COMITE CIENTIFICO DE NEUROANESTESIA PRESENTACION MENSUAL CASO Datos del caso Julio 2007: Cirugía extracraneana en pacientes con hipertension intracraneana Contacto: Claudia Niño de Mejía. Gisela Llorente, Fernando Raffan, Juan Andres Cuervo Datos de Transmisión Audiencia: Comité Científico de Neuroanestesia Asunto del mail: Presentación mensual caso clínico neuroanestesia Destinatario del mail: [email protected], [email protected] Fecha de Transmisión: Agosto de 2007 Datos Clínicos Nombre del Doctor: Foto:

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CV Adjunto:

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Claudia Niño de Mejía. Gisela Llorente, Fernando Raffan, Juan Andres Cuervo

País: COLOMBIA Hospital: Fundación Santa Fe de Bogota Título del Caso: Cirugía Extracraneana en paciente con hipertensión intracraneal

COMITE CIENTIFICO DE NEUROANESTESIA Especialidad: Anestesia en neurocirugía Descripción del Caso:

Información del Paciente Sexo: Masculino Edad: 9 anos Deporte que practica: Ocupación: Estudiante Información del Caso Motivo de Consulta:

1 mes de perdida de equilibrio, cefalea, nausea y vomito. Dolor en fosa iliaca derecha, fiebre y malestar general de 24 horas de evolución.

Antecedentes enfermedad actual:

Paciente con cuadro dolor en fosa iliaca derecha acompanado de fiebre, nauseas y malestar general de 24 horas de evolución. En la anamnesis refiere la madre que el paciente presenta cefalea occipital, perdida de equilibrio con caidas frecuentes, nausea y vomito de 1 mes de evolución. Ha consultado a pediatras que han diagnosticado enfermedad viral. No hay otros antecedentes de importancia

Examen Físico:

EXAMEN FíSICO TA100/50 FC: 90/min FR: 18/min Paciente somnoliento, poco colaborador con CC Mucosa oral húmeda Cuello sin masas ni soplos CP: RsCsRs sin soplos

COMITE CIENTIFICO DE NEUROANESTESIA Auscultación pulmonar normal. ABD: Dolor a la palpacion en fosa iliaca derecha, signos de irritacion peritoneal. No se palpan masas. EXTR: No edemas buena perfusion distal. NEUROLOGICO: Paciente somnoliento. Bradipsiquico, comprende, nomina obedece ordenes sencillas no dismetria. Pares: Campimetria por confrontación, amenaza conservada, con pupilas isocoricas de 2mm reactivas a la luz y a la acomodación. Fondo de ojo con papiledema bilateral. Nistagmus vertical. Movimientos oculocefálicos presentes, no pares bajos. MOTOR: Moviliza simétricamente las 4 extremidades, fuerza conservada RTM: ++/++++ En miembros superiores, +++/++++ En miembros inferiores con clonus bilateral no Hofman ni Tromner. Repuesta plantar flexora indiferente bilateral, no signos de liberación frontal. Sensibilidad superficial conservada . Coordinación: La prueba dedo nariz no muestra disimetría ni ataxia. No realiza prueba de talón rodilla por somnolencia. No signos meníngeos Regulares condiciones generales, Deshidratación grado II Glasgow 14/15 Pupilas hiporeactivas a la luz Estudios Complementarios:

Eco y TAC abdominal TAC cerebral, Cuadro hematico, parcial de orina

COMITE CIENTIFICO DE NEUROANESTESIA Diagnóstico Prequirúrgico:

Apendicitis Sindrome de hipertension intracraneana Tumor de fosa posterior?

