CONFIDENCIAL DE SOLO CONOCIMIENTO
FUERZA AÉREA COLOMBIANA FORMATO No.1 ESTUDIO DE SEGURIDAD PERSONAL
Lugar y Fecha:
Código: Versión N°: Vigencia:
OA-JIN-FR-035 1 17/08/2018
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INSTRUCCIONES: -
-
ESTE FORMATO DEBE DILIGENCIARSE EN SU TOTALIDAD DE FORMA CLARA Y LEGIBLE POR EL ASPIRANTE. LA INFORMACIÓN QUE A CONTINUACIÓN SUMINISTRARÁ DE FORMA VOLUNTARIA, SERÁ SOMETIDA A VERIFICACIÓN Y EN CASO DE QUE ESTA NO COINCIDA CON LA REALIDAD, SE PROCEDERÁ A INFORMAR A LA AUTORIDAD COMPETENTE PARA LOS TRAMITES DE LEY. UNA VEZ SE ENCUENTRE DEBIDAMENTE DILIGENCIADO Y ENTREGADO, LA INFORMACIÓN CONSIGNADA GOZARÁ DE RESERVA LEGAL.
Empleo o cargo al que aspira
Foto perfil izq.
Foto de frente
Foto perfil der.
DATOS PERSONALES DEL ASPIRANTE Primer Apellido C.C R.C. .
Segundo Apellido
Primer Nombre
Segundo Nombre
Expedida en
Pasaporte No.
Expedido en
Clase
Distrito Militar No.
Sobrenombres
Número
Libreta Militar No. Lugar de Nacimiento
Profesión u Oficio
Día
Mes
Año
casado
Tarjeta Profesional No.
Dirección Actual
Desde
Hasta
Desde
Hasta
Barrio
soltero
Unión Marital de Hecho
Señales Corporales Nos. Celular y fijo
Lugares de Residencia Anteriores Dirección
Dirección
Otro
Estatura
Peso
Ciudad y Departamento
Teléfonos
Ciudad
Teléfonos
Ciudad
Correos electrónicos
1 “Se reitera que en Colombia, la información de Inteligencia y Contrainteligencia goza de reserva legal y por tal razón, la difusión debe realizarse únicamente a los receptores legalmente autorizados, teniendo en cuenta lo establecido en la Ley Estatutaria 1621 de 2013, concordante con el Decreto 1070 de 2015, en especial a lo pertinente a la reserva legal, acta de compromiso, protocolos de seguridad y restricción de la información de acuerdo con los artículos 33 al 38 de la Ley Estatutaria 1621 de 2013; por lo tanto con la entrega del presente documento, se le hace traslado de la reserva legal de la información al destinatario del presente documento, en calidad de receptor autorizado quien al recibir el presente documento o conocer de él, manifiesta con su firma o lectura que está suscribiendo acta de compromiso de reserva legal y garantizando de forma expresa (escrita), la reserva legal de la información a la que tuvo acceso. La reserva legal de la información, protocolos y restricciones aplican tanto a la autoridad competente o receptor legal destinatario de la información, como al servidor público que reciba o tenga conocimiento dentro del proceso de entrega, recibo o trazabilidad del presente documento de Inteligencia y Contrainteligencia, por lo cual, se obliga a garantizar que en ningún caso podrá revelar información, fuentes, medios, métodos, procedimientos, agentes o identidad de quienes desarrollan actividades de Inteligencia y Contrainteligencia, ni pondrán en peligro la imagen institucional y la Seguridad y Defensa Nacional. Quienes indebidamente reproduzcan de forma mecánica o virtual, o divulguen, entreguen, filtren, comercialicen, empleen o permitan que alguien emplee la información o documentos que gozan de reserva legal, incurrirán en causal de mala conducta, sin perjuicio de las acciones penales, disciplinaras a que haya lugar”.
CONFIDENCIAL DE SOLO CONOCIMIENTO
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FUERZA AÉREA COLOMBIANA FORMATO No.1 ESTUDIO DE SEGURIDAD PERSONAL
DATOS FAMILIARES C.C. No.
Nombre Esposa (o) ó compañera (o) Dirección
Edad
vive
Si
No
C.C. No.
Dirección Datos de la Madre (Nombre)
Primer Apellido Ocupación
vive
Si
2.
