Consideraciones  Sobre  la  Práctica  de  la  Odontología                                               en  Puerto  Rico  para  el    2015       Algunos  Aspectos  Económicos  y  de  Recursos  Humanos;    Las  Condiciones  de   Trabajo  del  Dentista  y  su  Impacto  en  la  Salud  Pública  –  Salud  Oral   Por  Dr.  José  A.  (Tito)  Morales  

  Este   escrito   es   un   análisis   de   aficionado   donde   sólo   intento   organizar   y   comentar   algunos   conceptos   en   torno   a   la   situación   en   que   se   encuentra   la   profesión   odontológica   en   PR.   Tiene   como   objetivo   concienciar,   fomentar   y   dar   herramientas   al   dentista   para   la   discusión   de   estos   temas   entre   nosotros   y   en   distintos   foros,   de   manera   que   en   la   discusión   de   estos   puedan   nacer   ideas   para   la   solución   de   los   mismos   y   mejorar   las   condiciones   de   trabajo   de   nosotros  como  profesionales  de  la  salud.       Trasfondo      

  Las   sociedades   modernas   le   han   encargado   la   salud   oral   a   la   profesión   odontológica.     En   nuestro   sistema,   el   cuidado   de   la   salud   oral   es   mayormente   ofrecido   por   dentistas   en   sus   prácticas   o   clínicas   privadas.     En   sus   prácticas,   el   dentista   provee   servicios   de   diagnóstico,   preventivos   y   servicios   terapéuticos   y   restaurativos.     Para  lograr  el  grado  de  odontólogo  (dentista),  el  individuo,  luego  de   sus   estudios   universitarios   subgraduados   y   obtiene   su   bachillerato   debe   completar   un   programa   acreditado   de   odontología   de   por   lo   menos   cuatro   (4)   años.     El   programa   educativo   de   las   escuelas   de   odontología   está     fundamentado   en   preparar   dentistas   para   la   práctica   de   la   odontología   general,   aunque   dependiendo   de   la   preferencia  del  individuo,  este  puede  enfocar  su  adiestramiento  hacia   una  especialidad  odontológica.       Para  efectos  prácticos  el  dentista  moderno  practica  en  una  mini-­‐sala   de   operaciones.   Los   estándares   de   cuidado   contemporáneos   tienen   unos   parámetros   muy   estrictos   y   exigentes   para   operar   una   oficina   dental   en   PR,   los   mismos   que   se   exigen   en   los   EU:     equipo   e   instrumentos,   material   estéril,   asepsia,   equipo   de   emergencias,   y   materiales  necesarios  para  el  procedimiento  dental  a  llevarse  a  cabo.     Un   reciente   reporte   del   Depto.   de   Salud   de   los   EU,   indica   que   actualmente   hay   una   leve   deficiencia   de   dentistas   en   los   EU,   y   que   en   los   próximos   10   años   esa   deficiencia   seguirá   aumentando   hasta   el   punto   que   solo   tendrán   el   90%   de   los   dentistas   que   requieren   sus  

 

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proyectadas   y   futuras   demandas   por   servicios   dentales1.     Aunque   este   estudio   NO   incluyó   a   PR,   sabemos   que   la   actual   deficiencia   de   dentistas   en   PR   es   mucho   mayor   que   en   los   EU;   y   sin   temor   a   equivocarnos  esta  deficiencia   seguirá  aumentando  a  un  ritmo  mucho   mayor  y  más  acelerado  que  en  los  EU.       Evidencia   de   esto   es   que   para   fines   de   los   años   90’s   y   2000,   la   cantidad   de   colegiados   (miembros   del   Colegio   de   Cirujanos   Dentistas   de   PR   –   CCDPR   (todo   dentista   que   practique   en   PR   tiene   que   estar   colegiado   por   ley)   superaba   la   cifra   de   1,800.     Ya   para   el   2005   se   comenzó   a   observar   un   descenso   en   la   cantidad   de   colegiados;   descenso   que   ha   ido   progresando   hasta   el   presente,   habiendo   la   mayor   pérdida   en   el   número   de   colegiados   en   los   últimos   cinco   (5)   años.   Según   cifras   del   CCDPR,   hoy   hay   300   dentistas   colegiados   menos  que  hace  cuatro  (4)  años.  En  otras  palabras,  se  ha  perdido  un   25%  de  los  dentistas  en  los  últimos  10  años,  reconociendo  que  estos   cinco  años,  nuestra  Escuela  de  Medicina  Dental  graduó  cerca  de  200   dentistas  adicionales.1     Desde  el  punto  de  vista  de  salud  pública  es  importante  apuntar  que  la   salud   oral   preventiva   es   provista   mayormente   por   los   dentistas   generalistas,  y  es  precisamente  este  grupo  de  dentistas  el  que  más  ha   disminuido.   Si   tomamos   la   cifra   aproximada   de   1,350   dentistas   trabajando  en  PR,  de  los  cuales  unos  550  son  dentistas  especialistas,   hay   entonces   unos   800   dentistas   generalistas.   Esto   indica   que   la   proporción  de  dentista  generalistas  por  población  es  de  1:4,375    (un   dentista   por   cada   4,375   habitantes),   lo   que   representa   un   número   muy  bajo  de  dentistas  generalistas  para  la  población  de  PR.       En   los   EU   y   países   industrializados   la   proporción   de   dentistas   por   cada  mil  habitantes  es  de  1.5  a  1.8  por  cada  mil  habitantes  (1.5:1,000   habitantes).   En   los   datos   de   la   Organización   Mundial   de   la   Salud   (WHO)   se   puede   ver   la   proporción   de   dentistas   por   cada   1,000   habitantes   de   todos   los   países2.   Le   señalo   algunos   para   poder   compararnos:     Cuba       1.80   EU           1.60   Australia       1.50   Méjico  y  Korea  S.     1.40   Puerto  Rico     0.35  (Estamos  en  la  liga  de  Egipto  y  Algeria)      

