2018-19 Formulario de Consentimiento para Vacunación contra la Influenza en las Escuelas Departamento de Salud del Condado
NOMBRE DE LA ESCUELA ___________________________ Sección 1: Información acerca del Estudiante que Recibirá la Vacuna contra la Influenza (por favor escriba en letra de molde) NOMBRE DEL (la) ESTUDIANTE (Apellido)
(Nombre)
(Inicial del Segundo Nombre)
El apodo:
FECHA DE NACIMIENTO DEL (la) ESTUDIANTE (mm/dd/yyyy)
EDAD DEL (la) ESTUDIANTE:
SEXO:
MAESTRO:
ETNICIDAD (Encierre en un Círculo)
RAZA (Encierre en círculo) afroamericano, blanco, hispano o latino, indígena norte americano, asiático, nativo de Alaska, hawaiano, otra Isla del Pacífico Pacific Islander, Other
No hispano/latino
hispano latino
M /
F
GRADO:
NOMBRE DEL PADRE (la madre) / TUTOR LEGAL:
DIRECCION DE CASA:
NUMERO TELEFÓNICO DE LOS PADRES/ TUTOR: ESTADORACE
CIUDAD
CÓDIGO POSTAL
CORREO ELECTRÓNICO DE LOS PADRES / TUTOR Proporcionar la información de seguro del proveedor seleccionado y anexar a este formulario una copia de la tarjeta del seguro
INFORMACIÓN DE SEGURO: Tiene algún seguro que cubra vacunas? Sí / No Por favor marcar el proveedor de seguro a continuación: Please check health insurance provider below: Medicaid Aetna TRICARE Standard ONLY Peachcare Cigna Other________________ Blue Cross Blue Shield United Healthcare No Insurance
Nombre Titular de la Póliza ______________________ # Grupo______________________________________ # ID Miembro _________________________________
Sección 2: Información Médica: Las siguientes preguntas nos ayudarán a determinar si este estudiante puede recibir la vacuna contra la influenza. *Por favor encierre en un círculo Sí o No para cada pregunta. 1. ¿El/la estudiante ha recibido alguna vacuna en las últimas cuatro semanas? Si la respuesta es Sí, por favor indique cuáles:
Sí
No
3. ¿Alguna vez el/la estudiante ha tenido una reacción grave a los huevos?
Sí
No
4. ¿Alguna vez el/la estudiante ha tenido una reacción grave a la vacuna contra la influenza?
Sí
No
5. ¿El/la estudiante está en terapia con aspirina o terapia que contenga aspirina a largo plazo? (Por ejemplo: el estudiante toma aspirina todos los días) 6. ¿El/la estudiante tiene alguna condición de salud significativa o crónica (largo plazo)? (Por ejemplo: diabetes, enfermedad de células falciformes, enfermedades del corazón, enfermedades pulmonares, trastornos convulsivos, parálisis cerebral, trastornos musculares o nerviosos) 7. ¿El/la estudiante tiene un sistema inmunológico débil? (por ejemplo, debido a VIH, cancer, o medicinas tales como esteroides o aquellas usadas para tratar el cáncer)? 8. ¿La estudiante está o podría estar embarazada? 9. ¿Alguna vez el/la estudiante ha tenido el Síndrome de Guillain-Barre (GBS)?
Sí Sí
No No
Sí
No
Sí Sí
No No
2. ¿Cuándo fue la última vez que el/la estudiante recibió la vacuna para la influenza?
FECHA:
Sección 3: Consentimiento: El formulario de consentimiento de vacunación incluye opciones que le permiten aceptar o rechazar la vacunación de su hijo(a). Si usted se niega, la vacuna no se le dará a su hijo(a). Si este formulario de consentimiento no está diligenciado completamente, firmado, con la fecha y devuelto, el(la) estudiante no será vacunado(a) en la escuela.
