: — La onfalomesentérica, que aparece en dicho conducto. — La alantocorial, entre alantoides y corion. — La coriofetal o umbilical. Las formas iniciales de sistema vascular se corresponden con una escasa saturación de O2 de la sangre fetal, y por medio de tres desvíos: — El conducto de Arancio o ductus venoso. — El ductus arterioso de Botal. — El foramen oval. Se logra que órganos tan fundamentales como el corazón, hígado y cerebro estén intensamente arterializados (Fig. 3).
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A
C
B
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POLÍGONO DE WILLIS
D
Figura 3. A. Vascularización embrionaria estudiada con Doppler energía. B. Vascularización del polígono de Willis cerebral. C y D. Vascularización del cordón con sus dos arterias en azul y una vena en rojo.
La circulación fetal tiene pues una disposición placentaria, que tendrá que experimentar el cambio a la pulmonar en el momento del nacimiento. La sangre arterializada que circula por la vena umbilical se prolonga, a través del ductus venoso alcanzando, con extraordinaria rapidez, la vena cava inferior (Fig. 4). En el tránsito de la vena umbilical al ductus venoso se encuentra un músculo esfinteriano encargado de distribuir cantidades considerables de sangre arterializada a las ramas hepáticas de la vena umbilical. La rama hepática derecha, la más grande, se comunica inmediatamente antes del conducto venoso, con la vena porta y conjuntamente irrigan el lóbulo hepático derecho. El lóbulo hepático izquierdo es irrigado exclusivamente por la sangre de la vena umbilical, por lo que se desarrolla más rápidamente y de modo especial. Esta tendencia sólo cambiará tras clamparse el cordón umbilical, a consecuencia del cambio que experimenta la circulación sanguínea, y es una de las causas de la hiperbilirrubinemia del recién nacido.
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La corriente sanguínea arterializada que procede de la vena umbilical llega desde la vena cava a la aurícu3 la derecha y en el borde libre del tabique auricular (la cresta divisoria) se 2 separa en una gran porción que, sin mezclarse, llega a la aurícula izquierda a través del foramen oval, de ahí al ventrículo izquierdo y por la aorta directamente a los vasos cerebrales. 1 La otra fracción sanguínea, más pequeña, se deriva a través de la vál6 vula tricúspide al ventrículo derecho, donde se encuentra sangre poco oxigenada procedente de la periferia 4 que llega a través de las venas cavas. La sangre mixta llega a través de 5 la arteria pulmonar a los vasos pulmonares y allí, a través del conducto arterioso de Botal, directamente a la aorta, Figura 4. Representación esquemática después de que ésta ha irrigado las de la circulación fetal. carótidas. Por tanto, sólo una pequeña 1: Hígado. 2: Foramen oval. 3: Ductus cantidad de sangre procedente de la arterioso o de Botal. 4: Vena umbilical. arteria pulmonar irrigará los pulmones. 5: Placenta. 6: Ductus arterioso. Desde un punto de vista físico, el corazón derecho e izquierdo están conectados en paralelo por intermedio del conducto arterioso y del foramen oval, bombeando ambos sangre hacia la aorta. En el parto, pulsa el cordón aún durante cinco a 10 minutos, pero tras la primera respiración profunda se produce un colapso de la vena umbilical causado por la presión negativa de los vasos pulmonares, por lo que, aún dejando el cordón sin clampar, el recién nacido no se desangrará. El ductus venoso permanece abierto hasta dos semanas después del parto. El pulmón precisa ahora grandes cantidades de sangre que, desde la vena cava inferior, y a través de aurícula y ventrículo derechos, alcanzarán el pulmón por la arteria pulmonar. Sólo pequeñas cantidades seguirán llegando a aurícula izquierda por el foramen oval, ya que la presión en la circulación pulmonar ha descendido. Tanto el corazón derecho como el izquierdo pueden llenar los vasos pulmonares, pues se produce una inversión en el cortocircuito del ductus arterioso. La presión aumenta en la aurícula izquierda como consecuencia del mayor aflujo de sangre desde los pulmones, cerrándose el foramen oval funcionalmente.
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LA SANGRE El volumen hemático relativo así como el volumen plasmático aumentan con el desarrollo fetal hasta ser un 10% del peso corporal. Las proteínas séricas aumentan desde cifras muy bajas de 1 a 2 g % en semana 12 a 5,5 g % al nacer, unas cuartas quintas partes son albúmina. También aumentan las globulinas, pero son de origen materno, pues el recién nacido no inicia su síntesis hasta pasado un mes de vida. Por ello, nace prácticamente indefenso y es la lactancia materna la que lo protegerá. Las cifras de hematíes aumentan desde 1 millón/mm3 en el tercer mes hasta los valores del recién nacido que se sitúan de 5 a 7 millones/mm3. La hematopoyesis corre a cargo del hígado y, en parte, el bazo. A partir del quinto mes empieza a producir la médula ósea. Los leucocitos aparecen en la semana octava y los linfocitos en la 12. Al nacimiento existen de 15 a 45.000. Igualmente, al nacer, las plaquetas rebasan en un 60% las cifras del adulto. La coagulación se desconoce intraútero, pero está muy disminuida en el recién nacido, debido a un déficit de vitamina K por una disminución del factor plasmático VII.