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Expresando   estos   datos   en   términos   de   fuerza   laboral   dental   de   manera  que  podamos  visualizar  el  problema  mas  fácilmente  y  hacer   comparaciones,   deberíamos   expresar   los   dentistas   disponibles   en   términos  de  dentistas  a  tarea  completa  (FTE  –  Full  Time  Equivalent)3.     Si   hacemos   éste   ejercicio,   y   entendemos   y   sabemos   que   muchos   dentistas   trabajan   a   tiempo   parcial,   o   están   colegiados   y   mantienen   sus   licencias   al   día   pero   no   ejercen   o   se   han   trasladado   a   EU;   nos   daríamos  cuenta  que  en  realidad  contamos  con  mucho  menos  de  los   1,350  dentistas  colegiados  ofreciendo  servicios  dentales.    Esto  hace  la   situación  de  deficiencia  de  dentistas  en  PR  aún  más  alarmante.    

Naturalmente  estas  impresionantes  cifras,  sus  proyecciones  y  serias   implicaciones  merecen  un  extenso  análisis  y  deben  ser  consideradas   responsablemente   para   tomar   medidas   que   aseguren   que   se   pueda   proveer   el     mejor   cuidado   oral   posible   a   la   comunidad   puertorriqueña.  De  no  hacerlo,  no  podremos  evitar    un  problema  de   salud   pública   de   grandes   proporciones   en   cuanto   a   salud   oral   se   refiere.       No   hay   que   ser   un   científico   aéroespacial   para   darse   cuenta   que   la   razón  primordial  para  la  merma  en  la  cantidad  de  dentistas  son   las   pobres   condiciones   de   trabajo   que   tiene   el   dentista   para     ejercer   en   PR.   Aunque   nuestra   Escuela   de   Medicina   Dental   gradúe   dentistas   anualmente   y   haya   otros   estudiantes   puertorriqueños   graduándose   de   odontología   en   los   EU,   esto   NO   aumentará  la  cantidad  de  dentistas  dispuestos  a  trabajar  en  PR.     Dicho   sea   de   paso,   nuestra   Escuela   de   Medicina   Dental   es   una   de   la   mejores  de  los  EU  y  nuestros  egresados  están  muy  bien  cotizados  en   los  EU.    

La  Génesis  del  Problema    

En  el  1994  se  dio  inicio  a  la  Reforma  de  Salud,  creada  por  la  Ley  72   aprobada  en  septiembre  del  1993.  Los  dentistas  y  los  proveedores  de   salud   en   otras   áreas   que   llevan   muchos   años   en   el   ejercicio   de   la   profesión,   reconocen   que   la   incorporación   de   la   reforma   de   salud   trajo   consigo   muchos   cambios,   de   los   cuales   estamos   viendo   sus   consecuencias   en   estos   momentos.     Entre   tantos,   uno   muy   evidente   fue  el  modelo  de  prestación  de  servicios  dentales,  que  a  diferencia  del   modelo   “capitado”   de   los   médicos,   el   modelo   dental   se   basó   en   pagos   por  servicios  prestados.(Fee  for  Service  Basis).      

