INFORMACIÓN: Concejalía de Medio Ambiente Natural y Urbano. Avda. de Madrid, 3. Entresuelo Pta. 7. 30500 – Molina de Segura Tlf.-968 388 513
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Concurso de Dibujo Escolar LA MALVASÍA CABECIBLANCA: El pato del pico azul BOLETÍN DE INSCRIPCIÓN Apellidos: __________________________________________________________ Nombre: ___________________________
Fecha nacimiento: _____________
Centro educativo: ___________________________________________________ Curso que realiza: _________________ Título de la obra que presenta: _________________________________________ Pseudónimo: __________________ AUTORIZACIÓN
Don/Dña. __________________________________________________ DNI ________________ En calidad de padre/madre/tutor legal de: __________________________________________________________
- Autorizo su participación en el concurso de dibujo escolar “La Malvasía Cabeciblanca. El pato del pico azul” y por tanto expreso mi total conformidad con el contenido de las bases de este concurso. - Si doy mi consentimiento
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- No doy mi consentimiento
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para la utilización de imágenes en las que aparezca mi hijo individualmente o en grupo (fotografía y video), en la difusión de las actividades derivadas de su participación en este concurso a través de las nuevas tecnologías y en la documentación en las que se deba recoger la realización de esta actividad. Molina de Segura, a _____ de ___________ de 2014 Firma:
De acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, se le informa que sus datos personales son tratados por el Ayuntamiento de Molina de Segura, con la finalidad de tramitar su solicitud de participación. La persona titular podrá ejercer sus derechos de oposición, acceso, rectificación o cancelación, a través del Registro General de este Ayuntamiento, con domicilio en Parque de la Compañía S/N de esta localidad, donde le facilitarán el impreso correspondiente, o en la forma prevista en la Ley 30/1992, de 26 de noviembre
