DECLARACIÓN JURADA SIMADI PERSONA NATURAL (VENTA) Yo, ____________________________________________________________, de nacionalidad_____________________________, residenciado (a) en la ciudad de _________________________________, titular de la C.I. N° (u otro documento de identificación en caso de ser oferente de divisas)----------------------------------------------------___________________________, con número de Registro Único de Información Fiscal (RIF) ______________________, declaro bajo fe de juramento que: i) conozco suficientemente todos los términos y condiciones de los convenios cambiarios, resoluciones, circulares, manuales e instrucciones que regulan el Sistema Marginal de Divisas (SIMADI) administrado por los entes u organismos competentes para ello; ii) no estoy incurso (a) en investigaciones por presuntas violaciones de la normativa cambiaria vigente, ni he sido sancionado (a) por la violación de ésta; iii)soy tenedor (a) legítimo (a) de las posiciones en divisas, activos y/o saldos objeto de la operación de venta, cuyo origen es lícito y lo constituye ________________________________; iv)no soy accionistade Banesco Banco Universal, C.A., por lo que no estoy incurso(a) en ninguna de las causales de inhabilitación contenidas en la normativa legal vigente que regula la materia o cualquiera que la sustituya, amplíe o modifique;v) son ciertos y fehacientes los documentos y la información que suministro al Banco en la presente fecha con ocasión de la operación de venta de divisasa través SIMADI; vi)comparezco por interés y voluntad propia, con la única finalidad de vender divisas a través del Sistema en referencia, a ser destinadas exclusivamente a ________________________________________________________________.

En Caracas, a los ____ del mes de _________ del año_____.

Firma Cédula de Identidad

Huella Dactilar