Buen día me voy a presentar, soy la Dra. Rosa Wainstein. Soy médica psiquiatra y vine para hablarles de algo de lo que a lo mejor ustedes tienen menos contacto (inaudible), clasificaciones psiquiátricas modernas, actuales. Yo sé que estuvieron viendo todos los clásicos, los autores clásicos. ¿Alguno tuvo contacto con el DSM? ¿O con la CIE? ¿Alguien que trabaje en salud? ¿Conocen estas clasificaciones? ¿Bien y qué experiencias tienen? ¿Les son cómodas? ¿Les son prácticas? ¿Difíciles? Bueno la verdad que familiarizarse con las clasificaciones actuales es importante. A lo largo de la práctica, se van a encontrar con situaciones donde las van a tener que usar. Hoy en día hay consenso (inaudible) en el uso del DSM IV, está en elaboración el DSM V va a salir en Mayo del 2013, seguramente va a haber un lanzamiento previo en 2012 (inaudible) sobre estas clasificaciones y en realidad es importante por esto que les digo: hay que pensarlas como un instrumento para facilitar comunicaciones entre todos, multicéntrico, en sectores del ámbito de salud están pensadas para desarrollar investigaciones que tengan validez y están pensadas básicamente para unificar algunos criterios, algunas nomenclaturas en función de distintas… que abarque a todas ellas a pesar que tengan distintas teorías y que informen distintos especialistas en distintas ramas de la salud mental. Les cuento un poco la historia. En salud mental en realidad, hubo primero las clasificaciones clásicas, después nociones de más concepto internacional. La primera iniciativa la toman en Estados Unidos porque ellos tienen una conciencia en relación de la estadística muy importante con lo cual en el año 1820 ellos empiezan en los censos a poner algunos parámetros para evaluar otros criterios, criterios de salud, además de los criterios demográficos poblacionales. En el censo de 1840 por primera vez ponen una categoría que tiene que ver específicamente con la salud mental, entonces en esta categoría ya en el censo empiezan a haber datos estadísticos. A partir de ahí en Estados Unidos se van agregando categorías en los censos. En el censo de 1840 había dos, en el censo de 1880 había siete categorías y por más que lo único que daban esta categorías eran datos estadísticos ya aparecían categorías específicas dentro de la salud mental para clasificar a la población: aparecía la demencia, la monomanía, la bipolaridad. Hasta ahí sólo con valor estadístico. A partir de ahí empiezan a pensar que puede tener una utilidad clínica. Para 1917 – 1920 se ponen de acuerdo la Asociación Psiquiátrica con la Academia de Medicina de Nueva York y empiezan a elaborar una nomenclatura pensando ya en tratar de unificar los diagnósticos intrahospitalarios. Todo lo que eran hospitales de salud mental, si podían más o menos usar la misma nomenclatura. Empiezan a desarrollar esta nomenclatura y esto se va como puliendo a partir de que -después de la segunda guerra mundial- en el ejército se hace toda una nomenclatura todavía más específica para incluir la patología de la posguerra. Después de la segunda guerra

mundial ellos elaboran con la asociación de veteranos una nomenclatura bastante precisa, con bastantes detalles, para incluir todos los cuadros patológicos que no se abarcaban con las categorías anteriores. Esto coincide con un hecho importantísimo en la psiquiatría que es la aparición de la psicofarmacología. En realidad ustedes en la psiquiatría ustedes van a conocer lo que fue el sistema manicomial, lo que se hacía en los manicomios y cuáles eran las intervenciones que se hacían con los pacientes psiquiátricos, con los pacientes crónicos. Para el año 1949 se descubre la aplicación de las Sales de Litio como tratamiento de los cuadros maníacos. Y en 1952 empieza a usarse la clorpromazina, el primer neuroléptico, el primer antipsicótico que se probó como eficaz en el tratamiento de los pacientes psicóticos. O sea que estamos en los años ´50 con un hecho que es clave, porque a partir de ahí se supone que se revoluciona la psiquiatría en función de que empiezan a aparecer moléculas eficaces que consiguen sacar pacientes de estados agudos y del aislamiento. Pacientes que tenían cuadros que no cedían y que requerían internaciones muy prolongadas, y tratados con esta medicación, a lo mejor en tres semanas empieza a haber remisión de cuadros muy graves y esos pacientes se pueden resocializar. Imagínense que estamos hablando de los años ´50, aparecen estas primeras moléculas bastante inespecíficas en ese momento, pero que cada vez se fue estudiando más. Yo creo que eso tuvo relación porque -además de que ya se venía con un criterio de trabajar con clasificaciones que fueran útiles- en este punto en particular se agrega la intención de darle validez a las investigaciones científicas de la psicofarmacología. Una investigación para tener validez lo primero que tiene que tener es un grupo, una muestra poblacional que tiene que tener determinadas características para que esa investigación tenga mayor validez: en cuanto a número, en cuanto a las características de los sujetos que entran en este protocolo, o los que no entran, cómo se los define, cómo se los elige. Y entonces las investigaciones se empezaron a hacer cada vez más finas, más limpias, metodológicamente hablando para que realmente tengan validez después para la aplicación de moléculas nuevas en psicofarmacología. Yo les digo esto, porque a lo mejor, ustedes tienen menos acceso a lo que es la psicofarmacología, pero hoy en día las moléculas pasan por un protocolo muy estricto desde la investigación hasta la aprobación del uso en humanos y después del uso en humanos, hasta que se aprueba para uso en determinada patología. Entonces para que una molécula esté aprobada por la FDA que es, digamos, el control en relación a drogas de estados unidos tiene que pasar por un montón de etapas y tiene que llegar a un punto donde haya una cantidad de estudios investigaciones que avalen su uso para determinada situación. Para ustedes a lo mejor esto es lejano, pero los médicos teóricamente no damos cualquier medicación a libertad, en realidad los médicos tendríamos que, por una cuestión ética, uno tiene que seguir consensos para medicar determinados cuadros. Consensos internacionales o nacionales y estos consensos, rigen, dan lineamientos en relación a esto: qué medicaciones están recomendadas para determinados