Opciones de Tratamiento Plan anestésico:

Primer tiempo Apendicectomia Segundo tiempo:Craneotomia de fosa posterior

PARACLINICOS

PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO Y EVENTOS INTRAOPERATORIOS:

Cuadro hematico Leucocitos 14000, hemoglobina 12,8, Parcial de orina normal TAC de abdomen confirma el diagnostico de apendicitis aguda TAC de craneo: hidrocefalia Tumor de fosa posterior en hemisferio cerebeloso con componente solido y liquido Cirugía apendicectomia: Duración 1 h. Anestesia: Se revisa historia clinica, examenes paraclinicos, examen fisico. Se habla con el paciente y su familia y se explica el procedimiento y los riesgos. El paciente llega a salas de cirugía con venoclisis en Msder.Monitoria basica, se inicia inducción de secuencia rápida con midazolam 1,5 miligramos, tiopental 125 miligramos, lidocaina 40 miligramos y succinilcolina 25 miligramos. Maniobra de sellick IOT sin complicaciones. Proteccion ocular y alivio de zonas de presion. Mantenimiento con infusion continua de remifentanil e isorane, relajacion con rocuronio. Líquidos administrados SSN 100cc en una hora. Analgesia con diclofenac 25

COMITE CIENTIFICO DE NEUROANESTESIA miligramos. Antes de la extubacion se administra un nuevo bolo de lidocaina. El paciente despierta adecuadamente, estable hemodinamicamente, se realiza valoracion completa neurologica que se encuentra sin variacion y se programara para cirugía de fosa posterior.

EVENTOS EN EL TRANSOPERATORiO COMENTARIOS DEL CASO Y LECTURAS RECOMENDADAS

Ninguno. La literatura que considera cirugía extracraneana en pacientes con patologia cerebral es escasa. *En una cohorte con 96 pacientes quienes presentaban Politraumatismo, TCE y fracturas faciales u ortopédicas, sin indicacion para intervenciones neuroquirúrgicas, compara los pacientes que fueron trasladados a cirugía para fijación de fracturas faciales u ortopédicas en las primeras 24 hrs o posterior a las 24 hrs del trauma. Concluyen que no existe diferencia, entre los dos grupos, en la escala de glasgow pronostico a los 6 meses .Wang M, Temkin N, Deyi R et al: Timing of Surgery After Multisystem Injury With Traumatic Brain Injury: Effect on Neuropsychological and functional Outcome. The Journal of Trauma Injury, Infection, and Critical Care 2007; 62:1250-1258. *En un estudio de revisión de la Reunión de Neuroanestesia y Reanimación, en Paris - Francia, donde evalúan a los pacientes con HIC por

COMITE CIENTIFICO DE NEUROANESTESIA edema cerebral demostrando, que los pacientes con TCE que tienen fracturas tienen un riesgo 8 veces mayor de hacer hipotensión si se les realiza intervención en las primeras 2 hrs de la admisión hospitalaria que si se difiere a 24 hrs mas tarde. Es por esta razón que algunos centros consideran que una intervención ortopédica precoz es un factor de mal pronóstico neurológico. Anesthésie et hypertension intracrânienne sur oedme cerebral. Annales Francaises d Anesthesie de Reanimation 22(2003) 226-234. * En un estudio de revision sobre las neoplasias cerebrales que pueden presentar las pacientes embarazadas, se recuerda que las pacientes durante el trabajo de parto van a presentar un aumento de la PIC, tengan o no aumento previo de la misma, por lo que la anestesia neuroaxial esta contraindicada, y dichas pacientes deben de ir a cesárea programada bajo anestesia general y con las mismas consideraciones que los pacientes que cursan con HIC por un tumor cerebral. Mantenimiento de normovolemia, normo osmolaridad evitando soluciones dextrosadas o hipoosmolares. Stevenson Charkes and Thompson Reid:The clinical management of intracraneal neoplasms in pregnancy. Clinical obstetrics and Gynecology 48;1:24-37 2005

Conclusión:

