Aviso Acerca De Las Prácticas De Privacidad Este aviso describe como la información sobre su salud puede ser utilizada y divulgada, y como usted puede obtener acceso a su información de salud individual identificable. Favor de estudiar este aviso con cuidado. La Privacidad de su información de salud nos es importante.

Nuestro Deber Legal Estamos obligados por las leyes federales y estatales a mantener la privacidad de su información de salud. También estamos obligados a proveerle este Aviso sobre nuestras prácticas de privacidad, nuestros deberes legales y sus derechos respecto a la información sobre su salud(PHI). Tenemos que atenernos a las prácticas de privacidad que se describen en este Aviso mientras esté vigente. Este Aviso en vigor el 14/4/2003 y quedará en vigor hasta que lo cambiemos. Reservamos el derecho de cambiar nuestras prácticas de privacidad y los términos de este Aviso en cualquier momento, con tal que tales cambios sean permitidos por la ley aplicable. Reservamos el derecho de poner en vigor los cambios de nuestras prácticas de privacidad y los nuevos términos de nuestro Aviso para toda la información de salud que mantenemos, inclusive para todos los archivos que nuestra oficina haya creado o recibido antes de hacer los cambios. Antes de hacer un cambio significante de nuestras prácticas de privacidad, cambiaremos este Aviso y haremos disponible el nuevo Aviso a solicitud. Usted puede pedir una copia de nuestro Aviso en cualquier momento. Para más información sobre nuestras prácticas de privacidad o para copias adicionales de este Aviso, favor de contactarnos utilizando la información al final de este Aviso.

Utilización y divulgación de su información individual identificable de salud (PHI) Usamos y divulgamos su PHI para tratamiento, pago y operaciones del cuidado de la salud. Por ejemplo: Tratamiento: Podemos utilizar y divulgar su PHI a un médico o a otro proveedor del cuidado de la salud que le otorgue tratamiento. Pago: Podemos utilizar y divulgar su PHI para obtener pago por servicios que le proveemos. Operaciones del cuidado de la salud: Podemos utilizar y divulgar su PHI a propósito de nuestras operaciones del cuidado de la salud. Las operaciones del cuidado de la salud incluyen actividades de evaluar y mejorar la calidad de servicios, análisis de la capacidad y calificaciones de profesionales del cuidado de la salud, evaluación de la ejecución de practicantes y proveedores, conducto de programas de capacitación, actividades de acreditamiento, certificación, licenciamiento y obtención de credenciales. Para Investigación Médica: Nosotros podemos revelar su información de salud (o re-identificar información de salud) sin su consentimiento a investigadores que lo soliciten para proyectos aprobados de investigación médica. Sin embargo, la divulgación tiene que ser aclarada a través de un proceso especial de aprobación antes de que cualquier información de salud sea divulgada a los investigadores quienes requieren protegerla. Su autorización: Además de nuestro uso de su PHI para tratamiento, pago u operaciones del cuidado de la salud usted puede autorizarnos, por escrito, para usar su PHI o para divulgarla a cualquier persona por cualquier propósito. Si usted nos proporciona una autorización, usted puede revocarla, por escrito, en cualquier momento. Su revocación no afectará a cualquier uso o divulgación permitidos por su autorización mientras este vigente, a menos que usted 1

nos dé su autorización por escrito, no podemos utilizar ni divulgar su PHI pos ninguna razón menos las que se describen en esta aviso. A su familia y sus amistades: Tenemos que divulgarle a usted su PHI, como se describe en la sección Derechos del Paciente de este Aviso. También podemos revelar su PHI a un familiar o a una amistad o a otra persona hasta el punto necesario para ayudarle a usted con su cuidado de la salud o con el pago para su cuidado de la salud, pero solamente si usted consiente en ello. Personas involucradas en su cuidado de la salud: Podemos utilizar o revelar su PHI para avisar o ayudar a (inclusive identificar o ubicar) a un familiar, a su representante personal o a otra persona responsable por su cuidado, de su ubicación, de su condición general, o de su fallecimiento. Si usted está presente, luego antes de usar o revelar su información de salud, le daremos la oportunidad de protestar tales usos o revelaciones. En caso de su incapacidad o de circunstancias de emergencias, revelaremos información de salud según nuestro juicio profesional, revelando solamente la información de salud que pertenece directamente a el papel de esa persona en su cuidado de la salud. También utilizaremos nuestro juicio profesional y nuestra experiencia con las prácticas comunes para hacer inferencias razonables sobre sus mejores intereses al permitir a una persona a recoger recetas de medicamentos, materias medicas, rayos X u otras formas semejantes de información de salud. Mercadeo de servicios relacionados a la salud: No utilizaremos su PHI para comunicaciones de mercadeo sin su autorización por escrito. Divulgación requerida por la ley: Podemos utilizar o divulgar su PHI cuando las leyes nos obliguen a hacerlo. Abuso o abandono: Podemos revelar su PHI a las autoridades apropiadas si creemos razonablemente que usted es víctima de abuso, de abandono o de violencia doméstica o la posible victima de otros crímenes. Podemos revelar su información de salud hasta el punto necesario para evitar una amenaza grave a su salud o su seguridad o la salud o la seguridad du otras personas. Seguridad nacional: Podemos revelar a las autoridades militares la información de salud de personal de las Fuerzas Armadas bajo ciertas circunstancias. Podemos revelar a los oficiales federales autorizados la información de salud que se requiere para la inteligencia y la contrainteligencia legales y ostras actividades de seguridad nacional. Podemos divulgar a oficiales de instituciones correccionales o del cumplimiento de la ley que tiene custodia legal de su PHI de un preso o un paciente bajo ciertas circunstancias. Recordarle las citas: Podemos usar o divulgar su información de salud para recordarle que tiene una cita (por ejemplo por buzón telefónico de mensajes, tarjetas postales o cartas).