cuadros porque tienen mayor cantidad de estudios que las avalen. En este contexto, una buena clasificación es importante porque justamente va a hacer que los estudios, tengan mayor validez y además de esto que se puedan hacer en muchos lugares, que sean multicéntricos y que la gente que haga estos estudios los aplique con los mismos criterios. Estamos más o menos para la época de los `50, yo les decía que a esa altura hay un dato anterior, en realidad la OMS tiene su propia clasificación, que la Clasificación Internacional de las Enfermedades, la CIE, la CIE va por su décima edición. La primer edición fue en 1900, a partir de ahí cada 10 años aproximadamente se actualiza e incluye todas las enfermedades, no sólo las enfermedades psiquiátricas. Tiene un capítulo por cada aparato, digamos, y en cada capítulo detalla todo el listado de diagnósticos posible en esa especialidad. A partir de 1950, que es la sexta edición de la CIE se produce un cambio importante que también ahí aparecen los trastornos mentales. Hasta ese momento en la clasificación de la OMS no había capítulo apartado para enfermedades mentales. A partir de ese momento el capítulo 5 de la CIE 6, es el capítulo de trastornos mentales, es un capítulo que fue muy criticado pero fue el primero que apareció y en base a ese capítulo la Asociación Psiquiátrica Americana a los dos años edita por primera vez el DSM. Ese fue el DSM I en el año 1952. Estas clasificaciones al principio tuvieron muy poco consenso internacional. Básicamente porque las desarrollaron en lugares muy específicos, chiquitos, con un lineamiento del psiquiatra que en ese momento tenía más peso en estados unidos que era Meyer, que habla de reacciones psicológicas y clasifica a las enfermedades como reacciones a distintos estresores. Esto tuvo muchas controversias porque habla de una mirada muy puntual y que por supuesta desde otras líneas –la escuela alemana, la escuela francesa- no hubo consenso con esta clasificación. En realidad fue una clasificación que sirvió para seguir avanzando pero no sirvió para unificar criterios. A partir de esta clasificación la CIE sigue haciendo correcciones cada 10 años. Esto fue la CIE 6. La CIE 7 sigue más o menos en la misma línea, no hay grandes diferencias y el DSM sale con un poquito más de tiempo de diferencia, entre uno y otro sacan el DSM II que tiene algunas correcciones a estas primeras propuestas pero que tampoco consigue demasiado consenso. Llegado este punto de no haber mucho consenso se consulta -para unificar un poco, para ver si se podía unificar criterios con las líneas europeas- a un británico que es Stengel. Stengel en este momento era un psiquiatra muy reconocido en Europa y que además tenía una línea metodológica más estricta. Stengel evalúa las clasificaciones existentes y hace una serie de sugerencias como para poder mejorar la calidad y habla de las definiciones, definiciones operacionales, estrictas y claras. Empieza a hablar de la categorización: que en cada categoría haya un detalle… categoría como clase, como grupo de patologías, con determinados síntomas en común. A pesar de las sugerencias que hace Stengel, ni en el DSM II ni en la CIE 8 se toman en

cuenta, con lo cual sigue todo más o menos como estaba. Recién en 1980 se toman en cuenta los aportes de Stengel y se elabora el DSM III que tuvo relación con la CIE 9 de la OMS. La CIE 9 también siguiendo las recomendaciones de Stengel empieza a tener criterios de división por categorías, un esquema categorial y además criterios más estrictos para las definiciones

La gran

novedad en el DSM III es que ellos le agregaron además, como antecedente de lo que es ahora el DSM IV el esquema multiaxial. El esquema multiaxial aparece recién en 1980 y además del esquema multiaxial ellos agregan un enfoque empiezan a darse cuenta de que para que haya consenso el enfoque tiene que ser ateórico. ¿Esto qué quiere decir? Que sea lo más descriptivo posible y que trate de no tener una mirada tan marcada como la que venían teniendo el DSM I y el DSM II en relación a esta línea q traía Meyer, sino que fuera ateórico, descriptivo, lo más limpio posible de teoría porque eso iba a fomentar la adherencia, digamos, el consenso, la validación internacional. El primero en tener esta pretensión es el DSM III. Y la otra cuestión es que, hasta ahí, todas las clasificaciones tenían una fuerte mirada en la estadística, estaban apuntadas a conseguir datos estadísticos de las enfermedades. El DSM cambia en esto, en realidad la CIE 10 sigue siendo hoy una clasificación con una fuerte apreciación estadística, en realidad el uso básico de la CIE 10 es estadística mundial en enfermedades. El DSM tiene un uso mucho más clínico, esto empieza a marcarse a partir del DSM III. Un uso clínico y un uso en investigación. Pensado no sólo ya para que lo usen para hacer censos y a partir del censo la estadística hospitalaria, sino que además para el uso de los clínicos y para que se empiece a usar como fundamento en investigación. A partir de esto, que es en 1980 hay una revisión sistemática de cada una de las clasificaciones. Asícomo la CIE cada 10 años revisa y reedita con nuevos criterios, en el DSM aproximadamente cada 7-8 años se hacía una nueva revisión. En 1987 aparece el DSM III R (Revisado), en el 1992 aparece la CIE 10 que es la versión vigente hasta hoy, si bien aparece una posteriormente una versión revisada, sigue siendo la CIE 10. En 1994 aparece el DSM IV que es básicamente la clasificación vigente hoy a nivel internacional en psiquiatría. Luego aproximadamente 7 años después aparece el DSM IV R (Revisado). Ya a esta altura los cambios entre el DSM IV y la revisión no son tan significativos porque hubo muchos cambios entre el DSM III y el DSM IV. ¿En torno a qué cuestiones? Primero: El DSM IV claramente tiene estructura categorial y tiene estructura multiaxial. Vamos a hablar un poco de qué es esto de las estructuras. Estructura categorial quiere decir que se supone que podríamos dividir a las patologías en categorías cerradas distintas unas de otras y que además los sujetos de cada categoría cumplen con criterios que son homogéneos: que la muestra de esa categoría es homogénea. La realidad es que en psiquiatría no encontramos esa homogeneidad, los sujetos son distintos y hay muchas variables. Entonces una de las primeras críticas que se le hace al DSM es que es reduccionista. Que al hablar

de categorías estamos haciendo una unificación, una homogeneización que es artificial, de los sujetos que se clasifican. En realidad lo que uno tiene que tener en cuenta es que este es un esfuerzo por clasificar la patología que padecen los sujetos, no por clasificar sujetos. Porque si no estamos diciendo que el DSM no habla de esquizofrenia, habla de pacientes que padecen esquizofrenia. Esto no es así, el DSM IV no tiene esta pretensión, está claro que la categoría es heterogénea, que hay una variable, por eso este esquema categorial es polisémico: en cada categoría hay una cantidad de ítems, de síntomas, y en general el paciente debe cumplir una parte de esos síntomas, no todos, y se combinan de diferente manera. Por ejemplo: cuando hay que clasificar el trastorno de personalidad límite. El trastorno de personalidad límite tiene 9 ítems; de esos 9 ítems el paciente debe cumplir 5 para poder ser clasificado en esa categoría. En esa variable, de cuáles son esos 5, va a haber un montón de diferencias, donde por supuesto los sujetos son distintos, no nos vamos a encontrar con un modelo tan homogéneo. Esta variable de poder elegir 5 de esos 9 y que se combinan de manera distinta es el intento de la clasificación por abarcar esta diferencia entre los sujetos. En este sentido es categorial y es cierto que esto marca un límite pero hay un intento de tratar de abarcar esas diferencias. Hay todo otro enfoque en relación a las clasificaciones que es el enfoque dimensional. Veamos, en el enfoque categorial, categoría es dicotómico: esto es salud, esto enfermedad. Dos cosas distintas, cerradas. Es una dicotomía. En el enfoque dimensional lo que hay es una idea de que entre la salud y la enfermedad, hay un continum y lo que tenemos son diferencias cuantitativas en relación a algunos criterios y a algunos rasgos de qué es la salud cuantitativamente -como puntúan estas características- y lo que es la enfermedad y cómo puntúan esas características. Es totalmente distinto al sistema categorial que marca esta dicotomía: salud y enfermedad como cosas totalmente distintas. Ya desde la elaboración del DSM IV había gente que planteaba que un enfoque dimensional iba a aportar más información sobre el paciente e iba a ser más fiable como diagnóstico lo que se produjera. En ese momento no hubo consenso en relación a las dimensiones y se siguió pensando que el enfoque categorial era el apropiado. Les cuento esto porque lo que se viene es el DSM V, los adelantos que hay para el DSM V es que se va a mantener el sistema categorial como está pensado en el DSM IV pero se van a introducir algunas variantes dimensionales. Entonces, por ejemplo se va a poder pensar como si fuera en una dimensión psicótica, como una cantidad de síntomas y se va a poder medir cuantitativamente en distintas patologías, en distintas categorías, cómo atraviesa la dimensión psicótica o cómo atraviesa a muchas categorías la dimensión ansiosa. Yo creo que esto va a complejizar la clasificación pero también la va a enriquecer porque vamos a tener muchas más posibilidades de medir síntomas que hacen a la particularidad de cada paciente y que esto no sea

