CATEDRA DE ANATOMIA Y FISIOLOGIA HUMANA Trabajos Prácticos de Circulatorio Presión arterial y Frecuencia cardiaca en el hombre

Introducción La presión arterial es la fuerza por unidad de área que ejerce la sangre sobre las paredes arteriales. Se puede medir en forma directa o cruenta mediante la cateterización de una arteria o bien en forma indirecta. Los métodos indirectos de medición de la presión arterial son: a) auscultatorio y b) palpatorio. a) El principio del método auscultatorio consiste en comprimir el brazo con un manguito inflable conectado a un manómetro hasta lograr la desparición del pulso (la presión ejercida ocluye la arteria e impide el pasaje de la sangre). Al descomprimir el brazo llega un momento en el cual el chorro de sangre que logra pasar produce: 1. la reaparición de la onda del pulso 2. la aparición de ruidos que pueden ser detectados con el estetoscopio (ruidos de Korotkoff) 3. la presión que se lee en ese momento en el manómetro es la presión arterial sistólica (PAS) o Máxima. 4. La presión que se lee en el manómetro cuando los ruidos desaparecen recibe el nombre de presión arterial diastólica (PAD) o Mínima. b) La medición de la presión arterial mediante la reaparición de la onda del pulso se denomina método palpatorio o de Riva-Rocci. Mide solamente la PAS. Objetivos 1) Aprender la técnica de medición de presión arterial por método indirecto 2) Identificar los errores más comunes que se cometen durante la aplicación de dicha técnica 3) Analizar las modificaciones fisiológicas en los valores de presión arterial en distintas circunstancias y explicar los mecanismos homeostáticos que se desencadenan. Materiales Tensiómetros de mercurio y anaeroides Procedimientos Técnica de la medición de presión arterial En primer lugar la presión arterial se medirá en ambos brazos y en posición de sentado, cómodamente, evitando cualquier aumento de tensión muscular. Si la presión arterial difiere en más de 10 mmHg entre un brazo y el otro deberá considerarse como cifras correctas las de mayor valor.

27

Las condiciones para una medición exacta exigen que al menos media hora antes no se fume, ni se tome café o bebidas alcohólicas, ni se efectúen ejercicios físicos. El paciente debe estar tranquilo, sin efectuar cambios posturales los cinco minutos previos al control y la habitación debe ser confortable, con temperatura agradable. El miembro superior debe estar descubierto, en supinación y apoyado a la altura del corazón. El desplazamiento en sentido vertical por encima o por debajo del nivel del corazón provocará una disminución o aumento respectivamente en las lecturas de cifras de presión igual a 0,7 mmHg por cada cm de diferencia con respecto al plano cardíaco. El manguito debe estar completamente desinflado controlando que la columna de Hg o el manómetro aneroide estén en 0. Los manómetros aneroides son menos precisos. Se basan en una cápsula manométrica formada por una membrana metálica muy sensible, cuyos movimientos se trasmiten a una aguja que se desplaza frente a una escala graduada. El borde inferior del manguito se ubicará a 3 cm por encima del pliegue del codo. El brazalete estará bien ajustado y la cámara neumática aplicada sobre la cara interna del brazo. La cámara inflable debe cubrir al menos dos tercios de la longitud del brazo y el 80 % de su circunferencia. Se insuflará en forma lenta e ininterrumpida hasta 20 o 30 mmHg por encima de la cifra en que desapareció el pulso radial controlado por palpación. Luego se desinsuflará a razón de 2 a 3 mmHg por segundo. La membrana del estetoscopio se colocará en el pliegue del codo sobre el pulso humeral el cuál se determinará previamente por palpación. Presión arterial sistólica (PAS) es la que se lee en el momento del primer ruido audible y presión arterial diastólica (PAD) es la que coincide con el último ruido. Tabla 1. Dimensiones adecuadas de la cámara inflable del esfingmomanómetro. Circunferencia del brazo 5 – 7,5 7,5 – 13 13 – 20 17 – 26 24 – 32 32 – 42 42 - 50

Destino Recién nacido Lactante Niño Adulto pequeño Adulto Adulto grande Muslo

Ancho de la cámara (cm) 3 5 8 11 13 17 20

Longitud de la cámara (cm) 5 8 13 17 22 32 42

Causas de error en la medición de la presión arterial Las causas más comunes de error en la medición de la presión arterial son: 1. Equipo inadecuado a. Cámara pequeña para el diámetro del brazo. En los obesos la medición de la presión arterial con cámaras comunes puede sobreestimar los valores 28

reales. En virtud de las dificultades existentes para conseguir cámaras de dimensiones adecuadas puede realizarse la medición en el antebrazo de los obesos con la cámara que se disponga introduciendo un factor de corrección. b. Manómetro inexacto. Es recomendable utilizar los esfigmomanómetros de Hg, los anaeroides deberán calibrarse periódicamente 2. Lectura inexacta a. Colocación inadecuada de la cámara b. Uso de valores erróneos b.1. Error por pozo auscultatorio. Se denomina sí a un fenómeno que aparece en las personas con hipertensión arterial y que consiste en un silencio auscultatorio después de escuchar los ruidos correspondientes a la PAS (por ejemplo 210 mmHg), tras el cual reaparecen los ruidos (al insuflar por debajo de esa cifra se toma como PAS una cifra inferior). Esta falla se corrige tomando previamente la PAS mediante el método palpatorio o de Riva-Rocci. b.2. Asignar la PAD a la atenuación de los ruidos. c. Variaciones producidas por arritmias d. Brazo a distinto nivel del corazón e. Brazo sin apoyo 3. Redondeo de las cifras. La presión arterial se debe medir en milímetros de Hg. 10 mmHg = 1cm de Hg. El problema del redondeo se produce al aproximar las lecturas de 5 en 5 mmHg, lo que ouede traer errores importantes en la medición de la diastólica principalmente en pacientes con PA baja. La 30ª. Asamblea Mundial de la Organización Mundial de la Salud recomienda que se mantenga por ahora en la práctica clínica el mmHg mientras no se generalice el uso del Pascal. Valores de presión arterial Los valores de presión arterial varían según el sexo, la edad, la raza y otros factores inherentes al individuo y al medio. En el V Report (1993) del Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood pressure se introdujo la siguiente clasificación: Categoría Normal Normal alta Hipertensión Leve Moderada Severa Muy severa