 

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Aunque   de   momento   hubo   una   gran   demanda   por   servicios   dentales,   esta  demanda  comenzó  a  estabilizarse  aproximadamente  a  los  cinco   años  de  puesta  en  vigor  la  reforma.    Cuando  comenzó  la  reforma  de   salud,   los   dentistas   acordaron   con   Cruz   Azul   (contratada   por   ASES   para   administrar   la   reforma)   el   establecer   unos   honorarios   con   un   descuento  de  10%  basados  en  los  honorarios  que  tenía  asignado  esa   aseguradora.   (que   era   la   aseguradora   que   más   bajo   tenía   los   honorarios  privados  en  ese  entonces).     De   momento,   para   los   dentistas   no   hubo   mayores   consecuencias   de   esta  medida,  pues  a  cambio  de  aceptar  unos  honorarios  bajos  se  vió   un   mayor   flujo   de   pacientes   en   la   mayoría   de   las   oficinas   dentales.   Pero  la  realidad  histórica  es  que  los  honorarios  que  se  establecieron   en   aquél   momento   han   tenido   unos   minúsculos   y   muy   sutiles   aumentos   en   uno   o   dos   renglones   a   través   de   los   años.   Por   lo   general   los  honorarios  dentales  han  estado  estancados  o  congelados  en  todo   este  tiempo,  hace  21  años;  pero  NO  tan  solo  en  la  reforma,  sino  que   también   los   honorarios   en   las   cubiertas   comerciales   (privadas)   se   estancaron.       No   es   la   intención   de   este   escrito   el   enjuiciar   el   resultado   de   la   Reforma   de   Salud,   eso   lo   dejamos   para   que   cada   cual   haga   su   juicio   responsablemente.   Sin   embargo   es   necesario   apuntar   que   el   área   DENTAL   ha   sido   el   programa   más   exitoso   de   la   Reforma   de   Salud,   teniendo  un  alto  índice  de  satisfacción  entre  los  pacientes.  De  hecho,   los  dentistas  hemos  prestado  servicios  de  calidad  y  somos  lo  únicos   que   hemos   establecido   programas   de   prevención   bien   definidos   y   exitosos.    Y  que  hemos  recibido  a  cambio?:  la  congelación  de  nuestros   honorarios.         Cuando   comenzó   de   la   Reforma   de   Salud,   la   prima   por   paciente   por   mes  era  de  $48.00  y  ahora  es  alrededor  de  $185.00  por  paciente  por   mes;  lo  que  representa  un  aumento  de  375%  en  20  años.4    También   las   primas   de   los   seguros   comerciales   han   tenido   aumentos   significativos,  de  manera  que  lo  que  tiene  que  pagar  un  patrono  o  el   individuo  al  adquirir  un  plan  dental  privado  es  mucho  más  que  años   atrás.      De  estos  significativos  aumentos  los  dentistas  no  hemos  visto   absolutamente   nada.   Esto   es   claramente   un   contrasentido   y   ha   sido   uno   de   los   abusos   y   excesos   mas   graves   que   las   aseguradoras   han   cometido   en   contra   de   la   clase   odontológica   de   PR.     Increíble   pero   cierto.      

