***ESO NO ES UN CONTRACTO*** Nombre:____________________________________________ Recomendado de:__________________ Fecha Hoy:___________ _Telefono:_____________________Fecha de nacimiento:_________________ Direccion: ________________________________Ciudad:_____________Codigo postal: ____________ Correo eletronico: _____________________________________________________________________ Citas online disponibles en : BRACESLA.CHECKAPPOINTMENTS.COM Acuerdo para nuestros servicios de Ortodoncia. Bienvenido al Instituto Nacional de Odontología. Aquí usted será parte de una familia de profesionales de la salud oral. Si vienes a todas las citas hasta el fin de tu tratamiento, recibirá todos los beneficios que un tratamiento de ortodoncia puede ofrecer. Hay algunos articulos importantes mostrados más abajo, por lo tanto, por favor, lea cuidadosamente puedes confiar en nosotros. Sus amigos y familiares también son muy bienvenidos a unirse a nosotros también. Nosotros agendamos las citas y tu eliges si quieres venir por la manana o por la tarde. ''es siempre por orden de llegada el atendimiento''. Lunes a viernes de las 9am a 5:30pm - Sabados de las 9am a 2:30pm. Articulo 1: TIPOS DE FRENOS: Todos los pagos iniciales incluyera: Instalacion de los frenos + x-ray + fotos + limpieza regular. A. Frenos metalicos: pago inicial es $200 , los mensuales son de$70 (el costo del reemplazo es $15) B. Frenos de porcelana (estetico): pago inicial $300 , los mensuales son de $100 (el costo del reemplazo es $20) C. Frenos autoligados metalicos: 1.) Un arco pago inicial de $500 y los mensuales de $120 o 2.) Dos arcos: pago inicial de $1000 y mensuales de $120(el costo de reemplazo es $30) D. Frenos Autoligado de Porcelana (estetico): 1.) Un arco el pago inicial es $650 y los mensuales de $150 2.) Dos arcos el pago inicial es $1.300 y los mensuales es $150 (el costo del reemplazo es $40). Durante el PRIMER MES de la Instalacion proveeremos a usted un REEMPLAZO GRATIS si es necesario, por favor trae los frenos si se han caido con usted para prevenir cobros. Despues de la instalacion de un freno si cae en 48 horas, nosotros lo reemplazamos sin costo. Si no puedes venir el mismo dia hay que llamar la clinica y decir lo que paso para que tu nombre este en el Sistema y cuando puedas venir no hay costo. No trabajamos con cambio ($), le recomendamos que traiga la cantidad cierta o hacer el pago con tarjeta. Articulo 2: citas perdidas: $50 es el pago adicionado al mensual cuando 3 citas consecutivas son perdidas para reactivacion de los frenos. Articulo 3: Los costos de los articulos referen exclusivamente a los procedimientos de ortodoncia. La necesidad de tratamientos restauradores o cirurgicos es un costo extra para ti. Defectos en los frenos causados por la mala higiene vas a aumentar las chances de caries y otras enfermidades bucales y vas a tener que tratalos eso es un costo a parte. Entonces nosotros recomendamos las limpiezas todas las veces que venga en tu cita mensual. Tu puedes eligir la limpieza regular $30, limpieza de encia $60 o limpieza de los frenos $10. Articulo 4: Los dientes no se alinearán si se olvida de citas. El paciente debe seguir las instrucciones de uso y conservación de los frenos, así como, llegando a las citas de seguimiento preferidos por 21 días(3 semanas) después de la última cita para acelerar el tratamiento. Es responsabilidad del paciente. Hai chances de tener caries durante el tratamiento si hay un mal cuidado oral. Articulo 5: El paciente ganara un blanqueamento al fin del tratamiento solamente si el paciente venir en todas las citas