Primer Apellido Ocupación
No
C.C. No.
3.
Primer Apellido Ocupación
4.
Primer Apellido Ocupación
Estudios Realizados
No. Identificación
Teléfonos
Teléfonos
Segundo Nombre
Segundo Nombre Teléfonos (celular - fijo)
Primer Nombre
Segundo Nombre Teléfonos (celular - fijo)
Primer Nombre
Segundo Nombre Teléfonos (celular - fijo)
Dirección de Residencia
Año Finalización
Idiomas extranjeros Lee
Primer Nombre
Dirección de Residencia Segundo Apellido
C.C.
Profesión u Oficio
Teléfonos (celular - fijo)
Dirección de Residencia Segundo Apellido
C.C.
HERMANOS Primer Nombre
Dirección de Residencia Segundo Apellido
C.C.
17/08/2018
Profesión u Oficio
Segundo Apellido C.C.
Vigencia:
Profesión u Oficio
Dirección
1.
OA-JIN-FR-035 1
Nos. Celular y fijo
Hijos – Nombres
Datos del Padre (Nombre)
Código: Versión N°:
INFORMACIÓN ACADÉMICA Titulo Nombre de la Institución
Habla Escribe Word Otros
Excel
Especialidades en sistemas Power Point Acces
Ciudad
Internet
2 “Se reitera que en Colombia, la información de Inteligencia y Contrainteligencia goza de reserva legal y por tal razón, la difusión debe realizarse únicamente a los receptores legalmente autorizados, teniendo en cuenta lo establecido en la Ley Estatutaria 1621 de 2013, concordante con el Decreto 1070 de 2015, en especial a lo pertinente a la reserva legal, acta de compromiso, protocolos de seguridad y restricción de la información de acuerdo con los artículos 33 al 38 de la Ley Estatutaria 1621 de 2013; por lo tanto con la entrega del presente documento, se le hace traslado de la reserva legal de la información al destinatario del presente documento, en calidad de receptor autorizado quien al recibir el presente documento o conocer de él, manifiesta con su firma o lectura que está suscribiendo acta de compromiso de reserva legal y garantizando de forma expresa (escrita), la reserva legal de la información a la que tuvo acceso. La reserva legal de la información, protocolos y restricciones aplican tanto a la autoridad competente o receptor legal destinatario de la información, como al servidor público que reciba o tenga conocimiento dentro del proceso de entrega, recibo o trazabilidad del presente documento de Inteligencia y Contrainteligencia, por lo cual, se obliga a garantizar que en ningún caso podrá revelar información, fuentes, medios, métodos, procedimientos, agentes o identidad de quienes desarrollan actividades de Inteligencia y Contrainteligencia, ni pondrán en peligro la imagen institucional y la Seguridad y Defensa Nacional. Quienes indebidamente reproduzcan de forma mecánica o virtual, o divulguen, entreguen, filtren, comercialicen, empleen o permitan que alguien emplee la información o documentos que gozan de reserva legal, incurrirán en causal de mala conducta, sin perjuicio de las acciones penales, disciplinaras a que haya lugar”.
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1.
Código: Versión N°: Vigencia:
EXPERIENCIA LABORAL Nombre de la actual y / o ultimas empresas Cargo Sueldo
Tiempo
Dirección
Nombre Jefe Inmediato
Empresa Cargo Sueldo
17/08/2018
Teléfonos (celular y fijo)
Motivo de Retiro
2.
OA-JIN-FR-035 1
Dirección Tiempo
Teléfonos (celular y fijo)
Motivo de Retiro
Nombre Jefe Inmediato
REFERENCIAS PERSONALES (No familiares) 1.
Nombres y Apellidos
Ocupación
Dirección de Residencia (Ciudad y Departamento) 2.
Nombres y Apellidos
Ocupación
Dirección de Residencia (Ciudad y Departamento) 3.
Nombres y Apellidos
Teléfonos (celular y fijo)
Parientes o Amigos que trabajen en los Organismos de Seguridad del Estado o Entidades Públicas Nombres y Apellidos Grado Dirección y ciudad Organismo
2.
Teléfonos (celular y fijo) Ocupación
Dirección de Residencia (Ciudad y Departamento)
1.