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  Para  que  el  lector  pueda  ver  esto  de  manera  más  real  les  presento  el   siguiente   ejemplo:   hace   25   años   los   planes   médicos   le   pagaban   al   dentista   $22.50   por   una   extracción   dental.   En   esa   misma   época   en   EU,   al   dentista   le   pagaban   un   promedio   de   $37.00   por   esa   misma   extracción.   Había   una   diferencia,   pero   era   manejable.     Veinte   (20)   años   más   tarde,   (para   el   2012)   en   PR   siguen   pagando   los   mismos   $22.50  y  en  EU  pagan  alrededor  de  $157.00  promedio  por  el  mismo   procedimiento.     Por   cuanto   este   es   el   promedio   en   EU,   me   voy   a   referir   al   estado   de   Mississippi   que   pagan   $117.00,   que   el   estado   donde  menos  pagan4.  Increíble  pero  cierto.         De   todos   es   conocido   que   en   los   últimos   21   años   todos   los   precios,   tanto   de   los   artículos   como   de   los   servicios,   han   ido   aumentando   año   tras   año   de   manera   constante.   El   precio   de   la   energía,   el   agua,   los   materiales  dentales,  los  salarios  del  personal  auxiliar  etc.  han  ido  en   franco   aumento.   Este   aumento   en   el   gasto   operacional   ha   sido   absorbido   totalmente   por   el   dentista.   Cifras   del   American   Dental   Association  (ADA)  para  la  época  de  los  90’s  indicaban  que  el  gasto  de   una   oficina   dental   debería   ser   aproximadamente   un   50%   de   los   ingresos   de   esa   oficina.   Todos   los   que   practicamos   en   esa   época   podemos   dar   fe   de   que   esta   cifra   era   una   bastante   aplicable   a   la   realidad  de  PR.     A   medida   que   han   pasado   los   años,   el   costo   de   operación   fue   aumentando   en   forma     constante.   Cuando   llegó   la   implantación   del   Impuesto  de  Ventas  y  Uso  (IVU)  en  el  2006  hubo  un  brinco  grande  en   aumento   del   costo   operacional,   pues   muchos   de   los   artículos   de   consumo   de   la   oficina   comenzaron   a   pagar   IVU.     Ahí   se   apretó   bastante  la  situación  económica  para  el  dentista.  Ya  en  ese  momento   se   estimaba   que   el   costo   operacional   había   aumentado   porcentualmente  de  50%  en  el  1994  a  un  75%  para  el  2006/07.  En  la   actualidad  se  estima  que  el  costo  operacional  de  una  oficina  dental  en   PR  debe  rondar  entre  80-­‐85%.    Lo  que  quiere  decir,  que  si  durante  un   año  una  oficina  dental  en  particular  ofreció  servicios  dentales  por  lo   cual  facturó  y  recibió  $200,000.00,  la  ganancia  del  dentista  para  ese   año  será  entre  $30,000.00  a  $40,000.00.  Para  que  un  dentista  pueda   producir   y   generar   $200,000.00   en   servicios   tiene   que   trabajar   muchas  horas.  (tiene  que  romperse  la  espalda  trabajando…)     Factores   de   la   economía   en   el   resto   del   mundo,   cuestiones   de   negocio,   reglamentaciones   adicionales,   y   otros   tantos   factores    

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siguieron   afectando   y   aumentando   el   costo   de   operación   de   las   oficinas  dentales.    Como  reflejo  de  este  desbalance  entre  honorarios   congelados/estancados   y   el   aumento   en   los   costos   de   operación,   el   clima   laboral/profesional   empeoró   y   se   empezó   a   ver   un   descenso   dramático  en  la  cantidad  de  dentistas  trabajando  en  PR.  Los  dentistas   desertando   el   ejercicio   de   la   profesión   en   PR   ha   sido   un   fenómeno   muy   común   en   los   últimos   años.   Comenzamos   a   ver   cosas   tan   extrañas   como   quiebras   de   oficinas   dentales   –   dentistas   quebrando,   dentistas   con   20   años   de   práctica   cerrando   sus   oficinas   y   trasladándose  a  EU,  retiros  temprano  de  la  profesión  etc.       Aunque  las  estadísticas  indican  que  tenemos  una  marcada  deficiencia   de   dentistas,   los   dentistas   NO   han   notado   un   incremento   en   el   volumen   de   pacientes   que   atienden   diariamente.     Sin   temor   a   equivocarme,   son   muy   pocas   las   oficinas   que   pueden   decir   que   ya   tienen   suficientes   pacientes.     Lo   que   ha   ocurrido   es   que   los   pacientes   no  van  a  las  oficinas  dentales  como  lo  solían  hacer  hace  10-­‐15  años   atrás.    Entre  las  razones  que  puedan  explicar  que  esto  ocurra  está  el   problema   de   limitaciones   económicas   de   los   pacientes   para   ir   al   dentista.  Otra  podría  ser  que  aún  cuando  el  paciente  tenga  los  medios   (mediante   plan   dental   o   por   la   reforma)   no   tengan   la   educación   de   salud  oral  y/o  la  disciplina  de  ir  al  dentista  periódicamente.  En  este   análisis  también  se  debe  considerar  el  factor  de  educación  y  valores   de   la   sociedad,   y   por   consecuencia   sus   prioridades.     Esto   es   muy   posible   ya   que   la   competencia   que   representa   el   exceso   de   ofrecimientos   de   bienes   o   actividades   de   la   sociedad   actual,   haga   que   a   estos   se   le   de   más   valor   que   a   la   salud   oral/dental   (es   más   importante  tener  el  celular  de  último  modelo  que  ir  al  dentista).     Bueno,   y   de   que   se   han   mantenido   los   dentistas   si   lo   que   pagan   los   planes   no   da   para   cubrir   gastos?     Hasta   recientemente   los   dentistas   se   habían   podido   mantener   operando   cuando   los   pacientes   optaban   por   algunos   tratamientos   que   no   están   cubiertos   por   los   planes.   El   problema   es   que   en   una   economía   contraída,   como   la   que   está   viviendo   PR   en   éstos   momentos,   hay   menos   pacientes   que   tengan   los   medios   para   optar   por   tratamientos   más   elaborados   que   los   planes   no  cubren.    A  esto  se  añade  que  el  segmento  de  la  población  que  ha   emigrado  de  PR,  en  su  mayoría  profesionales  y  personas  con  mayor   educación,  eran  precisamente  el  tipo  de  paciente  que  busca  de  estos   tratamientos.   La   inmensa   mayoría   de   los   pacientes   vienen   para   hacerse  exclusivamente  lo  que  cubre  el  plan.  Hace  sentido?      