DOY MI APROBACIÓN a para que el(la) estudiante mencionado arriba reciba la vacuna contra la influenza. Confirmo que la información médica y sobre el(la) estudiante proporcionada arriba es correcta. He recibido una copia de la Declaración de Información sobre Vacunas para las vacuna contra la influenza así como un Aviso de Política de Privacidad. He tenido la oportunidad de hacer preguntas que fueron respondidas satisfactoriamente. Entiendo los beneficios y riesgos de la vacuna contra la influenza que se le dará al estudiante al cual estoy autorizado (a) a representar. Entiendo que la participación y recepción de la vacuna contra la influenza a través de este programa es completamente voluntaria. Al firmar abajo, doy permiso para que el estudiante mencionado arriba reciba la vacuna contra la influenza inyectable.
Firma del Padre/Tutor Legal: ________________________________
Fecha: _________________________
NO DOY MI APROBACIÓN a y su equipo para que el(la) estudiante mencionado arriba en este formulario reciba esta vacuna. Firma del Padre/Tutor Legal: ________________________________
Fecha: _________________________
FOR CLINIC USE ONLY (PARA USO EXCLUSIVO DE LA CLÍNICA) Inactivated Influenza Vaccines (IIV) (IIV)
Adm Route: IM
Date Dose Administered:
Mfg:
Lot #
Exp Date:
VIS Date:
Signature of Nurse: _________________________ Date: ____________________
Por favor marcar el proveedor de seguro a continuación: Please check health insurance provider below: Medicaid. Aetna. TRICARE Standard ONLY. Peachcare.
Student Race: (Circle one) African American / Black White Alaskan/ Native American ... AREA FOR OFFICIAL ADMINSTRATION USE ONLY. VIS CDC IIV 08/15/ ...
vaccines for influenza, and I have had the opportunity to ask questions. I understand that ... reason for not receiving the influenza vaccine. I affirm to the best of ...
23 jul. 2018 - by Texas Education Code Section §22.083. I understand that the age, sex, and ethnic information is required by the Texas Department of Public ...
Do you have history of Guillain-Barre' Syndrome? Yes. No. Tiene Usted un historial de síndrome de Guillain-Barre? Sí. No. 4. Do you have a fever with a ...
Have you had a serious allergic reaction to Influenza Vaccine? Yes. No ... responsible for any costs incurred that are not covered by a third-party payor.
As parent/guardian, I understand that promotional pictures and videos (individual and ... Concedo permiso para que la fotografía de mi hijo(a) sea utilizada en ...
by coughing, sneezing, and close contact. Anyone can get flu. Flu strikes suddenly and can last several days. Symptoms vary by age, but can include: • fever/ ...
I request and authorize that school personnel administer this medication at school ... I will obtain a new physician's order and notify the school with any changes ...
Una vez que la información del menor esté en ImmTrac2, por ley la puede acceder: • el distrito de salud pública o el departamento de salud local, para propósitos de salud pública dentro de sus áreas de jurisdicción;. • el médico, o algún otro médico
to this release of information by giving notice to IU Health Physicians in writing. Health Insurance Portability and Accountability (HIPAA): I acknowledge that I ...
Esta vacuna cumple con la recomendación de la OMS (Hemisferio Norte) y con la decisión de la ..... el músculo de la parte superior del brazo). Si tiene ...
Requisitos de vacunas mÃnimos estatales de Texas de 2015-2016 para estudiantes de ... Para el kÃnder al 6.o grado: Se requieren 2 dosis de la vacuna MMR.
Biología ADE, Honores Aprobados en Biología ADE, o Crédito Concurrente de Biología). • Ciencia Física, Química o Física - al menos 1 unidad. Estudios ...
ImmTrac, the Texas immunization registry, is a free service of the Texas Department of State Health Services (DSHS). The immunization registry is a secure.
Mother's Maiden Name. ImmTrac, the Texas immunization registry, is a free service of the Texas Department of State Health Services (DSHS). The immunization ...
7 ago. 2015 - American Indian or Alaskan Native ... Route. FLUARIX. IIV4. * If you would like to review the Notice of Privacy Practices, Version I dated 04/14/2003 from the South Dakota Department of Health please refer to website: ...
los grados 4K-8vo no pueden llevar o auto-administrar medicamentos por la política ... Elijo permitir que mi estudiante 9-12 grado de llevar y autoadministrarse ...
