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17 ago. 2018 - “Se reitera que en Colombia, la información de Inteligencia y Contrainteligencia goza de reserva legal y por tal razón, la difusión debe ...
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CONFIDENCIAL DE SOLO CONOCIMIENTO

FUERZA AÉREA COLOMBIANA FORMATO No.1 ESTUDIO DE SEGURIDAD PERSONAL

Lugar y Fecha:

Código: Versión N°: Vigencia:

OA-JIN-FR-035 1 17/08/2018

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INSTRUCCIONES: -

-

ESTE FORMATO DEBE DILIGENCIARSE EN SU TOTALIDAD DE FORMA CLARA Y LEGIBLE POR EL ASPIRANTE. LA INFORMACIÓN QUE A CONTINUACIÓN SUMINISTRARÁ DE FORMA VOLUNTARIA, SERÁ SOMETIDA A VERIFICACIÓN Y EN CASO DE QUE ESTA NO COINCIDA CON LA REALIDAD, SE PROCEDERÁ A INFORMAR A LA AUTORIDAD COMPETENTE PARA LOS TRAMITES DE LEY. UNA VEZ SE ENCUENTRE DEBIDAMENTE DILIGENCIADO Y ENTREGADO, LA INFORMACIÓN CONSIGNADA GOZARÁ DE RESERVA LEGAL.

Empleo o cargo al que aspira

Foto perfil izq.

Foto de frente

Foto perfil der.

DATOS PERSONALES DEL ASPIRANTE Primer Apellido C.C R.C. .

Segundo Apellido

Primer Nombre

Segundo Nombre

Expedida en

Pasaporte No.

Expedido en

Clase

Distrito Militar No.

Sobrenombres

Número

Libreta Militar No. Lugar de Nacimiento

Profesión u Oficio

Día

Mes

Año

casado

Tarjeta Profesional No.

Dirección Actual

Desde

Hasta

Desde

Hasta

Barrio

soltero

Unión Marital de Hecho

Señales Corporales Nos. Celular y fijo

Lugares de Residencia Anteriores Dirección

Dirección

Otro

Estatura

Peso

Ciudad y Departamento

Teléfonos

Ciudad

Teléfonos

Ciudad

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1 “Se reitera que en Colombia, la información de Inteligencia y Contrainteligencia goza de reserva legal y por tal razón, la difusión debe realizarse únicamente a los receptores legalmente autorizados, teniendo en cuenta lo establecido en la Ley Estatutaria 1621 de 2013, concordante con el Decreto 1070 de 2015, en especial a lo pertinente a la reserva legal, acta de compromiso, protocolos de seguridad y restricción de la información de acuerdo con los artículos 33 al 38 de la Ley Estatutaria 1621 de 2013; por lo tanto con la entrega del presente documento, se le hace traslado de la reserva legal de la información al destinatario del presente documento, en calidad de receptor autorizado quien al recibir el presente documento o conocer de él, manifiesta con su firma o lectura que está suscribiendo acta de compromiso de reserva legal y garantizando de forma expresa (escrita), la reserva legal de la información a la que tuvo acceso. La reserva legal de la información, protocolos y restricciones aplican tanto a la autoridad competente o receptor legal destinatario de la información, como al servidor público que reciba o tenga conocimiento dentro del proceso de entrega, recibo o trazabilidad del presente documento de Inteligencia y Contrainteligencia, por lo cual, se obliga a garantizar que en ningún caso podrá revelar información, fuentes, medios, métodos, procedimientos, agentes o identidad de quienes desarrollan actividades de Inteligencia y Contrainteligencia, ni pondrán en peligro la imagen institucional y la Seguridad y Defensa Nacional. Quienes indebidamente reproduzcan de forma mecánica o virtual, o divulguen, entreguen, filtren, comercialicen, empleen o permitan que alguien emplee la información o documentos que gozan de reserva legal, incurrirán en causal de mala conducta, sin perjuicio de las acciones penales, disciplinaras a que haya lugar”.

CONFIDENCIAL DE SOLO CONOCIMIENTO

CONFIDENCIAL DE SOLO CONOCIMIENTO

FUERZA AÉREA COLOMBIANA FORMATO No.1 ESTUDIO DE SEGURIDAD PERSONAL

DATOS FAMILIARES C.C. No.

Nombre Esposa (o) ó compañera (o) Dirección

Edad

vive

Si

No

C.C. No.