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      La  copa  estaba  a  punto  del  desborde  y  cayó  una  gota        

Para   el   año   2013,   la   situación   del   dentista   ya   era   precaria   y   muy   difícil  de  sostener.    En  julio/agosto  del  2013  se  implantaron  una  serie   de   medidas   que   modificaron   de   manera   substancial   el   Impuesto   de   Ventas  y  Uso  (IVU).  Me  refiero  a  Las  leyes  40-­‐2013,  PICO  y  otras.  En   esencia,   estos   cambios   impactaron   al   dentista   de   forma   directa.     Entre   otros   cambios,   el   mas   significativo   para   el   dentista   fue   el   limitar   la   exención   de   los   productos   y   materiales   necesarios   para   el   tratamiento   dental   a   SÓLO   LAS   MEDICINAS   RECETADAS.     Lo   que   quiere   decir   que   un   gran   número   de   materiales   dentales,   que   antes   de  estas  medidas  no  pagaban  IVU,  quedaron  fuera  de  la  exención;  por   lo   cual   el   importador   tuvo   que   empezar   a   pagar   el   6%   para   poder   sacar   la   mercancía   del   muelle,   y   a   su   vez   le   obliga   a   cobrar   el   IVU   regular  a  esos  mismos  productos  cuando  lo  vende  al  dentista.         Esto   tuvo   el   impacto   inmediato   de   que   algunos   productos   o   materiales   dentales   tuviesen   un   aumento   de   un   7%   del   precio   de   venta   al   dentista.   Lo   que   se   supone   ocurra   es   que   el   importador   pague  un  impuesto  de  6%  del  valor  del  producto  puesto  en  PR;    y  al   vendernos  el  producto  nos  cobre  el  7%  de  su  precio  de  venta.  Cuando   el  importador  envía  el  impuesto  a  Hacienda  toma  como  crédito  el  6%   que  pagó.  Esto  no  siempre  es  así,  pues  es  posible  que  el  importador   haya   tenido   un   aumento   en   su   costo   de   operación   y   se   vea   obligado   a   aumentar  su  margen,  por  lo  que  el  aumento  en  el  precio  que  paga  el   dentista  es  mucho  mayor  que  un  6%.  Piensen  que  antes,  muchos  de   estos   productos   dentales   no   pagaban   éste   impuesto.   Todos   los   dentistas  lo  sintieron  pero  muy  pocos  entendieron  el  porqué  de  éste   aumento.         El  8  de  julio  del  2013,  la  revista  Microjuris.com   (inteligencia  jurídica  –  Edición   de  Puerto  Rico)    publicó  un  escrito  titulado:  “Hacienda   comunica   sobre   servicios   rendidos   de   Negocio   a   Negocio   (B2B)   (el   B2B   quiere   decir:  Business  to  Business)5.  En  este  escrito  se  dan  detalles  de  la  Ley   40-­‐2013,  y  en  particular  trata  sobre  cómo  tributan  los  servicios  ante   la  Ley  40.    Este  cambio  tiene  el  efecto  de  que  se  comenzara  a  pagar   IVU   por   los   distintos   servicios   que   recibimos   en   la   oficina.   Por   ejemplo:   el   técnico   que   repara   el   equipo   dental,   las   personas   que   dan    