La fosa posterior es el compartimiento

COMITE CIENTIFICO DE NEUROANESTESIA cerebral más pequeño . Los limites de la fosa posterior son: region anterior clivus y hueso petroso, posterior zona escamosa del occipital, laterales huesos temporales, superior tienda del cerebelo e inferior agujero magno. Continene estructural vitales, los hemisferios cerebelosos, el tallo cerebral, la mayoría de los pares craneanos, los centros respiratorio y cardiovascular, sistemas de drenaje de LCR, senos venosos y sistema vertebro basilar. Las lesiones ocupando espacio producen un aumento temprano de la PIC bien sea por efecto de masa, por la obstrucción al tracto de salida del LCR como a la compresión del tallo cerebral. La bóveda craneana es una entidad hermética que contiene tres elementos básicos: Tejido cerebral 85%, el LCR 10% y el volumen sanguíneo 5%, y estos tres elementos están en un constante y perfecto equilibrio. Desde 1783 Alexander Monro deduce que el cráneo es una entidad que no se puede comprimir y que la expansión de uno de sus componentes debe ocasionar la disminución de los otros, para así mantener en equilibrio la presión intracraneal. Datos que años mas tarde corroboraría George Kellie, y es lo que hoy se conoce la Doctrina de Monro–Kellie (figura 1)- Una vez agotados los mecanismos compensatorios, se sobrepase esta capacidad (la cual es limitada por la rigidez de la tabla ósea, especialmente en la fosa posterior) y

COMITE CIENTIFICO DE NEUROANESTESIA un l aumento por mínimo que sea en el volumen, provocara grandes aumentos de la PIC generando disminución de la presión de perfusion cerebral que desencadena isquemia, lo que favorece al desarrollo de mas edema cerebral, mas lesion, mas isquemia (figura 2). El índice de RAP es el coeficiente de relación entre amplitud maxima o presion sistolica y presión media de la curva de presion intracraneana, durante periodos cortos de 4 minutos. Teóricamente, el coeficiente de RAP indica la relación entre PIC y los cambios en el volumen del espacio intracerebral, conocido como curva de presión volumen. Cuando el RAP aumenta a 1 la PAM varia directamente con la PIC, esto indica que ‘el punto de trabajo’ del espacio intracraneal cambia a la derecha hacia la parte escarpada de la curva volumen-presión. La reserva compensatoria es baja, por lo tanto cualquier aumento en el volumen puede producir un aumento rápido en la PIC. Un aumento en la PIC disminuye la PAM y lo valores del RAP llegan a 0. Esto ocurre cuando la capacidad de autorregulación cerebral se agota y las curvas de la curva de presión volumen se desplazan a la derecha, la capacidad de la arteriola cerebral se dilata en respuesta a una disminución de la PPC y sobreviene lentamente el colapso (figura 3) Si un paciente como el nuestro llega para una cirugía extracraneana en presencia de una masa intracraneal

COMITE CIENTIFICO DE NEUROANESTESIA debe ser manejado como un paciente neuroquirurgico con hipertension intracraneana. En la valoracion inicial, ademas de los hallazgos de la patologia aguda por la cual consulta,debe quedar consignado un examen neurologico completoy el resultado de las imágenes diagnosticas. En lo posible evitar la administración de medicamentos que depriman la conciencia, como narcoticos o benzodiacepinas, por su efecto de depresión respiratoria, hipercapnia y vasodilatacion cerebral. Por todo lo expuesto constituyen los objetivos principales del manejo el mantener PIC y PPC estables, evitando el aumento de los volumenes antes explicados. Veamos a continuacion que cosas podrian aumentar volumenes: 1- Volumen sanguineo: descarga simpática por dolor o superficialidad, obstruccion al drenaje venoso del cuello, aumento de la presion intratoracica, anestésicos inhalatorios, hipoventilacion 2- Volumen cerebral: Manejo inadecuado del edema cerebral, administraciones de soluciones hipoosmolares 3- Volumen de LCR: Obstruccion del drenaje. Independiente del tipo de cirugía que se requiera, idealmente evitar procedimientos laparoscopicos que aumentan la PIC. La posición del cuello durante cirugía condiciona el