Dirección Datos de la Madre (Nombre)

Primer Apellido Ocupación

vive

Si

2.

Primer Apellido Ocupación

No

C.C. No.

3.

Primer Apellido Ocupación

4.

Primer Apellido Ocupación

Estudios Realizados

No. Identificación

Teléfonos

Teléfonos

Segundo Nombre

Segundo Nombre Teléfonos (celular - fijo)

Primer Nombre

Segundo Nombre Teléfonos (celular - fijo)

Primer Nombre

Segundo Nombre Teléfonos (celular - fijo)

Dirección de Residencia

Año Finalización

Idiomas extranjeros Lee

Primer Nombre

Dirección de Residencia Segundo Apellido

C.C.

Profesión u Oficio

Teléfonos (celular - fijo)

Dirección de Residencia Segundo Apellido

C.C.

HERMANOS Primer Nombre

Dirección de Residencia Segundo Apellido

C.C.

17/08/2018

Profesión u Oficio

Segundo Apellido C.C.

Vigencia:

Profesión u Oficio

Dirección

1.

OA-JIN-FR-035 1

Nos. Celular y fijo

Hijos – Nombres

Datos del Padre (Nombre)

Código: Versión N°:

INFORMACIÓN ACADÉMICA Titulo Nombre de la Institución

Habla Escribe Word Otros

Excel

Especialidades en sistemas Power Point Acces

Ciudad

Internet

2 “Se reitera que en Colombia, la información de Inteligencia y Contrainteligencia goza de reserva legal y por tal razón, la difusión debe realizarse únicamente a los receptores legalmente autorizados, teniendo en cuenta lo establecido en la Ley Estatutaria 1621 de 2013, concordante con el Decreto 1070 de 2015, en especial a lo pertinente a la reserva legal, acta de compromiso, protocolos de seguridad y restricción de la información de acuerdo con los artículos 33 al 38 de la Ley Estatutaria 1621 de 2013; por lo tanto con la entrega del presente documento, se le hace traslado de la reserva legal de la información al destinatario del presente documento, en calidad de receptor autorizado quien al recibir el presente documento o conocer de él, manifiesta con su firma o lectura que está suscribiendo acta de compromiso de reserva legal y garantizando de forma expresa (escrita), la reserva legal de la información a la que tuvo acceso. La reserva legal de la información, protocolos y restricciones aplican tanto a la autoridad competente o receptor legal destinatario de la información, como al servidor público que reciba o tenga conocimiento dentro del proceso de entrega, recibo o trazabilidad del presente documento de Inteligencia y Contrainteligencia, por lo cual, se obliga a garantizar que en ningún caso podrá revelar información, fuentes, medios, métodos, procedimientos, agentes o identidad de quienes desarrollan actividades de Inteligencia y Contrainteligencia, ni pondrán en peligro la imagen institucional y la Seguridad y Defensa Nacional. Quienes indebidamente reproduzcan de forma mecánica o virtual, o divulguen, entreguen, filtren, comercialicen, empleen o permitan que alguien emplee la información o documentos que gozan de reserva legal, incurrirán en causal de mala conducta, sin perjuicio de las acciones penales, disciplinaras a que haya lugar”.

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FUERZA AÉREA COLOMBIANA FORMATO No.1 ESTUDIO DE SEGURIDAD PERSONAL

1.

Código: Versión N°: Vigencia:

EXPERIENCIA LABORAL Nombre de la actual y / o ultimas empresas Cargo Sueldo

Tiempo

Dirección

Nombre Jefe Inmediato

Empresa Cargo Sueldo

17/08/2018

Teléfonos (celular y fijo)

Motivo de Retiro

2.

OA-JIN-FR-035 1

Dirección Tiempo

Teléfonos (celular y fijo)

Motivo de Retiro

Nombre Jefe Inmediato

REFERENCIAS PERSONALES (No familiares) 1.

Nombres y Apellidos

Ocupación

Dirección de Residencia (Ciudad y Departamento) 2.

Nombres y Apellidos

Ocupación

Dirección de Residencia (Ciudad y Departamento) 3.

Nombres y Apellidos

Teléfonos (celular y fijo)

Parientes o Amigos que trabajen en los Organismos de Seguridad del Estado o Entidades Públicas Nombres y Apellidos Grado Dirección y ciudad Organismo

2.