tan, desde en el enfoque categórico, tan sin poder medir estas diferencias sutiles. Este es uno de los cambios que ya se adelanta del DSM V, que tiene una página en internet, a esta página puede acceder cualquiera y ahí se van dando a conocer adelantos, se van publicando para que haya críticas o sugerencias de los especialistas. En relación a la estructura multiaxial del DSM IV, para el que nunca lo leyó, les cuento cómo es: -el eje 1 es el eje de la enfermedad actual, del trastorno clínico que trae al paciente a la consulta, a veces hay más de uno en el eje 1, puede aparecer más de un diagnóstico y cuando hay uno que es el motivo de consulta ese se pone primero o se aclara “motivo de consulta” aunque haya otras patologías comórbidas. Por ejemplo: si yo tuviera que poner en el eje 1 esquizofrenia paranoide, en algunos casos ese paciente además puede tener otra patología. Otro ejemplo, en muchos casos, en cuadros depresivos, un trastorno depresivo que cumple los criterios para Depresión Mayor y además de eso hay una disfunción en el área sexual – que también cumple con los criterios y que no tiene relación con esto, ya clasificas en otro lado. Entonces ahí tenemos dos diagnósticos en el eje 1 diagnóstico principal, motivo de consulta -depresión mayor- y además el segundo diagnóstico para el que se cumplen los criterios. -en el eje 2 se clasifican todos los trastornos de personalidad y retraso mental. Estamos hablando de lo que son características y rasgos permanentes en el tiempo. No estamos hablando de la situación actual solamente, sino de lo que acompaña al paciente en el tiempo, en su manera de afrontar las situaciones, los conflictos, los vínculos. Y también en esto – como es permanente- se incluyen los distintos nivelesde retraso mental. Cada uno de esto esta clasificado en un apartado del DSM y tienen distintos códigos para los distintos trastornos de personalidad y para los distintos niveles de retraso mental. Hay pacientes que, por ejemplo, tienen un diagnóstico en el eje 1 y no tienen diagnóstico en el eje 2 porque no cumplen con los criterios de ningún diagnóstico del eje 2, de ningún trastorno de personalidad. Y hay pacientes donde claramente, por ejemplo, tienen un diagnóstico de trastorno bipolar en el eje 1 y de trastorno de la personalidad límite en el eje 2, cumplen criterios para ambas cosas, se clasifican ambas cosas, esto es importante. Muchas veces se puede tratar muy bien, desde la psiquiatría, el diagnóstico del eje 1 y estremendamente difícil tratar al paciente por el diagnóstico del eje 2 y el trastorno de personalidad del paciente va a hacer que todo el tratamiento quizás pueda fracasar. Entonces es importante clasificar el eje 2, va a darnos mayor eficacia en la práctica clínica. -el eje 3, enfermedades médicas. Esto es desde un hipotiroidismo hasta un lupus o cualquier patología clínica que tenga el paciente. Hay patologías que van a tener repercusión directa en la

psiquis del paciente -por ejemplo el hipotiroidismo puede hacer síntomas en la esfera psíquica, es importante estudiarlo- y hay otras que no tienen implicancia directa pero van a tener implicancia si son enfermedades crónicas, van a condicionar al paciente de otra manera. Es importante entonces para tener un diagnóstico lo más abarcativo posible, que nos hable claramente de ese sujeto, tomar en cuenta estas patologías clínicas. El eje 4, problemas psicosociales y ambientales y el eje 5 evaluación de actividad global. Ahora vamos a ir viendo el detalle de cómo figura en el DSM cada uno de estos ejes. -en el eje 4 hay una lista de todos los problemas psicosociales que hay que considerar: problemas socioeconómicos, problemas laborales, problemas de vivienda, en definitiva problemas que pueden agregar stress a la situación que está atravesando el paciente -el eje 5, la evaluación de la actividad global es una tabla bastante sencilla que puntúa de 0 a 100 teniendo en cuenta que 100 sería el nivel de salud y de actividad de alguien que no tiene sintomatología, que está exento de trastorno mental que funciona adaptadamente y sin síntomas y el 0 sería el nivel más grave, donde la afectación es total de todas las áreas de su vida. En ese ranking uno va a puntuar en qué situación llega el paciente. Y muchas veces se tiene que puntuar la situación en que el paciente llegó al tratamiento y cuál es la situación actual si uno evalúa o si tiene que presentar un informe. Por ejemplo, cuando se hace una presentación por un tema de discapacidad debe hacerse el diagnóstico que corresponde por DSM IV y por CIE 10 – tienen que estar las dos clasificaciones- y especialmente debe estar el esquema multiaxial, porque es muy importante determinar en qué punto la patología limita o no limita al paciente para decidir si hay un grado tal de discapacidad que justifique la certificación del paciente como discapacitado. Entonces el nivel de la actividad global es un dato que debemos consignar. Muchos pacientes llegan con una puntuación muy baja en el momento de pedido de tratamiento cuando están más tomados por los síntomas y más afectado su desempeño en varias áreas de su vida y a lo mejor 6 meses después mejoró muchísimo su desempeño y esto debe ser consignado porque es un índice de la capacidad de recuperación de este paciente en las distintas áreas. Yo les quería agregar, antes de avanzar, que en relación a cómo se elaboraron las clasificaciones habíamos dicho que hubo cambios. Así como al principio el DSM perseguía esta cuestión más ligada a la línea teórica predominante en Estados Unidos y después se fue tornando más ateórico, el DSM IV en particular tuvo un gran reconocimiento mundial, una gran aceptación, por la metodología con la que se elaboró. El DSM IV se elaboró así: se armaron 13 grupos de trabajo, cada grupo de trabajo se enfocó sobre una patología en particular, una categoría del DSM y en cada grupo había 5 especialistas de distintos lugares y distintas ramas teóricas. Cada uno de estos grupos elaboraba el material que a su vez pasaba por un grupo de consulta,