COMITE CIENTIFICO DE NEUROANESTESIA drenaje venoso cerebral. En la induccion anestesica el paciente debe tener una adecuada profundidad y relajacion. En este caso existe la posibilidad de estomago lleno y de broncoaspiracion por lo cual se decide utilizar succinilcolina previa administración de dosis adecuada del agente hipnótico, inicio del narcotico (remifentanil en infusion) y administración de lidocaina endovenosa para disminuir el aumento potencial de la PIC inducido por succinilcolina. En estas circunstancias se debe soposar el riesgo contra el beneficio de utilizar la succinilcolina. Una broncoaspiracion masiva tiene una alta mortalidad y compromete en forma importante el manejo de la PIC del paciente con patologia cerebral. Ademas de su patologia abdominal, los pacientes con masas en la fosa posterior tienen gastroparesia y compromiso de pares craneanos que auemntan la incidencia de regurgitacion y broncoaspiracion. El agente de inducción fue el tiopental que disminuye el CMRO2 y el FSC lo que le confiere propiedades neuroprotectoras, un adecuado control de la respuesta simpática a la intubación primero con lidocaina y luego con opiodes como el fentanyl o el remifentanil. Todos los anestésicos inhalatorios inducen vasodilatacion cerebral, incluso el isorane. Se recomienda no abrir el vaporizador hasta tanto se haya logrado hiperventilacion leve y

COMITE CIENTIFICO DE NEUROANESTESIA no utilizar concentraciones mayores de 1 MAC para mantener la autoregulacion cerebral. La infiltracion de anestésicos locales en el sitio quirugico disminuye los requerimientos de analgesicos y la respuesta simpática post operatoria. El manejo de los líquidos intraoperatorios debe ir dirigido a mentener normovolemia y normo o ligera hiperosmolaridad Uno de los objetivos principales del despertar de la anestesia es despertar precoz con posibilidad de valoracion neurologica, ausencia de descargas simpaticas, tos , pujo o maniobra de Valsanva. El uso previo a la extubación de lidocaina, de alfa agonistas o beta bloqueantes para atenuar la respuesta simpática y el adecuado control para nauseas y vómitos postoperatorios. En conclusión los pacientes que presentan patologia extracraneal que requieren intervenciones quirurgicas de urgencia y que tienen patologia intracraneal, deben ser manejados con las mismas consideraciones que se tienen para el manejo neuroanestesico de su patologia de base, siempre guiados por la curva de presion volumen cerebral. ANATOMIA DE LA FOSA POSTERIOR

Título y comentarios

COMITE CIENTIFICO DE NEUROANESTESIA Gráfico Aprobado:

TAC CEREBRAL

N/A

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TAC cerebral Presencia de tumor cerebeloso con componente solido y liquido que puede corresponder a astrocitoma de bajo grado Hidrocefalia obstructiva

Gráfico Aprobado:

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COMITE CIENTIFICO DE NEUROANESTESIA Gráfico Aprobado:

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Curva de presión volumen cráneo espinal: A- Curva presión-volumen normal del sistema de compílanse. B- Curva presión-volumen con compílanse cerebral reducida

Curva de compliance intracraneal: Pequeños aumentos en el volumen intracraneal ocasionan pequeños aumentos de la presión intracrenal (A), hasta que se alcanza un volumen critico en donde pequeños aumento de volumen, causan grandes aumentos de la presión (B).

Índice de reserva compensatorio de Presión –Volumen (RAP) Relación entre la amplitud (amperio) de onda de pulso y presión (PIC) durante un período de 46 horas, durante el desarrollo de hipertensión intracraneal. EL aumento de la amplitud de pulso aumenta proporcionalmente al cambio en PCI pero comienza a disminuir, cuándo PCI aumenta encima de 80 mmHg. El coeficiente de correlación entre PAM y PIC (RAP) fue positivo antes de 32 horas pero negativo después de eso, indicando el empeoramiento cerebro vascular.

Fecha de Recepción:

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Firma:

Fecha de Recepción (Clínica):

____/____/____

Firma:

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