consecutivamente hasta el fin del tratamiento. Articulo 6: No hay cuota de cancelacion para el tratamiento pero si desea eliminar los frenos sin autorizacion del Dentista , Le avisamos que tus dientes van a mover-se en la posicion original y es tu responsabilidad. Hay un costo de $150 para remocion de cada arco. Articulo 7: Para la colocación de retención (después del tratamiento de Ortodoncia que se termino), se cobrará $150.00 cada uno. El paciente debe ser consciente, tendrá que venir de seguimientos en los primeros 6 meses después de la eliminación de los frenos regulares y tendra que pagar el costo de un mensual de $70 por cada seguimiento. Articulo 8: Si usted trae amigos, vecinos, compañeros de cuarto, compañeros de clase o de cualquier miembro de la familia que usted ganará un pago mensual gratis por cada amigo recomendado por ustedes que iniciar el tratamiento con nosotros. Articulo 9: Todas las veces que el Doctor requiere un x-raio para mirar como esta tu tratamiento vas a tener que pagar $25 para la radiografia (varia de 3 a cada 6 meses). Articulo 10: Si ya vienes con frenos de otra clinica podremos continuar tu tratamiento pero aun tienes que hacer el pago inicial de $200 para los frenos metalicos, $300 pago inicial para los frenos de porcelana y el pago inicial de $500 para los frenos autoligados. Articulo 11: : En caso de no gustar del color de las ligas despues de la instalacion no hay costo pero si ya paso un o dos dias despues de la instalacion tendar un costo de $10 para ponermos el color de las ligas que quiere. Articulo 12: El tratamiento siempre va a empezar con la instalacion de los frenos en la parte de arriba o abajo dependendo del caso pero nunca la instalacion de los dos juntos. Recomendamos para un tratamiento mas rapido que el paciente regrese a cada 3 semanas pero tambien tenemos la opcion para el apciente regresar en 4 semanas para un tratamiento regular. Cada cita tendra que ser pago el mensual Articulo 13: El precio de la cuota mensual se puede cambiar cualquier hora y obtendrá con antecipacion un aviso de 90 días antes de este cambio. Articulo 14: El ultimo horario para agendar su cita es 5pm. Si tardas mas de 15 minutos, tendras que pagar una cuota de atraso. La cuota es el valor de tu mensual. Si no puedes venir antes de las 5pm entre semana, eres bienvenido para venir los sabados. Articulo 15: Si tu decides no empezar el tratamiento despues de tomado el x-ray tendra un costo de $50.00 la radiografia. Articulo 16: Despues de la instalacion de un freno si cae en 48 horas, nosotros lo reemplazamos sin costo. Si no puedes venir el mismo dia hay que llamar en la clinica y decir lo que paso para que tu nombre este en el Sistema y cuando puedas venir no habra costo. Articulo 17: Se le dara una bolsa de elasticos gratis si por cualquier razon la perde, se cobrara #5 para reponer. Estas preguntas son para su beneficio y aseguran que el tratamiento tendrá en cuenta su estado de salud pasado y presente.Algunas preguntas pueden parecer ajenas a su condición dental, pero están todos asociados con el cuidado de la salud bucal. Por favor responda a cada pregunta. Esta información es confidencial.

Compruebe aplicable(Si o No) 1. 2. 1. 3. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

¿Está bajo tratamiento médico? Y ( ) N ( ) ¿Ha tenido alguna enfermedad del corazón? Y ( ) N ( ) Usted se tome la presión arterial con frecuencia? Y ( ) N ( ) Usted tiene diabetes? Y ( ) N ( ) Usted tiene a nadie en su familia con la diabetes? Y ( ) N ( ) Usted sangra mucho cuando te hacen daño? Y ( ) N ( ) Usted tenía hepatitis? Y ( ) N ( ) Estas tomando cualquier medicamento en este momento? Y ( ) N ( ) Muele los dientes? Y ( ) N ( ) ¿Tiene el HIV? Y ( ) N ( ) ¿Ha tenido alguna reacción alérgica a la anestesia dental? Y ( ) N ( ) ¿Tiene alguno de estos hábitos: morderse las uñas, respiración bucal, chuparse el dedo? Y ( ) N ( ) ¿Le gustaría declarar nada a juzgar que es importante?_______________________________

Acuerdo Tratamiento y Arbitraje : En cuanto a la atención y los servicios dentales proporcionados o ser proporcionado en el Instituto Nacional de Odontología, se ha acordado que los dentistas que asisten proporcionarán cuidados y servicios dentales para el paciente, para el mejor en sus habilidades y conocimiento que la atención dental a la luz de las circunstancias es posible y práctico. Se acordó que, debido a las diferencias en la constitución humana y la respuesta, no es ninguna manera posible para justificar el resultado de cualquiera de los servicios dentales o médicos. Se entiende que cualquier disputa en cuanto a negligencia dental que cualquier servicio dental prestado bajo este contrato fueron innecesarios o no autorizados o fuera incorrecta, negligente o incompetente será determinado por la sumisión a arbitraje conforme a lo dispuesto por la Ley de California y no por una demanda o recurso a la corte proceso salvo que la Ley de California ofrece la revisión judicial de los procedimientos de arbitraje. Ambas partes en el presente contrato por entrar en él están renunciando a su derecho constitucional a que dichas disputas sean resueltas en un tribunal de justicia ante un jurado, y en su lugar están aceptando el uso del arbitraje. Dentro de los quince días siguientes a un paciente o dentista tratante deberá dar aviso a la otra arbitraje exigente de dicha controversia, las partes en la controversia designarán cada uno a un dentista con licencia como árbitro neutral, y dar aviso a la selección de allí a las partes. Los árbitros deberán celebrar una audiencia dentro de un plazo razonable. Todas las notificaciones u otros documentos requeridos para ser servidos por correo de los Estados Unidos. El arbitraje se realizará de acuerdo con y gobernado por la prestación del título 9 de la Ley de Enjuiciamiento Civil de California. AL FIRMAR ESTE CONTRATO USTED ACEPTA QUE CUALQUIER PROBLEMA DE DENTALNEGLIGENCIA DECIDIDO POR ARBITRAJE NEUTRAL Y USTED están renunciando a su derecho aUN JURADO O TRIBUNAL DE PRUEBA.

Autorizo Nacional Dental Institute para

comunicarse conmigo através de mensaje de texto, y yo estoy donando mis fotos y videos.

Firma del paciente_______________________________________Fecha______________ Padre o guardián_________________________________________________________________