formado por más de 50 especialistas que revisaban esta producción. Después de eso había un comité elaborador, conformado por 27 miembros de distintos lugares del mundo, de distintas culturas, con distintas bases teóricas también y todo el trabajo que produjo el comité elaborador pasó por muchas etapas de prueba, donde se hicieron pruebas de campo tratando de probar las clasificaciones que elaboraban tratando y ver si había acuerdos en diferentes entrevistas, se armaron entrevistas semi estructuradas para que se aplicaran en distintos lugares del mundo, distintos especialistas de distintas formaciones y ver si se llegaba con esas entrevistas semi estructuradas a los mismos diagnósticos, eso iba a probar que el criterio era fiable porque aplicando los mismos medios llegamos al mismo lugar. Ellos elaboraron una primera prueba unos dos años antes de editarlo. Este primer borrador como una suerte de clasificación testigo se distribuyó en todo el mundo, por centros, para que se aplicara, se evaluara y se hicieran críticas a ese primer borrador. Volvió todo eso al comité elaborador, se redactó una segunda versión borrador que nuevamente se distribuyó en distintos lugares del mundo para que se vuelva a aplicar y a evaluar un año antes de la edición. Volvieron las críticas y después de esta segunda revisión de este segundo borrador de las aplicaciones de campo que se hicieron, se editó finalmente el DSM IV como quedó. Luego de eso, ya vimos, hubo una revisión posterior. Toda esta metodología utilizada fue muy estricta y en realidad no se había utilizado antes de una manera tan global, con tanta gente involucrada. Hay, por ejemplo, un apartado del DSM IV donde se contemplan las diferencias culturales -por ejemplo cuando se habla de duelo, cómo se trata esto en las diferentes culturas- tratando de justamente contemplar las diferencias lo más ampliamente para que se puedan clasificar los trastornos mentales de la manera más viable posible. Esta metodología fue lo que le dio tanto consenso: participaron 60 centros de todo el mundo en el desarrollo: desde Indonesia, China, Japón pasando por Europa, Oceanía etc. Esto le dio realmente una confiabilidad muy grande y a pesar de que sigue habiendo muchas críticas para hacerle -esto que les digo de la cuestión unidimensional, mucha gente sigue pensando que es reduccionistal, difícil de interpretar para otros- sí hay consenso internacional y las investigaciones se hacen con los criterios del DSM IV. Hay investigaciones en curso, no sólo en psicofarmacología, hay muchas en genética para encontrar marcadores genéticos para poder hacer diagnósticos precoces en relación a marcadores genéticos; hay investigaciones en curso para encontrar marcadores biológicos en relación a neuroimágenes que también se desarrollaron y que en algún momento puedan ser marcadores para el diagnóstico. Todas esas investigaciones trabajan con esta clasificación. Me adelanto un poco para ir por los ejes. Cuando hablamos de eje 1 hablamos de trastornos clínicos. Los apartados como ven son:

Primer apartado: -Trastornos de inicio en la infancia, la niñez y la adolescencia (está aclarado que se excluye el retraso mental que está agrupado en el eje 2) En este apartado está todo lo que son trastornos del desarrollo: Autismo, y las variantes que puede haber como el Asperger, está cada una clasificada con un nomenclador, con un código numérico y a su vez este código numérico viene con el título de la patología y una cantidad de ítems que son los que se deben cumplir para poder incluirlos en esta denominación. Segundo apartado: -Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognitivos: desde el Alzheimer hasta otras demencias vasculares, o de otro tipo, están incluídas en este apartado. Tercer apartado: -Trastornos mentales debidos a una enfermedad médica : estamos hablando de enfermedades médicas que son las responsables del cuadro mental, no están agregadas sino que lo producen. Cuarto apartado: -Trastornos relacionados con sustancias: en este grupo se dividen los problemas de adicción de acuerdo a la sustancia de consumo, entonces hay intoxicación por alcohol, dependencia, los cuadros tóxicos por alcohol y después de eso se pasa a otro grupo todo lo que hay en relación a cannabis, todo lo que hay en relación a cocaína, cada uno de ellos tiene un montón de ítems donde se puede especificar si es una situación aguda, en qué punto de la dependencia está, en qué grado, en qué momento. Quinto apartado: -Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos: yo me quiero referir especialmente a este apartado -lo haré la próxima clase- en función de lo que ustedes están trabajando con los clásicos, la clase que viene lo vamos a trabajar más detenidamente junto con el siguiente apartado que es el de trastornos del estado de ánimo que incluye depresión, trastorno bipolar, depresiones unipolares. Sexto apartado entonces: -Trastornos del estado de ánimo Séptimo apartado: -Trastornos de ansiedad : acá hay una diferencia con la CIE 10. La CIE 10 y el DSM IV se elaboraron prácticamente en conjunto, todo el material que se elaboraba en el DSM IV se pasaba a la OMS para que fuera coordinado con la publicación de la CIE 10 con el fin de que los criterios

diagnósticos concuerden. Y de hecho concuerdan. Hay, sin embargo, una diferencia en la agrupación de las patologías. En el DSM IV están separados en apartados distintos los trastornos de ansiedad, trastornos somatomorfos, trastornos facticios, trastornos disociativos, trastornos sexuales y de la identidad sexual por ejemplo como grupos distintos. En la CIE 10 hay un grupo más grande, más abarcativo donde están incluídos algunos de estos trastornos como si fuera un grupo de cuadros que tendrían que ver con las neurosis. Tiene este enfoque. Pero en realidad cuando uno entra y ve los criterios, los criterios diagnósticos que contemplan son los mismos, concuerdan con el DSM IV y los códigos para clasificarlos son iguales, sólo los agruparon de modo distinto. Ellos privilegiaron más una división del tipo neurosis en un grupo y psicosis en otro grupo. En el DSM IV se priorizó, en cambio, armar grupos más específicos en relación a los síntomas. Es una clasificación básicamente sintomatológica. La CIE 10 forma un grupo, por ejemplo, con los trastornos sexuales, de la conducta alimentaria, del sueño y del control de los impulsos. Todos esos están incluídos en un mismo capítulo, aunque tienen la especificación para cada uno. En el DSM IV todo esto está separado en distintos apartados a saber: Octavo apartado: -Trastornos somatomorfos Noveno apartado: -Trastornos facticios Décimo apartado: -Trastornos disociativos Décimo primer apartado: -Trastornos sexuales y de la identidad sexual Décimo segundo apartado: -Trastornos de la conducta alimentaria Décimo tercer apartado: -Trastornos del sueño Décimocuarto apartado: -Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados Décimoquinto apartado: -Trastornos adaptativos

Y finalmente el Décimosexto apartado: -Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica: refiere a trastornos de índole psíquica, que no están incluídos en los apartados anteriores, que se consideran como objeto de atención clínica deben ser clasificados igualPregunta de alumna – inaudibleCada trastorno en particular tiene sus propios criterios para la clasificación. Entonces tiene que tener tal y tal y tal síntoma. En algunos, hay un listado de síntomas y se indica qué cantidad de esos síntomas tienen que estar presentes para hacer el diagnóstico. Aunque no estén todos presentes, con una determinada cantidad es suficiente. Hay otros donde están priorizados algunos síntomas, por ejemplo para el diagnóstico de esquizofrenia los ítems están agrupados en puntos. En el punto A están incluídas las

ideas

delirantes que deben estar presentes sí o sí para hacer el diagnóstico. Después hay otros que pueden estar o no, y esto va a dar el subtipo de esquizofrenia de la que se trata. Por ejemplo, esquizofrenia paranoide, desorganizada, etc. Pregunta de alumna -inaudibleLa categoría general es Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, este apartado, esta categoría incluye algo que está codificado como F20. Y una serie de dígitos que voy a identificar como subtipos. Pero en este grupo además de la esquizofrenia está codificado un trastorno como el trastorno esquizofreniforme, que no es esquizofrenia. Está dentro de esta cateogoría pero es otra cosa. Va a estar codificado como F21. Y no F20. No es un subtipo. Es un trastorno distinto dentro de esta categoría. En cambio la esquizofrenia paranoide sí es un subtipo de la esquizofrenia y se va a codificar como F20.1. Esto indica que es una esquizofrenia y que es paranoide. Si es otro tipo de esquizofrenia va a ser F20.2. Finalmente hay un cuarto dígito que habla del momento en que está evolucionando. Por ejemplo si es un episodio agudo, si es una esquizofrenia en remisión, si es en remisión completa o parcial. Todo eso se indica con un dígito en especial, el último. Entonces si es una esquizofrenia del tipo paranoide va a ser F20.1. -hasta ahí esquizofrenia de tipo paranoide- y un último dígito más que va a indicar si está en remisión o si es un episodio agudo, etc. Esto parece complejo, pero cuando uno se familiariza no tiene por qué recordar todo esto de memoria, sino que en base a los síntomas ubica los grupos, las categorías. Una vez que ubica la categoría, va al manual y busca dentro de esta categoría cuál es el trastorno, el tipo, que corresponde al diagnóstico de este paciente. Vamos a ver algunos ejemplos.