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servicios   de   limpieza,   el   contable,   el   técnico   de   computadoras   etc.     Todos   estos   servicios   deben   estar   pagando   IVU   en   este   momento.     Yo   no   se   si   esto   se   está   haciendo   o   la   reglamentación   está   en   una   moratoria,  por  lo  que  les  recomiendo  que  consulten  con  su  contable.     Esa  misma  Ley  40  del  30  de  junio  de  2013  aprobó  una  contribución   especial   adicional   a   todo   individuo   que   preste   servicios   u   opere   un   negocio   por   cuenta   propia,   la   cual   se   activa   cuando   el   negocio   excede   un  volumen  que  excede  $200,000.00.    Esto  también  se  ha  sumado  a  la   carga   contributiva   de   los   profesionales.   (Revista   Microjuris.com   30   de   enero   del   2014).   Por   ejemplo:     si   una   oficina   dental   tiene   una   producción   bruta   de   $250.000.00,   le   tocaría   pagar   $6,000.00   adicionales,   que   antes   no   pagaba.     Y   ésta   contribución   adicional   se   calcula   antes   del   dentista   haber   pagado   a   sus   acreedores,   a   su   personal  y  los  otros  gastos  que  tiene  su  oficina.  Y  sigue  sumando…     Como  vamos  hasta  ahora?  –  resumen  de  algunas  ideas    

Es   de   todos   conocido   que   la   profesión   odontológica   (al   igual   que   los  médicos)  es  una  profesión  tarifada.  Lo  que  quiere  decir  que  el   dentista   NO   es   quien   determina   sus   honorarios.   Desde   hace   muchos   años   los   honorarios   por   los   servicios   dentales   los   determinan   las   aseguradoras.   Otros   profesionales   como   los   abogados  e  ingenieros,  al  igual  que  los  comerciantes,  determinan   sus  honorarios  o  precios  utilizando  una  serie  de  criterios  que  ellos   mismos   establecen.   Los   profesionales   de   la   salud   en   PR   han   estado   sometidos   a   las   arbitrariedades   de   las   aseguradoras   en   cuanto  a  honorarios,  se  refiere.  La  relación  con  los  planes  es  una   unilateral:   contratos   leoninos   y   maliciosamente   diseñados.   El   dentista   o   médico   que   no   acepta   las   condiciones   del   plan   médico   no  trabaja.    Así  hemos  estado  en  los  últimas  tres  décadas.       ¿Como   llegamos   a   la   situación   actual?     Por   un   lado   honorarios   congelados  por  21  años,  que  de  por  sí  estaban  bajos  para  aquella   época  –  hace  21  años;  y  por  otro  unos  costos  de  operación  que  han   ido  ininterrumpidamente  aumentando  todos  los  años;    de  manera   que  el  beneficio  que  tiene  el  dentista  (su  “take-­‐home-­‐pay”)  ha  ido   disminuyendo  por  21  años.  Esta  situación  le  “ha  llenado  la  copa”  a   muchos  dentista  en  PR.    El  dentista  NO  puede  más.    El  dentista  ha   hecho   todos   los   ajustes   posible   en   su   oficina:     tiene   que   ver   más   pacientes  todos  los  días,  tiene  que  trabajar  mas  horas,   tiene  que   usar   los   materiales   más   económicos,   ha   tenido   que   despedir    

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empleados,  tiene  que  arreglar  su  equipo  él  mismo;  en  resumen  ha   bajado   todos   los   gastos   lo   más   que   ha   podido.   Ya   no   hay   de   dónde   más  recortar…       El   dentista   vive   de   manera   modesta   y   mide   sus   gastos   personales.   La   idea   de   un   dentista   evasor   de   impuesto   es   totalmente   falsa   e   injusta.   El   95%   de   los   pacientes   que   el   dentista   ve   en   su   oficina   son   pacientes   con   planes   pre-­‐pagados,   los   cuales   radican   una   informativa   y   le   retienen   el   7%   para   pago   de   contribuciones.     El   restante   5%   que   no   tiene   plan   paga   con   tarjeta   de   crédito   o   con   ATH,   y   ambas   transacciones   están   debidamente   identificadas   en   cuentas  bancarias  y  por  lo  tanto  reportadas.    La  idea  del  dentista   o  médico  evasor  NO  ES  CIERTA!     El  impacto  de  nuevos  Impuestos  (IVA  o  cualquier  otro  impuesto)       A  estas  alturas  habremos  oído  todo  tipo  de  comentario  u  opinión  en   torno  al  IVA.    A  pesar  de  que  el  proyecto  del  IVA  no  pasó  en  la  Cámara   de   Representantes,   habrá   algún   tipo   de   aumento   en   las   contribuciones   que   el   dentista   tendrá   que   pagar.   La   anterior   explicación  nos  podrá  poner  en  perspectiva  para  entender  el  impacto   de   cualquier   tipo   de   impuesto   sobre   los   proveedores   de   servicios   medico-­‐quirúrgicos   dentales   –   las   oficinas   dentales.   Por   cuanto   lo   más   probable   es   que   los   nuevos   impuestos   aplicarán   a   renglones   o   actividades   que   actualmente   están   exentas   y   subirán   los   impuestos   ya   establecidos;   es   fácil   concluir   que   las   oficinas   dentales   se   verán   en   una  grave  situación  financiera  y  muchas  no  podrán  seguir  operando.   Pero  vayamos  por  parte  para  poder  analizar.     Para   efectos   de   comparación   veamos   cuál   era   la   situación   antes   del   2013,   en   cuanto   a   las   contribuciones   en   la   operación   de   una   oficina   dental  se  refiere.    No  había  un  impuesto  en  el  muelle,  por  lo  que  todos   los  productos  y  materiales  dentales  NO  pagan  impuestos  a  ese  nivel.     El   importador   traía   su   producto   a   PR,   y   por   cuanto   eran   materiales   para   tratamiento   médico-­‐quirúrgicos   dental,   estaban   exentos   y   no   nos   cobraban   IVU   cuando   el   dentista   los   adquiría   del   importador   o   distribuidor.  Esto  mantuvo  los  precios  más  o  menos  manejables.              

