FICHA DE INSCRIPCIÓN COMO SIMPATIZANTE D./Dª. (nombre y apellidos) con DNI/NIE/PASAPORTE

nacido/a el

/

/

con domicilio en (calle y número) Código Postal

Localidad

Provincia

SEXO

con teléfono número

MUJER

HOMBRE

y teléfono móvil número

Dirección de correo electrónico y profesión

por medio del presente escrito DECLARO;

Que no pertenezco a otra organización/ partido política que compita electoralmente con Izquierda Unida. SOLICITO Mi adscripción como Simpatizante de Izquierda Unida y poder participar en el proceso de Elecciones Primarias Abiertas para Elección de la Candidatura a la Presidencia de Gobierno por Izquierda Unida. Opcional AREAS SECTORIALES DE TU INTERÉS (opcional) Economía y Trabajo Mujer Jubilados y pensionistas Juventud Paz y Solidaridad Salud Migraciones

Política Territorial Educación

Comunicación y Cultura Ecología y Medio Ambiente Libertad afectivo sexual Bienestar Social

FIRMADO

EN ________________________ A ____ DE ______ 2014 De acuerdo con lo que establece la Ley Orgánica de 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que los datos personales que nos facilita serán incorporados a un fichero bajo responsabilidad de IU, con la finalidad de mantenerle informado/a de sus actividades por medio de correo electrónico. Le informamos también que en cualquier momento puede ejercer sus derechos de acceso, cancelación, rectificación y oposición a través de nuestra C/ OLIMPO 34 – 28043 MADRID. Mediante su adscripción al fichero de simpatizantes de IU nos da su consentimiento expreso para tratar sus datos de acuerdo con las finalidades descritas anteriormente. En caso de que causara baja del fichero, sus datos serán borrados.