Pregunta inaudible El objetivo de poner los dígitos es tratar de identificar el cuadro en sus características, cuando se hace el diagnóstico, de la manera más precisa posible. Alguien lee esto, un colega, y sabe que estamos refiriendonos a este cuadro en particular, con determinada evolución, en este momento preciso. También cuando enviamos esta información una investigación, a un protocolo, tenemos que ser lo más precisos posibles para el que lo reciba lo pueda agrupar de manera correcta y que sea útil para elaborar, por ejemplo, una conclusión. Nada de todo esto se hace automáticamente o de memoria, uno lee y busca el diagnóstico más adecuado para cada paciente. Por ejemplo yo tengo en tratamiento un paciente que hace poco tramitó su certificado de discapacidad, para luego tramitar su pensión. Y es un paciente con 20 años de patología que pasó por distintos diagnósticos: pasó de ser diagnosticado con una esquizofrenia a ser diagnosticado con trastorno bipolar y mi diagnóstico con este paciente fue el de un trastorno esquizoafectivo. En estos 20 años, los profesionales que lo fueron viendo diagnosticaron distintas cosas y en realidad tuvo implicancias para el tratamiento. Fue tratado con drogas específicas para esquizofrenia, fue tratado en un momento con sales de litio, drogas específicas para el trastorno bipolaridad y yo también tengo mi línea farmacológica para tratarlo pensando que es un trastorno esquizoafectivo. ¿Esto de que habla? En que antes este consenso no estaba y muchos especialistas no se ajustaban estrictamente a las consignas, pero cuando yo tuve que diagnosticarlo de modo preciso para mandarlo a tramitar este certificado, la verdad es que este paciente nunca cumplió criterios para esquizofrenia y nunca cumplió criterios para trastorno bipolar. Ni los cumple ahora. En realidad ahora cumple los criterios para diagnosticar un trastorno esquizoafectivo y eso igual implica una limitación en su desempeño muy importante, requiere tratamiento. Pero siendo estrictos, los criterios para esquizofrenia nunca los cumplió. Este paciente nunca escuchó voces, nunca tuvo ideas delirantes tan claras. Hay una cantidad de cuestiones que nunca cumplió. Entonces si uno quiere ser estricto, y quiere usar el manual con fines terapeúticos, de investigación... uno trata de ser fino. Cuando uno está en la práctica en el consultorio, no está pensando en todo esto. Hay que plantearlo en algunos momentos en que es útil y necesario plantearselo. Cuando uno escucha al paciente no está pensando en esto, uno está escuchando al paciente, qué es lo que aparece en ese discurso, uno trabaja con otras cosas, pero es cierto que vamos a necesitar consensuar cosas. Si yo voy a hacer una presentación en un ateneo, y está el psicoanalista del paciente trabajando conmigo, yo lo medico... tenemos que tener un acuerdo, por más de que abordemos al paciente desde lugares teóricos distintos, tenemos que tener un acuerdo sobre que diagnóstico tiene este paciente para también trabajar en esa misma línea. Sería difícil trabajar si él esta hablando de un paciente neurótico y yo estoy pensando en un paciente psicótico. Sería muy

difícil. Incluso sería difícil si los dos estamos pensando en una psicosis pero estamos interpretándolo como una psicosis distintas. Por ejemplo él pensando una paranoia y yo estoy pensandolo como una esquizofrenia paranoide, que son dos cuadros claramente diferentes. Y a los fines de trabajar en la misma línea tenemos que llegar a un acuerdo. Esto nos sirve como una herramienta, lo más neutral posible, lo más “ateórica” posible -entre comillas porque en realidad todo está cargado de algo de teoría- para decir ¿cumple con estos criterios? ¿estamos hablando de lo mismo? Esos son los fines. En muchos casos, redunda en una elección de fármacos distintos. Yo no puedo usar... no están aprobados todos los fármacos en todas las patologías. Hay fármacos que están aprobados en trastorno y bipolar y en depresión en trastorno bipolar, tiene una aprobación específica y no está aprobado su uso en un paciente esquizofrénico. Bueno, nos vamos al eje 2. En el eje 2 tenemos los trastornos de personalidad y retraso mental. Los trastornos de personalidad son cuadros que van a sufrir cambios en el DSM V. Ya hay adelantos de que hay algunos trastornos que no van a estar y se van a incluir algunos que no estaban incluídos en el DSM IV. Hay dos clasificaciones que están vigentes y que se usan mucho en Estados Unidos específicas de trastornos de la personalidad que no comparten criterios con el DSM IV que se están incluyendo para generar el cambio. Las variedades de trastorno de la personalidad incluídas hoy en el DSM IV son: -Trastorno paranoide de la personalidad -Trastorno esquizoide de la personalidad -Trastorno esquizotípico de la personalidad -Trastorno antisocial de la personalidad -Trastorno histriónico de la personalidad -Trastorno narcisista de la personalidad -Trastorno de la personalidad por evitación -Trastorno de la personalidad por dependencia -Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad -Trastorno de la personalidad no especificado: esto se utiliza cuando se considera que hay un trastorno de personalidad que no cumple los criterios, con las características específicas necesarias de ninguno de los anteriores, pero debo clasificarlo igual. -Retraso mental: Aquí se agrega además el grado de retraso detallado en la categoría.

Eje 3: enfermedades médicas. Como ven al lado tienen unos códigos, esos son los códigos donde uno busca las enfermedades de este grupo en la CIE 10. Si uno busca neoplasia en la CIE 10 hay un apartado donde todos los cuadros distintos cancerosos están clasificados con estos códigos. Del C00 al D48. Y están detallados todos, con sus códigos, para por ejemplo, si tengo que usarlos para escribir un informe. Ven que está por sistemas, es más fácil buscarlo, pero hay que ir a buscarlo a la CIE 10. No es necesario que cada uno de ustedes tenga la CIE 10 y el DSM IV, está todo en internet, online para consultar para hacer un diagnóstico. Bueno como ven están también incluídas enfermedades que tienen que ver con el puerperio, lo perinatal, malformaciones. (Cuadro) Eje 3: Enfermedades médicas Algunas enfermedades infecciosas y parasitarias (A00-B99) Neoplasias (C00-D48) Enfermedades de la sangre y de los órganos hematopoyéticos y algunas enfermedades inmunitarias (D50-D89) Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas (E00-E90) Enfermedades del sistema nervioso (G00-G99) Enfermedades del ojo y sus anejos (H00-H59) Enfermedades del oído y de la apófisis mastoides (H60-H95) Enfermedades del sistema circulatorio (I00-I99) Enfermedades del sistema respiratorio (J00-J99) Enfermedades del aparato digestivo (K00-K93) Enfermedades de la piel y del tejido celular subcutáneo (L00-L99) Enfermedades del sistema musculoesquelético y del tejido conectivo (M00-M99) Enfermedades del sistema genitourinario (N00-N99) Embarazo, parto y puerperio (O00-O99) Patología perinatal (P00-P96) Malformaciones, deformaciones y anomalías cromosómicas congénitas (Q00-Q99) Síntomas, signos y hallazgos clínicos y de laboratorio no clasificados en otros apartados Heridas, envenenamientos y otros procesos de causa externa (S00-T98)

Morbilidad y mortalidad de causa externa (V01-Y98) Factores que influyen sobre el estado de salud y el contacto con los centros sanitarios (Z00-Z99)