Derechos del paciente Acceso: Usted tiene el derecho de inspeccionar u obtener copias de su PHI con excepciones limitadas. Usted puede pedir que le proporcionemos copias en otra forma que la de fotocopias. Emplearemos la forma que usted pide a menos que no nos sea impráctica. (Para obtener acceso a su información de salud, su solicitud debe someterse por escrito. Se puede obtener un formulario para pedir acceso usando la información de contacto al final de este Noticia.) Le cobraremos un cargo a base de una costa razonable por gastos tales como fotocopias y la labor de nuestro personal. También puede pedir acceso mandándonos una carta a la dirección al final de esta Noticia. Si pide copias, le cobraremos $0.__ por copia, $__ por hora para localizar y copiar su información de salud y franqueo si quiere que le mandemos las copias. Si usted pide otra forma que las fotocopias, le cobraremos un cargo basado en las costas para proveerle su información de salud en esa forma. Si usted lo prefiere, por un cargo le prepararemos un resumen o una explicación de su información de salud. Contáctenos usando la información al final de esta Noticia para una completa explicación de nuestros cargos. Informe de divulgaciones: Usted tiene el derecho de recibir una lista de instancias en que nuestra oficina o nuestros asociados de negocios han divulgado su información de salud por otras razones que tratamiento, pago u operaciones del cuidado de la salud y ciertas otras actividades por los últimos seis an os pero no anterior al 14 de abril de 2003. Si usted pide este informe de divulgaciones más de una vez durante un periodo de 12 meses, podemos cobrarle un cargo razonable a base de nuestras costas por atender a estas peticiones adicionales.

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Restricciones: Usted tiene el derecho de pedir que pongamos restricciones adicionales a nuestro uso a revelación su información de salud. No estamos obligados a asentir con estas restricciones adicionales. Sin embargo, si asentimos, cumpliremos con nuestro convenio (excepto en caso de emergencia). Comunicaciones alternativas: Usted tiene el derecho de pedirnos que le comuniquemos su información de salud de una forma alternativa o a un lugar alternativo. (La solicitud debe hacerse por escrito.) Su petición debe especificar el medio o el lugar alternativo, y dar explicación adecuada sobre el medio de pago bajo los arreglos alternativos que usted ha pedido. Enmiendas: Usted tiene el derecho de pedirnos que corrijamos su información de salud. (Su petición debe hacerse por escrito y debe explicar la razón por la enmienda.) Podemos rechazar su petición bajo ciertas circunstancias. Noticia electrónica: Si usted recibe esta Noticia en nuestra página de internet o por correo electrónico, tiene el derecho de recibirla de forma escrita.

Preguntas y quejas Si usted desea más información acerca de nuestras prácticas de privacidad o si tiene preguntas o preocupaciones, haga el favor de comunicarse con nosotros. Si usted cree que hayamos violado sus derechos de privacidad o si no está de acuerda con una decisión que hemos tomado sobre el acceso a su información de salud o al responder a una petición que usted ha hecho para corregir o limitar el uso o revelación de su información de salud o de hacernos comunicar con usted por medios alternativos o a lugares alternativos, usted puede registrar una queja usando la información de contacto al final de esta Noticia. También puede registrar una queja con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. A petición le daremos la dirección para registrar su queja con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU Apoyamos su derecho a la privacidad de su información de salud. Usted no será penalizado por registrar una queja con nosotros o con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU.

Oficial de contacto:_____________________________________________________________________________ Teléfono:_____________________________________________________________________________________ Fax: _________________________________________________________________________________________ Direccion:_____________________________________________________________________________________

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