Cuestionario de seguimiento CUÉNTENOS CÓMO SE HA ESTADO SINTIENDO (MOTIVO PRINCIPAL DE LA CONSULTA) ¿En qué desea centrarse o sobre qué desea hablar durante esta visita a la clínica? __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ DESCRÍBANOS SU DOLOR RECIENTE (ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL) Describa su problema reciente con el dolor en sus propias palabras [qué siente, dónde, cuándo, etc.]: __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Califique el grado de dolor general que siente hoy encerrando en un círculo un número entre el 0 y el 10; 0 equivale a ningún dolor y 10 equivale al peor dolor imaginable: 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Califique el peor grado de dolor que ha tenido en las últimas 24 horas: 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Califique el menor grado de dolor que ha tenido en las últimas 24 horas: 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Marque los casilleros que describan el dolor que tiene ahora mismo: ❐ Constante ❐ Intermitente ❐ Profundo ❐ Sordo ❐ Agudo ❐ Pulsante ❐ Con rigidez ❐ Fijo y continuo ❐ Punzante ❐ Con la palpación ❐ Presión ❐ Calambres ❐ Ardor ❐ Palpitación ❐ Punción ❐ Pulsación ❐ Tirantez ❐ Como una banda ajustada ❐ Hormigueo ❐ Entumecimiento ❐ Choque eléctrico

1

Marque la[s] área[s] del cuerpo en las que siente dolor y describa el tipo de dolor que tiene en cada área (por ejemplo, entumecimiento, hormigueo, ardor, dolor fijo y continuo o dolor punzante). Incluya todas las áreas afectadas de su cuerpo: Frente Derecha Izuierda

Dorso Derecha Izuierda

¿Tuvo síntomas nuevos de dolor desde su última visita? ❐ Sí ❐ No Si respondió Sí, descríbalos: __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ¿Qué mejoró su dolor desde su última visita? __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ¿Qué empeoró su dolor desde su última visita? __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ¿Cambió su patrón de sueño desde su última visita? ❐Sí ❐No Si respondió Sí, descríbalos: __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

2

¿Lo siguiente le sucede a menudo?

Sí

No

Duerme profundamente Tiene problemas para dormirse Se despierta en medio de la noche Toma medicamentos para dormir

❐

❐

❐ ❐ ❐

❐ ❐ ❐

¿Cuántas horas duerme en promedio por noche? ___________________________

Se despierta sintiéndose bien descansado Se siente cansado durante gran parte del tiempo Duerme siestas durante el día Ronca cuando duerme

Sí

No

❐

❐

❐ ❐ ❐

❐ ❐ ❐

¿Cómo describiría su estado de salud emocional reciente? (marque todo lo que le corresponda) ❐ Feliz/alegre ❐Optimista ❐ Ansioso ❐ Preocupado ❐ Enojado ❐ Deprimido ❐ Suicida ❐ Compulsivo ❐ Sin interés ❐ Desesperanzado ❐ Frustrado ❐ En pánico ❐ O tro:_______________________________ ¿Está embarazada?: �

Sí � No � No es posible

Fecha del último periodo menstrual:_____________

HÁBLENOS SOBRE SU DESEMPEÑO COTIDIANO Si su dolor estuviera bien controlado, ¿cuál sería una actividad que le gustaría hacer? __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ¿Qué otras actividades de su vida no puede hacer normalmente a causa de su dolor actual? __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ HÁBLENOS SOBRE SU VIDA (ANTECEDENTES SOCIALES) ¿Ha estado sin trabajar desde su última visita a la clínica a raíz del dolor? ❐ Sí ❐ No De ser así, ¿cuántas veces y durante cuánto tiempo?: _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Si no ha estado trabajando fuera de su casa, ¿qué ha hecho durante el día? __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ 3

REVIEW OF SYSTEMS ¿Notó algún cambio en su peso o apetito desde su última visita? ¿Tuvo náuseas o vómitos desde su última visita? ¿Tuvo estreñimiento desde su última visita? Tuvo fiebre o escalofríos durante la última semana?

❐ Sí

❐No

❐ Sí ❐ No ❐Sí

❐No ❐Sí

¿Tuvo entumecimiento o debilidad durante la última semana?

❐No ❐Sí

❐No

De ser así, ¿dónde?: __________________________________________________________ HÁBLENOS SOBRE SUS MEDICAMENTOS Y TRATAMIENTOS PARA EL DOLOR MEDICAMENTOS: Revise con el enfermero o asistente médico todos los medicamentos que toma actualmente, con sus dosis y la frecuencia con que los toma cada día. Incluya los medicamentos “de venta libre”, anticonceptivos y vitaminas/suplementos/hierbas y cualquier medicamento que use solo “según sea necesario” en lugar de diariamente. ALERGIAS: Revise con el enfermero todos los medicamentos que no puede tomar por alergias u otros problemas [efectos secundarios]. Díganos qué reacción tuvo a cada medicamento. ¿Cuál de sus analgésicos actuales cree que lo está ayudando? __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ ¿Cuál de sus analgésicos actuales cree que no lo está ayudando o le está provocando efectos secundarios preocupantes? __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ 4