Eje 4: Problemas Psicosociales y ambientales Estos problemas pueden acompañar a un paciente, más allá de su trastorno mental y además pueden darle características al cuadro que hay que tener en cuenta. Este es el detalle. Problemas relativos al grupo primario de apoyo: relación materno-filial, paterno-filial, fraterna Problemas relativos al ambiente social : desde cuestiones como si el paciente vive en un ambiente de marginalidad, etc, todo esto se puede especificar en el diagnóstico. Problemas relativos a la enseñanza Problemas laborales Problemas de vivienda Problemas económicos Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria Problemas relativos a la interacción con el sistema legal o con el crimen: pacientes que tienen causas judiciales o que están implicados en situaciones de crimen. Otros problemas psicosociales o ambientales Todos estos problemas, de existir, uno debería hacerlos constar ya que habla del cuadro que el paciente tiene. Eje 5: Evaluación de la actividad global Esta es la escala de evaluación de la actividad global. La escala de evaluación se agrupa de a 10 puntos, de 0 a 100. Fíjense que el nivel más alto es de 91 a 100: Es como yo les decía, actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado/a por los problemas de la vida, es valorado/a por los demás a causa de sus abundantes cualidades positivas. Sin síntomas. Me encantaría pertenecer a ese grupo... es seguro que no puntúo tan alto, no sé si alguien puntúa tan alto, pero digamos que estamos hablando de alguien que no tiene patología. Desde ahí para abajo vemos que se empiezan a agregar pequeñas variantes dond se empiezan a incluir síntomas, desde muy leves hasta -les voy a mostrar los más bajos- fíjense: del 41 al 50: Síntomas graves (por ej., ideación suicida, rituales obsesivos graves, robos en tiendas) o cualquier alteración grave de la actividad social, laboral o escolar (por ej., sin

amigos, incapaz de mantenerse en un empleo). Digamos donde las áreas afectadas pueden ser diferentes, pero el grado de afectación es muy importante. Entonces uno puede tener un diagnóstico en el eje 1 que puede ser un cuadro de neurosis, el paciente lo que tiene es un trastorno de ansiedad por ejemplo, pero si este trastorno de ansiedad puntúa en un nivel bajísimo, el paciente está aislado, no puede sosterner un trabajo, no puede salir de su casa por el grado de afectación de una fobia, este es un ítem importante. A veces en lo diagnósticos aparece “Eje 1”. Y no ponen nada más y en realidad el eje 5 es muy importante porque habla de la realidad del paciente con el grado de limitación que la patología le produce. No hace falta ser un esquizofrénico para puntuar bajo. De hecho hay pacientes que tienen una psicosis, entran en tratamiento puntuando bajísimo y en el transcurso del tratamiento, este paciente se vuelve a evaluar un tiempo después y tal vez puntúan dos o tres niveles más arriba: está incorporado a la actividad social, logró tener una actividad productiva y mejoró su relación con la familia, etc. Entonces este es un eje importante a considerar, porque si no uno lo piensa solamente como el título del eje 1 y esto nos habla más de la situación real, de cuánto la patología invalida o condiciona a ese paciente en su vida diaria. Y por otro lado, también puede dar datos de la evolución, esto, ¿la puntuación mejoró significativamente? La verdad es que nosotros no tenemos mucha rigurosidad ni una tradición muy estricta y tenemos muy pocas estadísticas de casi todo en Argentina, no sólo de salud, pero especialmente de salud y no estamos acostumbrados a lo mejor, pero me parece que tenemos que ser más estrictos. Sobre todo si queremos entrar en un nivel más acorde a lo que pasa en otros lugares del mundo. Si queremos prestar mejores servicios y poder participar del desarrollo de investigaciones, realmente en ese sentido, los servicios de salud tenemos que adaptarnos a estos criterios más estrictos.

(Cuadro) ESCALA DE EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD GLOBAL (EEAG)* 100.. Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado/a por los . problemas de la vida, es valorado/a por los demás a causa de sus abundantes cualidades ...91 positivas. Sin síntomas. 90... ...81

Síntomas ausentes o mínimos (por ej., ligera ansiedad antes de un examen), buena actividad en todas las áreas, interesado/a e implicado/a en una amplia gama de actividades, socialmente eficaz, generalmente satisfecho/a de su vida, sin más preocupaciones o problemas que los cotidianos (por ej., una discusión ocasional con miembros de la familia).

80... ...71

Si existen síntomas, son transistorios y constituyen reacciones esperables ante agentes estresantes psicosociales (por ej., dificultades para concentrarse tras una discusión familiar); solo existe una ligera alteración de la actividad social, laboral o escolar (por ej., descenso temporal del rendimiento escolar).

70...

Algunos síntomas leves (por ej., humor depresivo e insomnio ligero) o alguna dificultad en

...61

la actividad social, laboral o escolar (por ej., hacer novillos ocasionalmente o robar algo en casa), pero en general funciona bastante bien, tiene algunas relaciones interpersonales significativas.

60... ...51

Síntomas moderados (por ej., afecto aplanado y lenguaje circunstancial, crisis de angustia ocasionales) o dificultades moderadas en la actividad social, laboral o escolar (por ej., pocos amigos, conflictos con compañeros de trabajo o escuela).

50... ...41

Síntomas graves (por ej., ideación suicida, rituales obsesivos graves, robos en tiendas) o cualquier alteración grave de la actividad social, laboral o escolar (por ej., sin amigos, incapaz de mantenerse en un empleo).

40... ...31

Una alteración de la verificación de la realidad o de la comunicación (por ej., el lenguaje es a veces ilógico, oscuro o irrelevante) o alteración importante en varias áreas como el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el estado de ánimo (por ej., un hombre depresivo evita a sus amigos, abandona la familia y es incapaz de trabajar; un niño golpea frecuentemente a niños más pequeños, es desafiante en casa y deja de acudir a la escuela).

30... ...21

La conducta está considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones o existe una alteración grave de la comunicación o el juicio (por ej., a veces es incoherente, actúa de manera claramente inapropiada, preocupación suicida) o incapacidad para funcionar en casi todas las áreas (por ej., permanece en la cama todo el día; sin trabajo, vivienda o amigos).

20... ...11

Algún peligro de causar lesiones a otros o a sí mismo (por ej., intentos de suicidio sin una expectativa manifiesta de muerte; frecuentemente violento; excitación maníaca) u ocasionalmente deja de mantener la higiene personal mínima (por ej., con manchas de excrementos) o alteración importante de la comunicación (por ej., muy incoherente o mudo).

10... ...1

Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o a sí mismo (por ej., violencia recurrente) o incapacidad persistente para mantener la higiene personal mínima o acto suicida grave con expectativa manifiesta de muerte.

0

Información inadecuada •

Nota: asignar un único valor (entre 0 y 100), teniendo en cuenta la gravedad de los síntomas y el nivel de actividad. Reflejar el período de tiempo al que se refiere la evaluación (por ej., "actual" o "en el ingreso").