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Ejemplo:       Anteriormente   el   importador   traía   una   caja   de   resina   compuesta   (material  dental  restaurativo)  que  puesta  en  PR  le  salía  en  $100.00,  y   le   aplicaba   su   margen   de   ganancia   de   35%,   por   lo   que   su   precio   de   venta  al  dentista  era  de  $135.00.         Actualmente,  esa  misma  caja  de  resina  compuesta  sigue  saliendo  en   $100.00  puesta  en  PR.    Pero  ahora,  el  importador  tiene  que  pagar  un   6%   para   sacarla   del   muelle.   Al   venderla   le   aplicará   su   margen   de   ganancia   a   base   de   $100.00,   por   lo   que   su   precio   de   venta   será     $135.00,   pero   nos   cobrará   un   IVU   de   7%   en   la   venta.     Ahora   el   dentista  tendrá  que  pagar  $144.45  por  el  mismo  producto  que  antes   pagaba   $135.00.     Esto   asumiendo   que   el   importador   no   le   suba   el   precio  o  margen  de  ganancia  al  producto,  o  que  no  use  $106.00  como   la   base   para   calcular   su   margen   de   ganancia.   No   obstante   lo   más   probable   es   que   el   costo   de   operación   del   importador   va   a   subir,   y   por  lo  tanto  tendrá  que  subir   su  margen  de  ganancia  para  que  pueda   seguir   ganando   lo   mismo.     Él   como   comerciante   lo   puede   hacer   y   nada  se  lo  impide.    Lo  más  probable  es  que  el  dentista  esté  pagando   cerca   de   $150.00   por   el   producto   que   antes   pagaba   $135.00.   Este   aumento  fue  de  un  día  para  otro.     Ya   en   este   momento   los   dentistas   de   PR   saben   que   hay   muchos   procedimientos  dentales  que  le  cuestan  más  que  lo  que  el  dentista  va   a  recibir  como  honorario.  Lo  que  quiere  decir  que  el  dentista  pierde   dinero   cada   vez   que   atiende   a   un   paciente   para   estos   servicios.   Si   aumentan   los   gastos   operacionales   lo   más   probable   es   que   el   margen   de   ganancia   del   dentista   sea   tan   raquítico   que   no   podrá   seguir   operando.           Antes  de  concluir,  deseo  añadir  que  tan  reciente  como  en  marzo  del   2015,  salió  una  noticia  de  parte  del  Departamento  de  Salud;  sobre  un   aumento  en  el  costo  de  certificar  las  maquinas  de  Rayos  X:    de  $25.00   en   este   momento   a   $80.00   de   ahora   en   adelante.   Muchos   dentistas   por   lo   menos   tienen   dos   maquinas   de   rayos   X:   la   de   PA   y   la   de   Panorámicas.     Y   por   ahí   vienen   las   nuevas   reglamentaciones   de   radiografía   digital   y   expedientes   electrónicos   federales,   que   aplican   a   PR.  Sigan  sumando…     Con   todos   estos   aumentos   en   el   costo   de   operación,   la   única   alternativa  es  que  los  honorarios  tienen  que  aumentar  –  el  precio  de    