ÓRGANOS DIGESTIVOS Entre madre y feto se intercambian, diariamente, grandes cantidades de líquido, en parte por deglución y en parte por respiración. Por ello, ante un polihidramnios debe pensarse en una atresia de esófago, pilórica o duodenal. El feto pues deglute, el tubo gastrointestinal tiene movimientos peristálticos desde la semana 16 y absorbe líquido amniótico. El meconio (la «carbonara» en Medicina popular) es expulsado en las primeras 12 a 24 horas de nacido. Se produce a lo largo de todo el embarazo y no al final, como se creía. De acontecer intraútero es un signo de hipoxia por relajación del esfínter del ano a excepción de en la presentación de nalgas, en que es fisiológico. Contiene lanugo, moco, cristales de calcio, fermentos digestivos y bilis.
EL HÍGADO Empieza a funcionar en la semana octava desdoblando el ácido pirúvico en CO2 y H2O para no finalizar su desarrollo funcional hasta el comienzo de la lactancia. Como se ha mencionado en el apartado de circulación, sufre cambios vasculares fundamentales durante el parto, desarrollándose entonces más el lóbulo derecho. Por ello, aparece la hiperbilirrubinemia del recién nacido.
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La bilirrubina se elimina por vía placentaria, pero al clamparse el cordón debe conjugarse con el ácido glucurónico de la célula hepática (Fig. 5). La unión mediante enzimas (glucoroniltransferasa y uridindifosfatoglucosa) es pobre, pues éstas aún no son totalmente activas. Esta insuficiencia es causa también de la hiperbilirrubinemia fisiológica que se observa en la primera semana de vida (6 ± 3 mg %). A mayor prematuridad mayor será la inmadurez hepática.
LOS RIÑONES Son relativamente grandes en el recién nacido y su función puede ser demostrada desde la semana 10 cuando se unen los glomérulos con los túbuORIGEN DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA DEL RECIÉN NACIDO
BILIRRUBINA LIBRE
ÁCIDO GLUCORÓNICO
+
Monoglucorónico (Pigm. 1) Diglucurónico (Pigm. 2) URIDINDIFOSFATOGLUCOSA Uridindifosfato glucosa-DH
URIDINDIFOSFATOGLUCORÓNICO Glucoronilitransferasa
BILIRRUBINA LIBRE
DICLUCORÓNIDO DE BILIRRUBINA (Pigm. 2)
Célula hepática
Figura 5. Origen de la hiperbilirrubinemia del recién nacido, junto a los cambios en la vascularización hepática al nacer el hígado del recién nacido es deficitario en las encimas tachadas con X en rojo.
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los contorneados, produciéndose la eliminación de orina (1-1,5 ml/día) que se acumula en la vejiga donde se observa con ultrasonidos. Al final del embarazo se producen 22-24 ml/hora, es decir, unos 450500 ml/día que pasan a formar parte del líquido amniótico. Inicialmente, la orina es hipotónica, semejante al suero, pero posteriormente, tras el cuarto mes, el riñón filtra plasma y concentra orina (Fig. 6).
ÓRGANOS ENDOCRINOS Las hormonas hipofisarias ACTH, tirotropina y gonadotrofinas participan, desde el quinto mes, activamente en el crecimiento. La hormona del crecimiento no está activa durante el período fetal como se demuestra en los anencéfalos. Las hormonas de la neurohipófisis y del sistema hipotalámico muestran en el recién nacido todavía escasa actividad. El tiroides inicia su función alrededor de la 12 semana y provee al feto de una actividad creciente semejante a la madre. Esta hormona pasa la barrera placentaria en ambas direcciones, pero en casos de fetos atireósicos la hormona materna no es capaz de compensar. La paratiroides no se necesita apenas en la vida fetal, pues el metabolismo calcio-fósforo es regulado por la materna.
Volumen vesical 40 35 30 +1
ml/h
25 20
–1
15 10 5 0 22
24
26
28
30
32
34
36
38
40
42
Semanas
Figura 6. Producción de orina por el feto a lo largo del embarazo, en ml/hora.
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La suprarrenal es especialmente importante y se hace muy grande, dominando la porción cortical. Allí se producen reacciones enzimáticas de capital importancia en la producción de andrógenos (véase capítulo endocrinología de la gestación). El páncreas. Las primeras células insulares aparecen al final del segundo mes. Desde el inicio se diferencian células A productoras de glucagón y B formadoras de insulina.
Sistema nervioso central Posee un crecimiento tan intenso que al nacer alcanza un tercio del peso definitivo, mientras el peso corporal aumentará todavía unas 20 veces. Sin embargo, salvo los centros de regulación vegetativos, el tejido nervioso es el más inmaduro en el recién nacido. Por ello, al nacer, junto a la hipotonía característica, muestran el fenómeno de la sumación de estímulos, es decir, responden tras varias estimulaciones y lo hacen con respuestas múltiples (reflejo de Monro, etc.). El recién nacido muestra inmediatamente postparto todos los reflejos de la alimentación: desviación de la cara hacia la fuente de calor, adelantamiento de los labios al percutir la comisura bucal, succiona, muerde y tose.