Lo que ven abajo: Información inadecuada es cuando no se puede medir escala global, acá, en realidad les estoy mostrando lo que en el eje 1 es trastornos de inicio en la infancia y cómo medir... (Cuadro) Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia Retraso mental Trastornos del aprendizaje Trastornos de las habilidades motoras Trastornos de la comunicación

Trastornos generalizados del desarrollo Trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador Trastornos de la ingestión y de la conducta alimentaria de la infancia o de la niñez Trastornos de tics Trastornos de la eliminación Otros trastornos de la infancia, la niñez o la adolescencia Esta es la categoría: Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia y todos los subtipos contemplados con un código dentro de esta categoría: hay uno dentro de esta categoría que es retraso mental, todo lo que es retraso mental está detallado en cada uno de estos puntos, o sea, cuando voy al manual me puedo meter en retraso mental leve y leer específicamente qué debe haber para poder diagnósticarlo como leve, qué CI tengo que encontrar en una evaluación o con qué me tengo que encontrar para poner retraso mental moderado, esto está acá detallado. Después van a encontrar dentro del mismo grupo los trastornos del aprendizaje, el detalle de cuáles: de la lectura, del cálculo, etc. Los trastornos de las habilidades motoras. Esto es para que ustedes vean el detalle, porque hasta acá estoy hablando como de títulos, cuando me meto en el detalle encontramos: a ver, vuelvo un segundo, esta es la CIE 10, tiene los mismos códigos al lado de cada cuadro y tiene menos grupos, tiene agrupaciones diferentes. Veamos, Esquizofrenia, F.20.xx con dos dígitos extras (xx) que puedo agregar. El primer dígito, el tipo de esquizofrenia: paranoide, desorganizada, catatónica etc. Entonces sería F.20.1, 2 o 3, el que corresponda. Después de eso aparece la descripción para cada uno de ellos, criterios para el diagnóstico de esquizofrenia, generales para cualquier diagnóstico de esquizofrenia. Ahora cuando me meto más puntualmente, les voy a mostrar, esto es lo que les estaba diciendo. (Cuadro) Criterios para el diagnóstico dF20.xx Esquizofrenia A. Síntomas característicos: Dos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un período de 1 mes (o menos si ha sido tratado con éxito): 1. ideas delirantes 2. alucinaciones 3. lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia) 4. comportamiento catatónico o gravemente desorganizado 5. síntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia Nota: Sólo se requiere un síntoma del Criterio A si las ideas delirantes son extrañas, o si las ideas delirantes consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o más voces conversan entre ellas. B. Disfunción social/laboral: Durante una parte singnificativa del tiempo desde el inicio de la alteración, una o más áreas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, están claramente por debajo del nivel previo al inicio

del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, académico o laboral). C. Duración: Persisten signos continuos de la alteración durante al menos 6 meses. Este período de 6 meses debe incluir al menos 1 mes de síntomas que cumplan el Criterio A (o menos si se ha tratado con éxito) y puede incluir los períodos de síntomas prodrómicos y residuales. Durante estos períodos prodrómicos o residuales, los signos de la alteración pueden manifestarse sólo por síntomas negativos o por dos o más síntomas de la lista del Criterio A, presentes de forma atenuada (p. ej., creencias raras, experiencias perceptivas no habituales). D. Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y del estado de ánimo: El trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos se han descartado debido a: 1) no ha habido ningún episodio depresivo mayor, maníaco o mixto concurrente con los síntomas de la fase activa; o 2) si los episodios de alteración anímica han aparecido durante los síntomas de la fase activa, su duración total ha sido breve en relación con la duración de los períodos activo y residual. E. Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica: El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga de abuso, un medicamento) o de una enfermedad médica. F. Relación con un trastorno generalizado del desarrollo: Si hay historia de trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnóstico adicional de esquizofrenia sólo se realizará si las ideas delirantes o las alucinaciones también se mantienen durante al menos 1 mes (o menos si se han tratado con éxito). Clasificación del curso longitudinal: Episódico con síntomas residuales interepisódicos (los episodios están determinados por la reaparición de síntomas psicóticos destacados): especificar también si: con síntomas negativos acusados Episódico sin síntomas residuales interepisódicos: Continuo (existencia de claros síntomas psicóticos a lo largo del período de observación): especificar también si: con síntomas negativos acusados Episodio único en remisión parcial: especificar también si: con síntomas negativos acusados Episodio único en remisión total Otro patrón o no especificado Menos de 1 año desde el inicio de los primeros síntomas de fase activa Los criterios generales del diagnóstico de esquizofrenia y vemos abajo la Clasificación del curso longitudinal: Episodio único en remisión parcial, Episodio único en remisión total, etc. esto es lo que nos va a dar el cuarto dígito. A ver quiero hablar de esquizofrenia de tipo paranoide. Una esquizofrenia de tipo paranoide qué tiene qué cumplir: preocupación por una o más ideas delirantes o alucinaciones auditivas frecuentes, esto tiene que estar si no, no puedo hablar de esquizofrenia de tipo paranoide y además no hay lenguaje desorganizado, ni comportamiento catatónico o desorganizado, ni afectividad aplanada o inapropiada. ¿Por qué? Porque si hubiera esto no estaría en un tipo paranoide, estaría en un tipo catatónico. Entonces vemos que dice claramente qué sí debe haber y qué no debe haber para poder diferenciar los subgrupos. Si seguimos mirando encontramos el subtipo indiferenciado y nos va a decir del subtipo indiferenciado que están presentes los síntomas del Criterio A, pero que no cumple los criterios para el tipo paranoide, desorganizado o

catatónico, por esto es indiferenciado. (Cuadro) Criterios para el diagnóstico de F20.0x Tipo paranoide de esquizofrenia (295.30) Un tipo de esquizofrenia en el que se cumplen los siguientes criterios: A. Preocupación por una o más ideas delirantes o alucinaciones auditivas frecuentes. B. No hay lenguaje desorganizado, ni comportamiento catatónico o desorganizado, ni afectividad aplanada o inapropiada.

Criterios para el diagnóstico de F20.3x Tipo indiferenciado de esquizofrenia (295.90) Un tipo de esquizofrenia en que están presentes los síntomas del Criterio A, pero que no cumple los criterios para el tipo paranoide, desorganizado o catatónico. Es un trabajo fino revisar los criterios y revisar la sintomatología del paciente cuando hacemos este diagnóstico de subtipo. Si se revisan los criterios, aparece claramente la cateogoría. Claramente, después de entrevistar un paciente, de escucharlo, de construir su historia clínica, después de analizar sus antecedentes, de conocer antecedentes personales y familiares, con toda esa construcción puede recién hacerse un diagnóstico. Y el diagnóstico no va a ser sólo esto. Con todo ese recorrido que armé, que tiene en cuenta desde el discurso del paciente hasta todo esto que decimos, su evolución, la trayectoria longitudinal de la patología y todos los antecedentes familiares, con la carga genética que eventualemente pueda tener, con todo eso recién puedo construir un diagnóstico y ver cómo se ajusta con los criterios del DSM IV. ¿Quieren hacer preguntas? Pregunta inaudible Bueno, les cuento. Son manuales. Si miran el índice, sí, es breve. El breviario. Es un índice con las categorías y sus tipos o subtipos pero sin los ítems que deben cumplir los criterios para cada patología. Pero pueden buscar en internet el manual completo, DSM IV online y también la CIE 10 y ahí van a poder leer todos los ítems, todos los detalles. Revisen especialmente Esquizofrenia o Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos ya que yo quería la próxima clase dedicarme a eso. Revisen entonces esto cómo lo clasifica el DSM IV y revisen también Trastornos del humor y cómo los clasifica el DSM IV: depresión mayor, trastorno bipolar, depresión unipolar. Me parece interesante ponerlo en práctica y ver qué diferencias hay con lo que ustedes vienen estudiando. Cuando estamos hablando de psicosis vamos a ver cómo esto atraviesa todo, desde los criterios que aparecen en Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos a cuando hablamos del humor, vamos a ver