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los   servicios   dentales   tienen   que   ajustarse   a   la   realidad   de   hoy.   No   hay  otra  opción.       Que  hacer  –  Sugerencias:     1.    Hay  que  sentarse  a  dialogar  con  las  aseguradoras  para  ajustar  los       honorarios  a  la  realidad  de  esta  época.  No  hay  peor  gestión  que   la  que  no  se  hace.  Si  el  negocio  de  planes  dentales  pre-­‐pagados   de   las   aseguradoras   quiere   sobrevivir,   tienen   que   dejarnos   vivir   de   una   manera   decente,   al   menos   digna.   Si   nosotros   no   estamos   su   negocio   se   afecta.   Por   el   bien   de   los   pacientes   –   la   salud   del   pueblo   de   PR   y   los   profesionales   de   la   salud,   las   aseguradoras  deben  atender  nuestros  reclamos.  Esta  gestión  es   el   deber   ministerial   del   CCDPR   y   de   su   Comisión   de   Servicios   Dentales  Prepagados.     2.    Que  el  CCDPR  oriente  al  Depto.  de  Hacienda  y  la  Legislatura:     Proponer  a  la  Legislatura  y  al  Depto.  de  Hacienda  que  el  sector   de   la   Salud   debe   tener   unas   consideraciones   muy   particulares   en   cuanto   a   contribuciones   sobre   los   productos   dentales   se   refiere.   Esto   debe   incluir   exención   del   IVU   a   todos   los   productos   y   materiales   dentales   necesarios   para   el   tratamiento   médico-­‐quirúrgico   dental.     Tal   como   era   hasta   hace   un   par   de   años  atrás.  Esta  gestión  es  el  deber  ministerial  del  CCDPR  y  de   su  Comisión  de  Asuntos  Jurídicos  y  Legislativos.     3.    Que  el  CCDPR  se  tome  la  iniciativa  de  invitar  a  la  Junta  Dental     Examinadora  (a  su  presidente  y  todos  los  miembros  de  la  JDE)   y   los   directivos   de   la   Escuela   de   Medicina   Dental   (a   la   Decana   y   su   comité   administrativo   o   ejecutivo)(estos   son   los   tres   pilares   de   la   odontología   organizada   en   PR);   donde   nuestras   mejores   mentes   puedan   dialogar   sobre   las   consideraciones  que  han  afectado  y  siguen  afectando   (pasado,   presente   y   futuro)   la   práctica   de   la   profesión   odontológica   en   PR.     De   esta   manera   se   podrá   establecer   una   estrategia   conjunta,   plasmada   en   un   informe;   para   llevar   un   mensaje   claro,   racional   y   sólidamente   de   consenso   al   gobierno   y   las   aseguradoras.   Este   debe   incluir   recomendaciones   claras   y   explícitas   de   cómo   mejorar   las   condiciones   de   trabajo   del   practicante  de  la  medicina  dental  en  PR.  –  del  dentista.        

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4.  Amigo  dentista  –  pon  aquí  tu  sugerencia  –  te  exhorto  enviarla  al                          CCDPR,  atención  a  Dr.  José  A.  (Tito)  Morales      

Agradecimiento   a   los   muchos   dentistas   que   me   han   permitido   estar   en   medio   de   sus   conversaciones   y   discusiones,   y   que   han   manifestado   abiertamente   la   realidad   de   sus   prácticas;   cosa   que   intento   reflejar   en   este   humilde   escrito.     Además   debo   dar   gracias   al   Dr.   Eliseo   Hernández,   quien   me   facilitó   muchos   de   los  datos  estadísticos  y  algunos  conceptos  aquí  expresados;  al  igual  que  a  otros   amigos   dentistas   que   hicieron   valiosas   y   oportunas   críticas   que   aportaron   a   la   forma  final  de  este  escrito.  Ustedes  saben  quienes  son.    

 

Referencias:     1. Reportes  de  Estadísticas  del  Colegio  de  Cirujanos  Dentistas  de  PR.     2. US   Department   of   Health   and   Human   Services,   Health   Resources   and   Service  Administration.    February  2015  Report.   3. Dentistry   Personnel   (per   1000   population)   –   Aggregated   Data   –   Human   Resources  for  Health  Report.  2014  -­‐  World  Health  Organization.   4. ADA  Statistics  –  Survey  of  Dental  Fees  for  2012  .   5. Microjuris.com,  revista  jurídica  –  (microjuris  pr)  accesible  por  internet  al   público.    Julio  del  2013.     Dr.  José  A.  Morales  Morales  –  Vice-­‐Presidente  del  CCDPR,  Catedrático  retirado  de   la  Escuela  de  Medicina  Dental  de  la  UPR,  sección  de  Cirugía  Oral  y  Maxilofacial.  

 

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