Teléfonos (celular y fijo)
Unidad
Nombres y Apellidos Organismo
Teléfonos (celular y fijo)
Grado Unidad
Dirección y ciudad Teléfonos (celular y fijo)
INFORMACIÓN DE BIENES Y RENTAS Y ACTIVIDAD ECONÓMICA PRIVADA DEL ASPIRANTE LOS INGRESOS Y RENTAS QUE OBTUVE EN EL “ULTIMO” AÑO GRAVABLE FUERON: CONCEPTO SALARIOS Y DEMÁS INGRESOS LABORALES CESANTÍAS E INTERESES DE CESANTÍAS GASTOS DE REPRESENTACIÓN ARRIENDOS HONORARIOS OTROS INGRESOS Y RENTAS
VALOR
TOTAL
3 “Se reitera que en Colombia, la información de Inteligencia y Contrainteligencia goza de reserva legal y por tal razón, la difusión debe realizarse únicamente a los receptores legalmente autorizados, teniendo en cuenta lo establecido en la Ley Estatutaria 1621 de 2013, concordante con el Decreto 1070 de 2015, en especial a lo pertinente a la reserva legal, acta de compromiso, protocolos de seguridad y restricción de la información de acuerdo con los artículos 33 al 38 de la Ley Estatutaria 1621 de 2013; por lo tanto con la entrega del presente documento, se le hace traslado de la reserva legal de la información al destinatario del presente documento, en calidad de receptor autorizado quien al recibir el presente documento o conocer de él, manifiesta con su firma o lectura que está suscribiendo acta de compromiso de reserva legal y garantizando de forma expresa (escrita), la reserva legal de la información a la que tuvo acceso. La reserva legal de la información, protocolos y restricciones aplican tanto a la autoridad competente o receptor legal destinatario de la información, como al servidor público que reciba o tenga conocimiento dentro del proceso de entrega, recibo o trazabilidad del presente documento de Inteligencia y Contrainteligencia, por lo cual, se obliga a garantizar que en ningún caso podrá revelar información, fuentes, medios, métodos, procedimientos, agentes o identidad de quienes desarrollan actividades de Inteligencia y Contrainteligencia, ni pondrán en peligro la imagen institucional y la Seguridad y Defensa Nacional. Quienes indebidamente reproduzcan de forma mecánica o virtual, o divulguen, entreguen, filtren, comercialicen, empleen o permitan que alguien emplee la información o documentos que gozan de reserva legal, incurrirán en causal de mala conducta, sin perjuicio de las acciones penales, disciplinaras a que haya lugar”.
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Código: Versión N°:
FORMATO No.1 ESTUDIO DE SEGURIDAD PERSONAL
Vigencia:
OA-JIN-FR-035 1 17/08/2018
LAS CUENTAS CORRIENTES Y DE AHORRO QUE POSEO EN COLOMBIA Y EN EL EXTERIOR SON: ENTIDAD FINANCIERA
SEDE DE LA CUENTA
TIPO DE CUENTA
NÚMERO DE CUENTA
BIENES PATRIMONIALES IDENTIFICACIÓN DEL BIEN
TIPO DE BIEN
SALDO
VALOR
OBLIGACIONES CREDITICIAS ENTIDAD
CONCEPTO
VALOR
PARTICIPACIÓN EN ORGANIZACIONES, CORPORACIONES, SOCIEDADES, ASOCIACIONES, ONG´s U OTROS:
EN LA ACTUALIDAD PARTICIPO COMO MIEMBRO DE LAS SIGUIENTES ORGANIZACIONES: ENTIDAD O INSTITUCIÓN
CALIDAD DE MIEMBRO
ACTIVIDAD ECONÓMICA PRIVADA DEL ASPIRANTE EMPRESA
CALIDAD DE MIEMBRO
VIAJES AL EXTERIOR Fecha
País Visitado
Motivo
Tiempo de Permanencia
Ha pertenecido a algún Organismo de Seguridad del Estado Entidad
Cargo
Conoce armas de fuego y/o material explosivo? SI
NO
Motivo del Retiro
Cuales:
Cuándo las conoció?: Cuáles ha manipulado?: Cuándo y donde las manipuló?: En compañía de quién las manipuló?: Que concepto tiene usted sobre las organizaciones al margen de la ley?
