!"#$%&'!$&(%$)$!"'*&' (&+,"-(&.%&.$-'''''''''''' ! PRESENTACION MENSUAL CASO Datos del caso Junio 2007: Herida de cráneo por proyectil de arma de fuego Contacto: Jorge H. Mejía M. Datos de Transmisión Audiencia: Comité Cientifico de Neuroanestesia Asunto del mail: Presentación mensual caso clínico neuroanestesia Destinatario del mail: [email protected] Fecha de Transmisión: Datos Clínicos Nombre del Doctor: Jorge H. Mejía Mantilla Foto:

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CV Adjunto:

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Médico cirujano de la Universidad del Rosario, Bogotá Anestesiólogo de la Universidad del Rosario, Bogotá Neuroanestesia: Hospital Lariboisière, Paris Cuidado intensivo: Fundación Santa Fe de Bogotá Colegio de Medicina de los hospitales de París, Hospital Tenon, Paris Universidad del Valle, Cali Diploma de estudios en Profundidad en Anestesia y reanimación, Univ Paris VI / Pitié-Salpetrière Coordinador de estudios clínicos CRASH en Colombia.

!"#$%&'!$&(%$)$!"'*&' (&+,"-(&.%&.$-'''''''''''' ! País: COLOMBIA Hospital: Fundación Valle del Lili, Cali. Título del Caso: Trauma cerebral. Especialidad: Anestesia en neurocirugía y trauma Descripción del Caso:

Información del Paciente Sexo: Masculino Edad: 21 años Deporte que practica: Ocupación: Soldado Información del Caso Motivo de Consulta:

Herida por arma de fuego

Antecedentes enfermedad actual:

Sufrió un ataque con arma de fuego; recibió impactos en cabeza. Previamente sano. Atendido en hospital nivel II, en donde lo encuentran en malas condiciones generales, con sangrado abundante, exposición de masa encefálica, hipotenso 80/60, con hemiplejia izquierda; lo reaniman con líquidos intravenosos, oxígeno por máscara, Anticonvulsivante, sedación y antibióticos. Lo que remiten para manejo especializado y durante el transporte presenta deterioro rápido de su estado neurológico.

Examen Físico:

Malas condiciones generales, Glasgow: AO=1, RV=1, RM=4, total 6; anisocoria por midriasis derecha, hemiplejia izquierda, mioclonias en

!"#$%&'!$&(%$)$!"'*&' (&+,"-(&.%&.$-'''''''''''' ! miembro superior derecho En urgencias continuan la reanimación y lo intuban con control de columna cervical, relajación con rocuronio, sedación con midazolam y fentanil; además se le administra un bolo de 150 ml de SS al 7,5%. Estudios Complementarios:

TAC cráneo, Rx tórax

Diagnóstico Prequirúrgico:

TCE grave, penetrante

Opciones de Tratamiento Plan anestésico:

Craneotomía: drenaje de hematoma, esquirlectomía, desbridamiento; craniectomía descompresiva, ventriculostomía

PARACLINICOS

PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO Y EVENTOS INTRAOPERATORIOS:

Hemograma: Hb 9,0 g/dl; Hto 25,6%; Leucocitos 10,6 K/!l; plaquetas 143 K/!l; grupo A positivo. TP 13,1 seg; TTP 29,2 seg; creatinina 0,69 mg/dl; Na 140 mmol/L; K 3,0 mmol/L, Cl 111 mmol/L Cirugía: Duración 1 h 25 min. Esquirlectomía, tratamietno integral de fractura de cráneo; drenaje de hematoma intracerebral + ventriculostomía frontal derecha. Anestesia: Duración 2 horas 20 min. Llega intubado. Monitoría: PA Invasiva con línea arterial radial izquierda + monitoría no invasiva básica. Inducción con fentanil + isorane al 1%. Relajación con Rocuronio. Mantenimiento con Midazolam en bolos de 2 mg + Fentanil en infusión de 0,5 a 1 !g/Kg/h e isorane al 1% en

!"#$%&'!$&(%$)$!"'*&' (&+,"-(&.%&.$-'''''''''''' ! oxígeno a 1 l/min. Líquidos: SSN 2000 ml; Hartmann 2000 ml; GRE 3 unidades, PFC 4 unidades Diuresis 2400 ml, sangrado 1000 ml Inicia con TA 110/60, FC 108, SpO2 100%, EtCO2 32 mmHg. Permanece estable y al finalizar la cirugía permanece media hora en salas para terminar la trasfusión y colocar un cateter central. EVENTOS EN EL POSTOPERATORIO

Se lleva a UCI intubado y relajado; allí permanece sedado, en ventilación mecánica, con monitoría de PIC, PPC, PVC, diuresis y con drenaje de LCR para mantener la PIC controlada. Para mantener PPC por encima de 60 mmHg, se soporta con Norepinefrina y presenta hipertermia de 38,3oC que se trata con dipirona y medios físicos. El balance de líquidos es ligeramente positivo 652 ml, en los primeros dos días y al tercer día se logra suspender el goteo de norepinefrina. Al cuarto día se retira la ventriculostomía y se suspende la sedación, con lo que se logra destetar del ventilador y el puntaje de Glasdgow mejora hasta 14, por lo que al quinto día del trauma se dá de alta de UCI. Permanece hospitalizado en Unidad de cuidados Intermedios hasta lograr autonomía para las funciones básicas como alimentarse y asearse.

COMENTARIOS DEL CASO Y LECTURAS RECOMENDADAS

TCE grave, penetrante, con exposición de masa encefálica, pero no transfixiante, que llega en coma al hospital. Es reanimado agresivamente y se lleva a cirugía

!"#$%&'!$&(%$)$!"'*&' (&+,"-(&.%&.$-'''''''''''' ! inmediata. A pesar de injurias secundarias (Hipertermia, Hipertensión endocraneana) la evolución es favorable y el paciente es rehabilitado Servadei F, Compagnone C, Sahuquillo J: The role of surgery in traumatic brain injury. Curr Opin Crit Care 2007; 13: 1638 El manejo anestésico Juicioso, manteniendo una estabilidad homeostática contribuye al éxito de la terapia de un caso como el comentado. Prough DS: Perioperative management of head trauma. Anesth Analg 1998; Suppl: 91-9 Conclusión:

Gráficas y Tablas Gráfico Aprobado:

-El TCE penetrante, aunque grave, puede tener buena recuperación. -Es importante identificar y tratar agresivamente los factores de lesión secundaria para limitar el daño encefálico permanente de estos pacientes. Título y comentarios

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Radiografía de tórax al ingreso a la UCI. Paciente intubado, pero sin anormalidades en el parénquima pulmonar

Gráfico Aprobado:

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TAC de cráneo – inicial Cortes de la base del cráneo que muestran las cisternas perimesencefálicas abiertas, hemorragia subaracnoidea en el lado derecho, así como edema extracraneano del mismo lado.

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Gráfico Aprobado:

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TAC de cráneo – Inicial Cortes más altos, que muestran edema hemisférico, fractura parietal, esquirlas intracraneanas y contusión hemorrágica derecha, con desviación de la línea media.

Gráfico Aprobado:

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TAC cráneo de control, al día siguiente de la cirugía. Nótese la craniectomía amplia, con hernia del cerebro a través de ella, lo que permite la corrección de la línea media, a pesar de la presencia de edema hemisférico. Hay un catéter de ventriculostomía para monitoría de PIC y drenaje de LCR.

Gráfico Aprobado:

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Fecha de Recepción:

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Firma:

Fecha de Recepción (Clínica):

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