PAS 120

29

Definición del paciente hipertenso Si bien la Organización Mundial de la Salud acepta para estudios epidemiológicos el valor pronóstico de una determinación ocasional de la presión sanguínea, para su clasificación clínica deben practicarse como mínimo, tres lecturas de la presión arterial en dos ocasiones distintas. Se diagnostica hipertensión arterial cuando después de reiterados controles de presión arterial se detectan cifras de PAS o Máxima de 140 mmHg o más, o de PAD o Mínima de 90 mmHg o más. Entrenamiento previo 1) Aprenda a auscultar los ruidos de Korotkoff. Una forma de controlar entre dos observadores la exactitud de las lecturas es mediante dos auriculares de estetoscopios que se unen por un tubo en Y a una sola cápsula receptora de los ruidos, la cual se coloca sobre la arteria humeral. 2) Aprenda a palpar la onda del pulso arterial. El lugar más común para detectar la onda del pulso es en la corredera o gotera radial, situada entre la apófisis estiloides del radio y el tendón de los flexores. Se debe comprimir la arteria radial contra la superficie ósea con los tres dedos centrales de la mano derecha y el pulgar asentado en el dorso. Si se es zurdo con la mano izquierda. La mano del sujeto observado debe estar asentada fláccidamente sobre un plano en ligera pronación. El pulso puede tomarse en cualquier otra arteria grande y superficial: en el ejercicio puede comprimirse la arteria carótida en el cuello, a ambos lados de la laringe, por dentro del borde anterior del esternocleidomastoideo. 1. Repetibilidad y confiabilidad de las mediciones Tome la PAS y PAD a un compañero en posición sentada. Después de una primera medición espere 5 minutos y repita la medición. 2. Efecto del ancho del manguito Tome la PAS y PAD con un manguito de ancho normal para adulto. Si el tipo de manguito lo permite, doble el mismo por la mitad (reduciendo su ancho) y repita la prueba. 3. Efecto de la posición del brazo respecto del corazón Tome la PAS y PAD en decúbito dorsal con el brazo a la altura del corazón. Repita la maniobra con el brazo elevado o descendido 90 grados sobre o debajo del nivel del corazón. 4. Efecto del esfuerzo mental en la respuesta cardiovascular

30

Ubíquese en una habitación confortable, sentado, con temperatura agradable y evitando interrupciones o ruidos. Absténgase de café, té, coca-cola, ejercicios y cigarrillos 24 horas antes de la prueba. Mida la PAS, PAD y FC después de 10 minutos de reposo. Elija cualquier número de 3 dígitos y sume los dígitos (por ejemplo 111, la suma es 1+1+1=3). Añada este resultado al número original (111+3=114) para formar un nuevo número también de 3 dígitos. Sume los dígitos de este nuevo número, 114, (1+1+4=6) y añádalo al 114 (114+6=120) y así sucesivamente durante 15 minutos. Mida PAS, PAD y FC a los 4, 9 y 14 minutos. El observador debe indicar cada 2 minutos y medio que se esfuerce en ir un poco más rápido. A los 5 y 10 minutos debe dar un minuto de descanso. Después de finalizar la prueba y un descanso de 15 minutos volver a tomar PAS, PAD y FC (lectura post-control). 5. Efecto del esfuerzo muscular isométrico (“hangrip”) en la respuesta cardiovascular Condiciones similares a la anterior. Sujeto en posición sentada. Se necesitan dos tensiómetros. Con uno de ellos enrolle la cámara neumática en el brazalete e insufle ligeramente. Tome con la mano derecha el manguito y oprima haciendo un esfuerzo máximo. Mida la presión alcanzada. Descanse 10 minutos y con la mano derecha mantenga una presión igual al 50 % de la máxima alcanzada (si llegó a 260 mmHg, mantenga una presión de 130 mmHg). La prueba dura un minuto. Mida PAS, PAD y FC al finalizar la prueba y después de 10 minutos de reposo. 6. Efecto del esfuerzo muscular isotónico en la reactividad cardiovascular. Condiciones similares a la anterior. a) Con los miembros inferiores: Coloque el brazalete del tensiómetro en uno de los brazos de un compañero. Este debe efectuar flexiones sin pausa durante un minuto. Consigne el número de flexiones realizadas. Mida la PAS, PAD y FC al finalizar la prueba y después de 10 minutos de reposo. b) Con los miembros superiores: En las mismas condiciones que la prueba anterior, el sujeto debe efectuar flexiones y extensiones de brazos en decúbito ventral, sin tocar el suelo con el abdomen. Mida la PAS, PAD y FC al finalizar la prueba y después de 10 minutos de reposo. 7. Reflejo de los presorreceptores Mida la presión arterial de un compañero en decúbito dorsal después de 10 minutos de reposo. Hágalo incorporar rápidamente y mida PAS, PAD y FC al minuto, tres y seis minutos más tarde.

31

32