Inmunología del feto La única producción de γ-globulinas empieza al final del primer mes de vida en el recién nacido. Por ello, el feto está sujeto a la recepción pasiva transplacentaria de anticuerpos y ello depende de la permeabilidad de la placenta, naturaleza y estructura del anticuerpo y edad fetal. Mientras algunas globulinas pueden pasar la placenta fácilmente, no lo hacen las γ-2A y γ-2M. Sí lo hacen las antitoxinas de la difteria, tétanos (se recomienda vacunar a toda gestante), tosferina, sarampión, gripe, poliomielitis y herpex, entre otros. No pasan los antígenos del Coli, salmonella o los anticuerpos del Rhesus. Por eso, el recién nacido tiene una protección «diferente» contra diversas infecciones, que sólo puede ser incrementada con la toma del calostro.
ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS La vista Aunque tanto la retina como el nervio óptico están desarrollados al final del embarazo, el recién nacido no integra las imágenes, por lo que sólo inician la visión del segundo al tercer mes de vida. Así, si a un gato se le cosen los párpados al nacimiento y se descosen a los dos meses permanecerá ciego.
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El oído Los fetos oyen intraútero, por lo menos desde la semana 24. Sólo distinguen sonidos por encima de 1.500 Hz de frecuencia, pues por debajo de ésta, no se trata de estímulos sónicos, sino mecánicos. Los sonidos de baja frecuencia producen olas, como al arrojar una piedra al agua y se transforman en sentido táctil. El feto, pues, no distingue entre Mozart y Julio Iglesias, distingue altas y bajas frecuencias. El llamado «test vibroacústico» para conocer el estado de bienestar fetal emplea este principio.
Olfato Se conoce que está desarrollado al nacimiento, pero no se sabe desde cuándo. La inyección de sustancias odoríferas en el líquido amniótico aumenta los movimientos de deglución.
Gusto Está desarrollado al nacer. El feto distingue lo dulce de lo salado y lo amargo. La inyección intraamniótica de sustancias glucosadas incrementa la deglución. Si el recién nacido es alimentado con suero glucosado y posteriormente con leche materna, la rechazará, pues ésta es insípida.
Tacto Es el sentido mejor estudiado. El embrión realiza movimientos bruscos y rápidos tipo reflejos de Monro, en la semana octava y movimientos lentos y perezosos (se balancea, se contornea, gira alrededor de su eje) en semana décima. Estos pueden ser desencadenados a lo largo de todo el embarazo o presentarse espontáneamente (el feto nada en el líquido amniótico como un pez en su pecera) y se emplean para conocer el bienestar fetal. La pérdida de movimientos al final del embarazo, y que la madre nota, es un signo de alarma fetal (Fig. 7).
METABOLISMO Por el crecimiento se desprende que el metabolismo anabólico albuminoideo es particularmente activo. Con el crecimiento se produce una fase de hambre transitoria compensada de inmediato por el calostro, muy rico en proteínas.
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Percentiles 90
Movimientos fetales diarios
80 70 60 50
50
40 30 25 20 10
10 0 32
33
34
35
36
37
38
39
40
Semanas
Figura 7. Número de movimientos que realiza el feto a lo largo del embarazo. Obsérvese que, como el volumen de líquido amniótico, y la producción urinaria, disminuyen en las últimas semanas de embarazo.
El feto emplea las últimas semanas el doble de hidratos de carbono para aumentar el glucógeno hepático. Tras el parto, se reduce muchísimo, como la glucosa. Todo es compensado por la riqueza de la leche materna. El metabolismo de las grasas tiene un acentuado carácter anabólico, sobre todo en las últimas semanas de embarazo, ya que el feto las almacena a partir del séptimo mes. El recién nacido las consume los tres primeros días, de donde obtiene el 95% de la energía. La leche materna es muy rica en grasa, superior a cualquier leche artificial. Respecto al metabolismo mineral, más del 50% del calcio la recibe entre el octavo y el décimo mes. La leche materna o la lactancia artificial satisfacen las necesidades del recién nacido. El feto está siempre bien surtido de hierro a través de la placenta. Ésta no contiene vitamina A pero será suplida por el calostro y la leche, pero no por la lactancia artificial. El recién nacido posee suficiente vitamina C acumulada en el embarazo, que cae a no ser que se administre un suplemento artificial o se alimente de calostro. Tanto la leche materna como la lactancia artificial aportan suficiente vitamina D, imprescindible, pues el feto acumula pocas cantidades.
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La labilidad de la termorregulación conduce a una rápida pérdida de temperatura al nacer de 1 a 2° (desde los 37-38° de la vida intrauterina). Por ello, se recomienda un control en Pediatría postparto de varias horas, especialmente en prematuros. A pesar de la notable hidratación del feto al final del embarazo, que representa el 75% del peso corporal, al nacer son altas las necesidades hídricas.