que hay un montón de diagnósticos en el humor donde pueden estar incluídos con o sin síntomas psicóticos, como puede ser una depresión mayor o un episodio bipolar o donde estaría encuadrada en este contexto la paranoia, dónde mete el DSM IV ese tipo de patología. Entonces esa era mi idea. Entonces si tienen ganas revisen estas dos categorías: Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos (F.20-F.29) y Trastornos del humor (o afectivos) (F.30-F.39). También pueden leer la CIE 10, que está en absoluta consonancia. La CIE 10 sí tiene una lista de diagnósticos al final donde dice incluye... e incluye algunos diagnósticos clásicos: por ejemplo incluye esquizofrenia simple, esquizofrenia hebefrénica; no incluye paranoia. Entonces cuando se refiere a un diagnóstico en una determinada categoría abajo dice qué incluye y que no incluye en relación a diagnósticos más clásicos. Eso hace que sea más sencillo para quienes vienen de otra formación ver de qué está hablando. Esto no lo tiene el DSM IV pero es un poco hacer nosotros el esfuerzo. Pregunta inaudible Sí, esa categoría va a sufrir cambios también en el DSM V. Hoy están separados los trastornos generalizados del desarrollo y como una entidad aparte está el Asperger y en realidad parece que va a haber una categoría que incluya autismo y dentro del autismo se van a incluir Asperger, Rett, varios, que ahora están separados. Trastornos de personalidad, trastornos del desarrollo y algunas cuestiones en relación a los trastornos de ansiedad, ya se anunciaron cambios para en el DSM V. ¿Tiene sentido estudiar el DSM IV? Tiene sentido, porque va a sufrir modificaciones, pero hay una base que seguramente va a quedar igual. De hecho hasta ahora no se habla de grandes modificaciones dentro de los cuadros de la psicosis y sí se habla dentro de otros cuadros que tuvieron mucha más investigación en los últimos años. Entonces aparece mucha más bibliografía para ser revisada y ahí incluir diferencias. Esto es lo que está pasando. También es probable que haya cambios en los trastornos del humor, porque en los últimos años hubo muchas clasificaciones de especialistas en bipolaridad, por ejemplo Akiskal, que es un especialista en bipolaridad, el divide la bipolaridad en alrededor de 5 subtipos, le agrega al tipo I y tipo II del actual DSM IV 4 subtipos más. Esto no quiere decir que todo eso se pase así sin más a la clasificación general, pero seguramente va a haber cambios, algunos de los criterios que él plantea van a estar incluídos. A lo mejor en esto que se plantea como dimensionalidad va a estar incluído algo de lo que él contempla, qué características, qué síntomas él evalúa para poder dividirlo en tantos subtipos. Va a haber modificaciones y se supone que va a haber modificaciones que van a aportar más datos cuantitativos de los pacientes. Una de las críticas que se hacen es, por ejemplo, se hace un diagnóstico de psicosis y no está puntuado, evaluado en ningún lado la ansiedad, el insomnio que son síntomas habituales que acompañan el cuadro, y si bien no lo definen, son habituales. Se supone

que en el DSM V esto va a estar contemplado y se va a poder puntuar con un valor cuantitativo la ideación suicida de cada cuadro, la presencia o no de ansiedad, la presencia en general de otros síntomas que no son patognomonicos del cuadro pero que efectivamente están presentes en un alto porcentaje. Esa es una crítica que se le hizo muchas veces al DSM IV y que se está contemplando para el DSM V. Pregunta inaudible Está dentro del cuadro de la psicosis, y en realida cuando se diagnostica trastorno bipolar también hay especificaciones para determinar si este paciente tiene síntomas psicóticos. Por eso está esto también tomado en el DSM V de la dimensión psicótica, de cómo puntúa un paciente en relación a eso: si hay o no alucinaciones, si hay o no ideas delirantes, si hay o no juicio de realidad. Y en realidad hay otras patologías que no son la esquizofrenia, que no son la paranoia donde esto puede estar presente, alterado. Por eso, no está mal que uno piense primero -esto tiene que ver con el abordaje teórico- si esto es una neurosis o esto es una psicosis, es una aproximación válida que además tiene efectos en la práctica. Está bien esto. Pero además de esto uno tiene que ver si puede empezar a afinar de qué estamos hablando, cumpliendo criterios. Pregunta inaudible Sí, para ver el deterioro, primero, tenés que ver un paciente después de mucho tiempo. En un primer momento cuando tenés que elaborar un diagnóstico a lo mejor no tenés una evolución de tanto tiempo como para ver el deterioro. Y yo la verdad pienso que los médicos anteriores que hicieron diagnósticos tuvieron la presentación de un paciente en distintos momentos y que seguramente predominaron un poquito algunos de los síntomas sobre otros, y por eso se orientaron hacia otro diagnóstico. Yo tengo un poco más de suerte porque me tocó verlo después de más años, entonces puedo reconstruir históricamente la evolución, esto a mí me da una información extra que los primeros médicos no tenían. En relación a la psicosis hay síntomas que son comunes a todos estos diagnósticos. Después está el conjunto sindromático que se arma para ver si cumple criterios de uno y de otro. Comparten síntomas, por eso son diagnósticos diferenciales. Yo no sé qué tanto contacto han tenido con pacientes. Yo me acuerdo de ver una paciente con un trastorno bipolar muy florido que decía: ve doctora ve? Están creciendo los edificios! Y claramente tenía y cumplía criterios para un trastorno bipolar, pero no había ninguna duda de que era una psicosis. Desde toda la fenomenología. Así como pacientes con una presentación “cuasi” neuróticos y en un momento dicen: “lo que pasa es que los huesos de la cadera se me abren y se me cierran”. A veces la presentación es muy obvia y a veces la presentación es muy sutil y hay que estar pescando algo chiquito que por ahí el paciente

larga. Los pacientes no vienen y nos cuentan que están escuchando voces. Normalmente, no nos cuentan que están escuchando voces. Inferimos que están escuchando voces cuando se interceptan. Me parece que una primera aproximación válida es pensarlo desde la neurosis y la psicosis y además desde la formación que ustedes tienen, porque ahí tienen mucho más entrenamiento. Después, una vez que uno define esto, la cuestión va a ser pensar en qué tipo o subtipo de cuadro de neurosis que está atravesado por la dimensión psicótica, puede encuadrarse este paciente. Bueno yo sé que les estoy hablando con un discurso médico. Nosotros tenemos una formación distinta. Las enfermedades de la medicina se clasifican así, los médicos tenemos una visión categorial, las enfermedades están clasificadas con este enfoque. Para mí esto es mucho más familiar que para ustedes, es una mirada desde lo médico. Me parece que es bueno que ustedes sumen algo de esto, les va a servir en la práctica para poder estar en comunicación con otros profesionales de la salud. Lo otro que les digo es que cambiaron muchas cosas en la Argentina, no sé cuánto están al tanto de la nueva ley de salud mental, hay cambios sustanciales y eso los va a afectar directamente en la práctica clínica. La situación en la que estábamos antes para indicar una internación o cualquier otra intervención es distinta de la que tenemos ahora, los psicólogos también cambian su situación y me parece que se van a encontrar en situaciones donde van a necesitar justificar con mucho más detalle y precisión algunas situaciones. ¿Bueno alguna pregunta más? Les hablé mucho, gracias por haber venido. Nos vemos la semana que viene para ver estas categorías más en detalle.

Desgrabación y Establecimiento del Texto: Gabriela Arca