Sólo para uso administrativo/

Autorización de Retiro de Cuenta Corriente (no-Banamex)

número de cuenta

Envía por correo a: MTEX México S. DE R.L. DE C.V., Av. Vallarta 1370 Colonia Americana 44160, Guadalajara, Jalisco, México

Una vez que MTEX México S. DE R.L. DE C.V. (“Mannatech”) haya recibido este formulario completo, estarás autorizado a colocar un Pedido Automático por teléfono o en la web. Para cambiar la forma de pago de tu Pedido Automático actual, marca la casilla correspondiente que se muestra en el recuadro de Próposito de la autorización abajo.

Para uso exclusivo de cuentas bancarias mexicanas. Este formulario se debe llenar por completo y enviarse por correo postal a Mannatech. No se aceptan envíos por fax.

Próposito de la autorización (marca la que corresponda)

❏ Cuenta nueva o adicional ❏ Cuenta nueva, elimine cuenta anterior. Número corriente de cheques anterior:______________________ ❏ Cambiar Pedido Automático actual:____________________________

ACUERDO DE AUTORIZACIÓN PARA PAGOS AUTORIZADOS PREVIAMENTE Apellido(s)

NOMBRE

NÚMERO DE CUENTA DE MANNATECH

NOMBRE COMERCIAL

Por este medio autorizo (autorizamos) a Mannatech para que inicie los cargos a débito y, si es necesario, cargos a crédito para mi (nuestra) cuenta bancaria que se indica abajo.

NOMBRE DEL BANCO MEXICANO

CIUDAD

ESTADO

CÓDIGO POSTAL

No. de CLABE (Busca este número en el estado de cuenta de tu banco o contacta a tu institución financiera.) NÚMERO DE SUCURSAL

❑ Cuenta corriente

Esta autorización es para permanecer en vigor y efecto plenos hasta que Mannatech Incorporated haya recibido una notificación escrita de mi parte (o de nuestra parte) de su terminación en el momento y en la forma que se le permita actuar a Mannatech y al DEPOSITARIO. FECHA

FIRMADA DÍA

MES

x________________________________________

AÑO

• PARA QUE SE ACEPTE Y SE PROCESE ESTE FORMULARIO, EL NOMBRE DEL ASOCIADO (O NOMBRE COMERCIAL) DEBE COINCIDIR CON EL NOMBRE QUE APARECE EN LA FICHA DE DEPÓSITO DE LA CUENTA Corriente ANULADA. • ES DELITO FEDERAL FALSIFICAR UNA FIRMA. • MANNATECH CARGARÁ UNA CUOTA DE $325.00 POR FONDOS INSUFICIENTES DE LA CUENTA BANCARIA. • LOS ASOCIADOS SON RESPONSABLES DE TODAS LAS CUOTAS IMPUESTAS POR SU INSTITUCIÓN FINANCIERA CON RESPECTO A LOS cheques DEVUELTOS.

No. DE CLIENTE _11111__

No. DE CUENTA _22222 __

No. DE BANCO ___000______ PERIODO DEL ______ AL ________

No. DE TARJETA _1234567__ CLABE: __ 123486789012345678___

DIVISAS: _PESOS¬_ R.F.C. __0000_____

DIAS QUE COMPRENDE EL PEDIDO: 30

PLAZA: _______________________________________ SUCURSAL: XXX

SUCURSAL: XXXXXXXX

LADA: _______

TELÉFONO ___________________

DIRECCIÓN _______________________________________________

HOJA: ________

DE: _______

Ejemplo de una ficha de déposito: Pueda que el número de CLABE no aparezca en el mismo lugar como en este ejemplo.

Los Asociados son responsables de revisar todas las transacciones de retiro de su cuenta corriente y deben informar cualquier error a Mannatech de inmediato. Si no se informan los errores a Mannatech dentro de los 2 meses siguientes a la transacción equivocada, Mannatech se liberará de cualquier y toda responsabilidad relacionada con dicho error. ©2011 Mannatech, Incorporated

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