4
“Se reitera que en Colombia, la información de Inteligencia y Contrainteligencia goza de reserva legal y por tal razón, la difusión debe realizarse únicamente a los receptores legalmente autorizados, teniendo en cuenta lo establecido en la Ley Estatutaria 1621 de 2013, concordante con el Decreto 1070 de 2015, en especial a lo pertinente a la reserva legal, acta de compromiso, protocolos de seguridad y restricción de la información de acuerdo con los artículos 33 al 38 de la Ley Estatutaria 1621 de 2013; por lo tanto con la entrega del presente documento, se le hace traslado de la reserva legal de la información al destinatario del presente documento, en calidad de receptor autorizado quien al recibir el presente documento o conocer de él, manifiesta con su firma o lectura que está suscribiendo acta de compromiso de reserva legal y garantizando de forma expresa (escrita), la reserva legal de la información a la que tuvo acceso. La reserva legal de la información, protocolos y restricciones aplican tanto a la autoridad competente o receptor legal destinatario de la información, como al servidor público que reciba o tenga conocimiento dentro del proceso de entrega, recibo o trazabilidad del presente documento de Inteligencia y Contrainteligencia, por lo cual, se obliga a garantizar que en ningún caso podrá revelar información, fuentes, medios, métodos, procedimientos, agentes o identidad de quienes desarrollan actividades de Inteligencia y Contrainteligencia, ni pondrán en peligro la imagen institucional y la Seguridad y Defensa Nacional. Quienes indebidamente reproduzcan de forma mecánica o virtual, o divulguen, entreguen, filtren, comercialicen, empleen o permitan que alguien emplee la información o documentos que gozan de reserva legal, incurrirán en causal de mala conducta, sin perjuicio de las acciones penales, disciplinaras a que haya lugar”.
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Código: Versión N°: Vigencia:
Tiene informaciòn que coloque en riesgo la seguridad, la defensa o soberania de la Naciòn: SI En caso afirmativo y de manera voluntaria explique:
OTROS DATOS Por quien tuvo conocimiento de este empleo? Dirección Teléfonos (celular y fijo) Lo recomienda alguien que labora en la institución. SI NO Grado Nombre y Apellidos Fuerza Cargo
OA-JIN-FR-035 1 17/08/2018
NO
Unidad
Explique brevemente la razón por las cuales desea vincularse a la institución y qué expectativas tiene frente a la misma?
Sabe usted que a partir de este momento la información que ha suministrado en forma voluntaria será sometida a verificación y se cruzará con otros Organismos de Seguridad del Estado y que en caso que se descubra que ha integrado organizaciones terroristas, bandas criminales al servicio del narcotráfico y/o que la información aquí suministrada no coincide con la realidad, o que se está suplantando otra persona, se procederá por parte de esta Entidad a iniciar un proceso de judicialización ante la Autoridad competente? ______ Autorizo al Ministerio de Defensa Nacional para que verifique y solicite cualquier referencia sobre mi conducta y antecedentes judiciales; además hago constar que los datos aquí consignados son verdaderos y han sido suministrados personalmente para ser utilizados en actividades propias y consultados en cualquier momento. ______ Autorizo a que se me efectué una visita domiciliaria. ______ Soy consciente que cuando la Institución lo requiera puedo ser sometido(a) a evaluación psicofisiológica de credibilidad y otros medios técnicos. ________
DOCUMENTOS ANEXOS: − − − − −
Fotocopia Cédula de ciudadanía ampliada al 120% Fotocopia Libreta Militar (Hombres) Fotocopia Diplomas Estudios Referencias Personales (3) Referencias Laborales
