CLEARVIEW OPEN MRI Accredited by the American College of Radiology
NUMERO DE CUENTA
MEDICO QUE LO ENVIÓ:
NOMBRE SEXO:
ESTATURA
ACCIDENTE RELACIONADO CON
PESO AUTOMÓVIL
FECHA DE NACIMIENTO RESBALÓN Y CAÍDA
OTRO
FECHA DE ACCIDENTE DESCRIBA SUS SÍNTOMAS
CIRUGÍAS Y FECHAS
PRECAUCIÓN
Ciertos implantes, dispositivos, u objetos pueden ser peligrosos y/o pueden interferir con el procedimiento de resonancia magnética (es decir, MRI, MR angiografía, MRI funcional, MR espectroscopia). No entre a la sala del escáner de MR o la zona del laboratorio de MR si tiene alguna pregunta o duda relacionadas con un implante, dispositivo, u objeto.
POR FAVOR INDIQUE SI TIENE ALGUNO DE LOS SIGUIENTES: Pinza(s) de aneurisma Marcapasos cardiaco Implante con desfibrilador para conversión cardíaca (ICD) Implante electrónico o dispositivo electrónico Implante o dispositivo activado magnéticamente Sistema de neuroestimulacion Estimulador de la medula espinal
Si Si Si
No No No
Parche de medicamentos (Nicotina, Nitroglicerina) Cualquier fragmento metálico en los ojos Implante tipo malla
Si Si Si
No No No
Si Si Si Si
No No No No
Si Si Si Si
No No No No
Electrodos o alambres internos Estimulador de crecimiento/fusión del hueso Implante coclear, otológico, u otro implante del oído Bomba de infusión de insulina o similar Dispositivo implantado para infusión de medicamento Cualquier tipo de prótesis (ojo, peneal, etc.)
Si Si Si
No No No
Aumentador de tejidos (ej. Pecho) Grapas quirúrgicas, pinzas, o suturas metálicas Articulaciones artificiales (cadera, rodilla, etc) Varilla de hueso/coyuntura, tornillo, clavo, alambre, chapas, etc. Dispositivo intrauterino (IUD), diafragma, o pesario Dentaduras o placas parciales Tatuaje o maquillaje permanente
Si Si Si
No No No
Si Si
No No
Perforación (piercing) del cuerpo
Si
No
Si
No
Si
No
Prótesis de válvula cardíaca Muelle o alambre del parpado Extremidad artificial o prostética Malla metálica (stent), filtro, o anillo metálico Shunt (espinal o interventricular) Catéter y/u artificio de acceso vascular Shunt (espinal o interventricular) Semillas o implantes de radiación Catéter de Swan-Ganz o de termo dilución
Si Si Si Si Si Si Si Si Si
No No No No No No No No No
Audífono (quíteselo antes de entrar a la sala de escáner MR.) Otro implante________________________________ Problema respiratorio o desorden del movimiento Claustrofóbico(a) Embarazada
Si Si Si Si
No No No No
**** POR FAVOR REMUEVA AUDÍFONOS Y TODA JOYERÍA **** Certifico que las preguntas que anteceden fueron contestadas verazmente a mi mejor saber y entender y que libero de la responsabilidad a Clearview Open MRI. ____________________________________________ Paciente/ Firma
_______________________________ Fecha