Teléfonos (celular y fijo) Ocupación

Dirección de Residencia (Ciudad y Departamento)

1.

Teléfonos (celular y fijo)

Unidad

Nombres y Apellidos Organismo

Teléfonos (celular y fijo)

Grado Unidad

Dirección y ciudad Teléfonos (celular y fijo)

INFORMACIÓN DE BIENES Y RENTAS Y ACTIVIDAD ECONÓMICA PRIVADA DEL ASPIRANTE LOS INGRESOS Y RENTAS QUE OBTUVE EN EL “ULTIMO” AÑO GRAVABLE FUERON: CONCEPTO SALARIOS Y DEMÁS INGRESOS LABORALES CESANTÍAS E INTERESES DE CESANTÍAS GASTOS DE REPRESENTACIÓN ARRIENDOS HONORARIOS OTROS INGRESOS Y RENTAS

VALOR

TOTAL

3 “Se reitera que en Colombia, la información de Inteligencia y Contrainteligencia goza de reserva legal y por tal razón, la difusión debe realizarse únicamente a los receptores legalmente autorizados, teniendo en cuenta lo establecido en la Ley Estatutaria 1621 de 2013, concordante con el Decreto 1070 de 2015, en especial a lo pertinente a la reserva legal, acta de compromiso, protocolos de seguridad y restricción de la información de acuerdo con los artículos 33 al 38 de la Ley Estatutaria 1621 de 2013; por lo tanto con la entrega del presente documento, se le hace traslado de la reserva legal de la información al destinatario del presente documento, en calidad de receptor autorizado quien al recibir el presente documento o conocer de él, manifiesta con su firma o lectura que está suscribiendo acta de compromiso de reserva legal y garantizando de forma expresa (escrita), la reserva legal de la información a la que tuvo acceso. La reserva legal de la información, protocolos y restricciones aplican tanto a la autoridad competente o receptor legal destinatario de la información, como al servidor público que reciba o tenga conocimiento dentro del proceso de entrega, recibo o trazabilidad del presente documento de Inteligencia y Contrainteligencia, por lo cual, se obliga a garantizar que en ningún caso podrá revelar información, fuentes, medios, métodos, procedimientos, agentes o identidad de quienes desarrollan actividades de Inteligencia y Contrainteligencia, ni pondrán en peligro la imagen institucional y la Seguridad y Defensa Nacional. Quienes indebidamente reproduzcan de forma mecánica o virtual, o divulguen, entreguen, filtren, comercialicen, empleen o permitan que alguien emplee la información o documentos que gozan de reserva legal, incurrirán en causal de mala conducta, sin perjuicio de las acciones penales, disciplinaras a que haya lugar”.

CONFIDENCIAL DE SOLO CONOCIMIENTO

CONFIDENCIAL DE SOLO CONOCIMIENTO

FUERZA AÉREA COLOMBIANA

Código: Versión N°:

FORMATO No.1 ESTUDIO DE SEGURIDAD PERSONAL

Vigencia:

OA-JIN-FR-035 1 17/08/2018

LAS CUENTAS CORRIENTES Y DE AHORRO QUE POSEO EN COLOMBIA Y EN EL EXTERIOR SON: ENTIDAD FINANCIERA

SEDE DE LA CUENTA

TIPO DE CUENTA

NÚMERO DE CUENTA

BIENES PATRIMONIALES IDENTIFICACIÓN DEL BIEN

TIPO DE BIEN

SALDO

VALOR

OBLIGACIONES CREDITICIAS ENTIDAD

CONCEPTO

VALOR

PARTICIPACIÓN EN ORGANIZACIONES, CORPORACIONES, SOCIEDADES, ASOCIACIONES, ONG´s U OTROS:

EN LA ACTUALIDAD PARTICIPO COMO MIEMBRO DE LAS SIGUIENTES ORGANIZACIONES: ENTIDAD O INSTITUCIÓN

CALIDAD DE MIEMBRO

ACTIVIDAD ECONÓMICA PRIVADA DEL ASPIRANTE EMPRESA

CALIDAD DE MIEMBRO

VIAJES AL EXTERIOR Fecha

País Visitado

Motivo

Tiempo de Permanencia

Ha pertenecido a algún Organismo de Seguridad del Estado Entidad

Cargo

Conoce armas de fuego y/o material explosivo? SI

NO

Motivo del Retiro

Cuales:

Cuándo las conoció?: Cuáles ha manipulado?: Cuándo y donde las manipuló?: En compañía de quién las manipuló?: Que concepto tiene usted sobre las organizaciones al margen de la ley?