____________________________________ FIRMA – POST FIRMA y No. C.C.
5
“Se reitera que en Colombia, la información de Inteligencia y Contrainteligencia goza de reserva legal y por tal razón, la difusión debe realizarse únicamente a los receptores legalmente autorizados, teniendo en cuenta lo establecido en la Ley Estatutaria 1621 de 2013, concordante con el Decreto 1070 de 2015, en especial a lo pertinente a la reserva legal, acta de compromiso, protocolos de seguridad y restricción de la información de acuerdo con los artículos 33 al 38 de la Ley Estatutaria 1621 de 2013; por lo tanto con la entrega del presente documento, se le hace traslado de la reserva legal de la información al destinatario del presente documento, en calidad de receptor autorizado quien al recibir el presente documento o conocer de él, manifiesta con su firma o lectura que está suscribiendo acta de compromiso de reserva legal y garantizando de forma expresa (escrita), la reserva legal de la información a la que tuvo acceso. La reserva legal de la información, protocolos y restricciones aplican tanto a la autoridad competente o receptor legal destinatario de la información, como al servidor público que reciba o tenga conocimiento dentro del proceso de entrega, recibo o trazabilidad del presente documento de Inteligencia y Contrainteligencia, por lo cual, se obliga a garantizar que en ningún caso podrá revelar información, fuentes, medios, métodos, procedimientos, agentes o identidad de quienes desarrollan actividades de Inteligencia y Contrainteligencia, ni pondrán en peligro la imagen institucional y la Seguridad y Defensa Nacional. Quienes indebidamente reproduzcan de forma mecánica o virtual, o divulguen, entreguen, filtren, comercialicen, empleen o permitan que alguien emplee la información o documentos que gozan de reserva legal, incurrirán en causal de mala conducta, sin perjuicio de las acciones penales, disciplinaras a que haya lugar”.
CONFIDENCIAL DE SOLO CONOCIMIENTO
CONFIDENCIAL DE SOLO CONOCIMIENTO
FUERZA AÉREA COLOMBIANA FORMATO No.1 ESTUDIO DE SEGURIDAD PERSONAL
Código: Versión N°:
OA-JIN-FR-035 1
Vigencia:
17/08/2018
PROCESO DE SELECCIÓN ESPACIO EXCLUSIVO PARA MINISTERIO DE DEFENSA
Unidad que requiere el Estudio:
________________________________________________
Dependencia:
________________________________________________
Unidad que efectúa el Estudio:
________________________________________________
______________________________________________ Código Operacional y firma de quien elaboró el Estudio OTROS DATOS (Datos anexos que deba conocer la Institución)
SITUACIÓN JURÍDICA Antecedentes judiciales, disciplinarios y administrativos
Fecha
Tipo de Investigación
Autoridad
Estado actual del Proceso
Fecha
Tipo de Investigación
Autoridad
Estado actual del Proceso
Causa Responsable Si No Causa Responsable Si No
ESTE FORMATO CONSTA DE SIES (06) PÁGINAS.
6 “Se reitera que en Colombia, la información de Inteligencia y Contrainteligencia goza de reserva legal y por tal razón, la difusión debe realizarse únicamente a los receptores legalmente autorizados, teniendo en cuenta lo establecido en la Ley Estatutaria 1621 de 2013, concordante con el Decreto 1070 de 2015, en especial a lo pertinente a la reserva legal, acta de compromiso, protocolos de seguridad y restricción de la información de acuerdo con los artículos 33 al 38 de la Ley Estatutaria 1621 de 2013; por lo tanto con la entrega del presente documento, se le hace traslado de la reserva legal de la información al destinatario del presente documento, en calidad de receptor autorizado quien al recibir el presente documento o conocer de él, manifiesta con su firma o lectura que está suscribiendo acta de compromiso de reserva legal y garantizando de forma expresa (escrita), la reserva legal de la información a la que tuvo acceso. La reserva legal de la información, protocolos y restricciones aplican tanto a la autoridad competente o receptor legal destinatario de la información, como al servidor público que reciba o tenga conocimiento dentro del proceso de entrega, recibo o trazabilidad del presente documento de Inteligencia y Contrainteligencia, por lo cual, se obliga a garantizar que en ningún caso podrá revelar información, fuentes, medios, métodos, procedimientos, agentes o identidad de quienes desarrollan actividades de Inteligencia y Contrainteligencia, ni pondrán en peligro la imagen institucional y la Seguridad y Defensa Nacional. Quienes indebidamente reproduzcan de forma mecánica o virtual, o divulguen, entreguen, filtren, comercialicen, empleen o permitan que alguien emplee la información o documentos que gozan de reserva legal, incurrirán en causal de mala conducta, sin perjuicio de las acciones penales, disciplinaras a que haya lugar”.
CONFIDENCIAL DE SOLO CONOCIMIENTO
