DISTRITO ESCOLAR INDEPENDIENTE DE BLANCO 2017-2018 EXPEDIENTE DE SALUD DEL ESTUDIANTE
Nombre de estudiante: ____________________________
Grado:
Fecha de nacimiento: _______ - ________ - _________
Hombre
Mujer
¿Con quién vive el estudiante? Favor de indicar el nombre y el número de contacto de quién debe ser contactado en caso de enfermedad o lesión. ¡FAVOR DE MANTENER LOS NÚMEROS DE CONTACTO ACTUALIZADOS EN CASO DE EMERGENCIA! 1. __________________________________________ ___________________________ (Nombre & apellido)
(Parentesco)
# de celular _______________________________________ correo electrónico:___________________ Empleador: _______________________________ # de teléfono _________________________
# de celular _______________________________________ correo electrónico:_________________ Empleador: _______________________________ # de teléfono __________________________ Si no puede ser contactado llamaremos a las siguientes personas en este orden: Nombre: _____________________________# Teléfono durante el día ______________________ Nombre: _____________________________# Teléfono durante el día _______________________ Nombre: _____________________________# Teléfono durante el día _______________________ Favor de enumerar las condiciones médicas que debamos conocer: ______________________ Favor de enumerar cualquier alergia a alimentos, drogas o insectos: ____________________
LA MEDICINA debe ser proporcionada por LOS PADRES en el RECIPIENTE ORIGINAL. Debemos tener permiso POR ESCRITO de su DOCTOR para TODOS LOS MEDICAMENTOS dados en la escuela. • Este documento da al personal de la escuela el consentimiento por escrito para buscar tratamiento de emergencia para su hijo(a) y para comunicarse con su doctor con respecto a las condiciones, tratamientos y medicamentos. Nombre del doctor: __________________________________ ____________________ Firma de Padre/Tutor(a): _________________________ Fecha: __________________________________
# de teléfono:
BLANCO HIGH SCHOOL Permiso del padre para que el estudiante salga del campus
___________________
Tiene mi permiso para:
nombre estudiante Studentdel Name
Manejar Viajar con otro estudiante Paseo con un maestro En referencia a cualquier programa relacionado con la escuela que se considere necesario durante el año escolar 2017-2018. Esto es para liberar a la escuela de cualquier responsabilidad en caso de accidente.
_____________________ Firma del Padre / Tutor
firma aqui
____________ fecha
BLANCO INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT 2017 – 2018 PERMISO DE VIAJE
Por la presente doy mi consentimiento a mi hijo / a ________________________ Para viajar con el entrenador / patrocinador / representante de cualquier viaje de campo patrocinado por la escuela o evento de la Liga Interscolástica de la Universidad. Esto servirá como permiso para cualquier viaje patrocinado por la Escuela para el año escolar 2017-2018.
En caso de enfermedad o accidente, los representantes del distrito pueden obtener asistencia médica que consideren necesaria. Además, en caso de emergencia, doy permiso a los representantes del distrito para que actúen en mi nombre para garantizar la seguridad de mi hijo. ________________________ Firma del Padre / Tutor
_____________________ Fecha
________________________________ Número (s) de teléfono de emergencia Alergias o Medicamentos: ______________________________