4

“Se reitera que en Colombia, la información de Inteligencia y Contrainteligencia goza de reserva legal y por tal razón, la difusión debe realizarse únicamente a los receptores legalmente autorizados, teniendo en cuenta lo establecido en la Ley Estatutaria 1621 de 2013, concordante con el Decreto 1070 de 2015, en especial a lo pertinente a la reserva legal, acta de compromiso, protocolos de seguridad y restricción de la información de acuerdo con los artículos 33 al 38 de la Ley Estatutaria 1621 de 2013; por lo tanto con la entrega del presente documento, se le hace traslado de la reserva legal de la información al destinatario del presente documento, en calidad de receptor autorizado quien al recibir el presente documento o conocer de él, manifiesta con su firma o lectura que está suscribiendo acta de compromiso de reserva legal y garantizando de forma expresa (escrita), la reserva legal de la información a la que tuvo acceso. La reserva legal de la información, protocolos y restricciones aplican tanto a la autoridad competente o receptor legal destinatario de la información, como al servidor público que reciba o tenga conocimiento dentro del proceso de entrega, recibo o trazabilidad del presente documento de Inteligencia y Contrainteligencia, por lo cual, se obliga a garantizar que en ningún caso podrá revelar información, fuentes, medios, métodos, procedimientos, agentes o identidad de quienes desarrollan actividades de Inteligencia y Contrainteligencia, ni pondrán en peligro la imagen institucional y la Seguridad y Defensa Nacional. Quienes indebidamente reproduzcan de forma mecánica o virtual, o divulguen, entreguen, filtren, comercialicen, empleen o permitan que alguien emplee la información o documentos que gozan de reserva legal, incurrirán en causal de mala conducta, sin perjuicio de las acciones penales, disciplinaras a que haya lugar”.

CONFIDENCIAL DE SOLO CONOCIMIENTO

CONFIDENCIAL DE SOLO CONOCIMIENTO

FUERZA AÉREA COLOMBIANA FORMATO No.1 ESTUDIO DE SEGURIDAD PERSONAL

Código: Versión N°: Vigencia:

Tiene informaciòn que coloque en riesgo la seguridad, la defensa o soberania de la Naciòn: SI En caso afirmativo y de manera voluntaria explique:

OTROS DATOS Por quien tuvo conocimiento de este empleo? Dirección Teléfonos (celular y fijo) Lo recomienda alguien que labora en la institución. SI NO Grado Nombre y Apellidos Fuerza Cargo

OA-JIN-FR-035 1 17/08/2018

NO

Unidad

Explique brevemente la razón por las cuales desea vincularse a la institución y qué expectativas tiene frente a la misma?

Sabe usted que a partir de este momento la información que ha suministrado en forma voluntaria será sometida a verificación y se cruzará con otros Organismos de Seguridad del Estado y que en caso que se descubra que ha integrado organizaciones terroristas, bandas criminales al servicio del narcotráfico y/o que la información aquí suministrada no coincide con la realidad, o que se está suplantando otra persona, se procederá por parte de esta Entidad a iniciar un proceso de judicialización ante la Autoridad competente? ______ Autorizo al Ministerio de Defensa Nacional para que verifique y solicite cualquier referencia sobre mi conducta y antecedentes judiciales; además hago constar que los datos aquí consignados son verdaderos y han sido suministrados personalmente para ser utilizados en actividades propias y consultados en cualquier momento. ______ Autorizo a que se me efectué una visita domiciliaria. ______ Soy consciente que cuando la Institución lo requiera puedo ser sometido(a) a evaluación psicofisiológica de credibilidad y otros medios técnicos. ________

DOCUMENTOS ANEXOS: − − − − −

Fotocopia Cédula de ciudadanía ampliada al 120% Fotocopia Libreta Militar (Hombres) Fotocopia Diplomas Estudios Referencias Personales (3) Referencias Laborales

____________________________________ FIRMA – POST FIRMA y No. C.C.

5

“Se reitera que en Colombia, la información de Inteligencia y Contrainteligencia goza de reserva legal y por tal razón, la difusión debe realizarse únicamente a los receptores legalmente autorizados, teniendo en cuenta lo establecido en la Ley Estatutaria 1621 de 2013, concordante con el Decreto 1070 de 2015, en especial a lo pertinente a la reserva legal, acta de compromiso, protocolos de seguridad y restricción de la información de acuerdo con los artículos 33 al 38 de la Ley Estatutaria 1621 de 2013; por lo tanto con la entrega del presente documento, se le hace traslado de la reserva legal de la información al destinatario del presente documento, en calidad de receptor autorizado quien al recibir el presente documento o conocer de él, manifiesta con su firma o lectura que está suscribiendo acta de compromiso de reserva legal y garantizando de forma expresa (escrita), la reserva legal de la información a la que tuvo acceso. La reserva legal de la información, protocolos y restricciones aplican tanto a la autoridad competente o receptor legal destinatario de la información, como al servidor público que reciba o tenga conocimiento dentro del proceso de entrega, recibo o trazabilidad del presente documento de Inteligencia y Contrainteligencia, por lo cual, se obliga a garantizar que en ningún caso podrá revelar información, fuentes, medios, métodos, procedimientos, agentes o identidad de quienes desarrollan actividades de Inteligencia y Contrainteligencia, ni pondrán en peligro la imagen institucional y la Seguridad y Defensa Nacional. Quienes indebidamente reproduzcan de forma mecánica o virtual, o divulguen, entreguen, filtren, comercialicen, empleen o permitan que alguien emplee la información o documentos que gozan de reserva legal, incurrirán en causal de mala conducta, sin perjuicio de las acciones penales, disciplinaras a que haya lugar”.

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FUERZA AÉREA COLOMBIANA FORMATO No.1 ESTUDIO DE SEGURIDAD PERSONAL

Código: Versión N°:

OA-JIN-FR-035 1

Vigencia:

17/08/2018

PROCESO DE SELECCIÓN ESPACIO EXCLUSIVO PARA MINISTERIO DE DEFENSA

Unidad que requiere el Estudio:

________________________________________________

Dependencia:

________________________________________________

Unidad que efectúa el Estudio:

________________________________________________

______________________________________________ Código Operacional y firma de quien elaboró el Estudio OTROS DATOS (Datos anexos que deba conocer la Institución)

SITUACIÓN JURÍDICA Antecedentes judiciales, disciplinarios y administrativos

Fecha

Tipo de Investigación

Autoridad

Estado actual del Proceso

Fecha

Tipo de Investigación

Autoridad

Estado actual del Proceso

Causa Responsable Si No Causa Responsable Si No

ESTE FORMATO CONSTA DE SIES (06) PÁGINAS.

6 “Se reitera que en Colombia, la información de Inteligencia y Contrainteligencia goza de reserva legal y por tal razón, la difusión debe realizarse únicamente a los receptores legalmente autorizados, teniendo en cuenta lo establecido en la Ley Estatutaria 1621 de 2013, concordante con el Decreto 1070 de 2015, en especial a lo pertinente a la reserva legal, acta de compromiso, protocolos de seguridad y restricción de la información de acuerdo con los artículos 33 al 38 de la Ley Estatutaria 1621 de 2013; por lo tanto con la entrega del presente documento, se le hace traslado de la reserva legal de la información al destinatario del presente documento, en calidad de receptor autorizado quien al recibir el presente documento o conocer de él, manifiesta con su firma o lectura que está suscribiendo acta de compromiso de reserva legal y garantizando de forma expresa (escrita), la reserva legal de la información a la que tuvo acceso. La reserva legal de la información, protocolos y restricciones aplican tanto a la autoridad competente o receptor legal destinatario de la información, como al servidor público que reciba o tenga conocimiento dentro del proceso de entrega, recibo o trazabilidad del presente documento de Inteligencia y Contrainteligencia, por lo cual, se obliga a garantizar que en ningún caso podrá revelar información, fuentes, medios, métodos, procedimientos, agentes o identidad de quienes desarrollan actividades de Inteligencia y Contrainteligencia, ni pondrán en peligro la imagen institucional y la Seguridad y Defensa Nacional. Quienes indebidamente reproduzcan de forma mecánica o virtual, o divulguen, entreguen, filtren, comercialicen, empleen o permitan que alguien emplee la información o documentos que gozan de reserva legal, incurrirán en causal de mala conducta, sin perjuicio de las acciones penales, disciplinaras a que haya lugar”.

CONFIDENCIAL DE SOLO CONOCIMIENTO