ACTUALIZACIÓN

Ascitis, insuficiencia renal aguda y encefalopatía hepática R. García-Martínez* Área de Hepatología. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.

Palabras Clave:

Resumen

- Cirrosis

Ascitis. Es la complicación de la cirrosis más frecuente tras el hepatocarcinoma. El tratamiento de la ascitis no complicada se centra en incrementar la excreción renal de sodio con diuréticos. La ascitis refractaria requiere de paracentesis evacuadoras periódicas con reposición de albúmina. La derivación portosistémica percutánea intrahepática puede ser adecuada en casos bien seleccionados.

- Ascitis - Síndrome hepatorrenal - Encefalopatía hepática

Síndrome hepatorrenal. El diagnóstico del síndrome hepatorrenal ha sido recientemente revisado, eliminándose los puntos de corte previamente establecidos. Esto favorece que los pacientes sean tratados de manera más precoz. Encefalopatía hepática. Es un síndrome neuropsiquátrico que aparece en pacientes con alteraciones hepáticas muy diversas. Su diagnóstico se basa en manifestaciones clínicas sugestivas, la demostración de enfermedad hepática subyacente y la exclusión de otras causas. Su manejo requiere la búsqueda sistemática y la corrección de factores precipitantes y el uso de medidas hipoamoniémicas, siendo los disacáridos no absorbibles los fármacos de elección. Trasplante hepático. Estas complicaciones de la cirrosis tienen mal pronóstico, por lo que los pacientes deben ser considerados para trasplante hepático.

Keywords:

Abstract

- Cirrhosis

Ascites, acute renal failure and hepatic encephalopathy

- Ascites

Ascites. Ascites is the most common complication of cirrhosis after hepatocarcinoma. The treatment of uncomplicated ascites focuses on increasing the renal excretion of sodium with diuretics. Refractory ascites requires periodic evacuative paracentesis with albumin replenishment. Percutaneous intrahepatic portosystemic shunts can be appropriate in properly selected cases.

- Hepatorenal syndrome - Hepatic encephalopathy

Hepatorenal syndrome. The diagnosis of hepatorenal syndrome has been recently reviewed, eliminating the previously established cut-off points, which helps treat patients earlier. Hepatic encephalopathy. Hepatic encephalopathy is a neuropsychiatric syndrome that occurs in patients with highly diverse hepatic disorders. Its diagnosis is based on suggestive clinical manifestations, the demonstration of underlying liver disease and the ruling out of other causes. Its management requires the systematic search and correction of triggers and the use of hypoammonaemic measures, with nonabsorbable disaccharides the drugs of choice. Liver transplantation. Patients with these complications of cirrhosis have a poor prognosis and should therefore be considered for liver transplantation.

*Correspondencia Correo electrónico: [email protected] Medicine. 2016;12(11):617-26

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XI)

Ascitis Concepto La ascitis es la acumulación patológica de líquido en la cavidad peritoneal. Múltiples enfermedades cardiacas, renales, pancreáticas, tumores peritoneales o infecciones pueden causar ascitis, siendo la cirrosis la causa más frecuente en nuestro medio (75%). Los mecanismos por los cuales se produce ascitis son múltiples y difieren de una enfermedad a otra e incluyen alteraciones hemodinámicas, bioquímicas, vasculares e inflamatorias.

Epidemiología La ascitis aparece con el desarrollo de hipertensión portal (HTP), siendo esta la complicación de la cirrosis asociada con más frecuencia a la misma1. Así, un 20-50% de los pacientes con cirrosis compensada desarrollan ascitis en un periodo de 10 años2.

Historia natural y fisiopatología La aparición de la ascitis en pacientes con cirrosis se debe a una alteración en la capacidad del riñón para excretar sodio en la orina (fig. 1). La HTP progresiva produce un aumento de la resistencia al flujo venoso portal y esto se asocia a una vasodilatación en el lecho vascular esplácnico. No se conocen bien los mecanismos exactos por los cuales se produce vasodilatación esplácnica, pero parece deberse a factores hemodinámicos y humorales, incluyendo el aumento de potentes vasodilatadores (por ejemplo, óxido nítrico) en este lecho vascular. Esta vasodilatación esplácnica conlleva un incremento del volumen sanguíneo del territorio esplácnico y una hipovolemia arterial efectiva. En consecuencia, se activan mecanismos compensadores como el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) y el sistema nervioso simpático (SNS). La activación de estos sistemas estimula la retención de sodio y agua a nivel renal y conlleva un aumento del volumen plasmático. Esto, junto con factores hemodinámicos (aumento de las resistencias vasculares intrahepáticas) y oncóticos (disminución de la presión oncótica) favorece la aparición de ascitis y edemas. En estadios más avanzados se produce asimismo la estimulación de la secreción de la hormona antidiurética, produciéndose una retención de agua libre que se traduce en el desarrollo de hiponatremia dilucional. A medida que aumenta la HTP, la activación de estos mecanismos es más intensa y se acompaña de una progresiva vasoconstricción en territorios vasculares no esplácnicos incluido el renal. La vasoconstricción renal se acompaña de una progresiva disminución del flujo sanguíneo renal y del filtrado glomerular, dando lugar a insuficiencia renal3.

Manifestaciones clínicas La ascitis suele manifestarse como un aumento progresivo del perímetro abdominal y ganancia de peso acompañado o 618

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no de edemas en las extremidades inferiores. En decúbito supino será posible observar distensión abdominal con matidez en flancos que se desplaza con el decúbito lateral. Asimismo, podrá documentarse el signo de la oleada ascítica o transmisión de la onda de percusión al flanco opuesto. La ascitis puede confirmarse con exploraciones de imagen (habitualmente ecografía abdominal) o la realización de una paracentesis.

Formas clínicas La ascitis puede clasificarse en función de su intensidad en: a) ascitis grado 1, ascitis leve, solo detectable con ecografía; b) ascitis grado 2, distensión moderada y simétrica del abdomen y c) ascitis grado 3: ascitis de gran volumen con distensión abdominal marcada.

Complicaciones Los pacientes con cirrosis y ascitis tienen un alto riesgo de sufrir otras complicaciones de la enfermedad hepática como: 1. Ascitis refractaria. Ascitis no tratable con diuréticos por alguna de las siguientes razones: Ascitis resistente. No responde a dosis máximas de diuréticos (espironolactona 400 mg/día y furosemida 160 mg/día). Se considera falta de respuesta la ausencia de pérdida de peso adecuada (menos de 0,8 kg en 4 días) a pesar de dosis máximas de tratamiento durante una semana o reaparición de ascitis (grado 2-3) en menos de 4 semanas tras una paracentesis evacuadora. Ascitis intratable. No se pueden alcanzar dosis máximas de diuréticos por efectos adversos inaceptables (encefalopatía hepática —EH—, insuficiencia renal, hiponatremia importante menor de 125 mmol/l, hiperpotasemia superior a 4 mmol/l, hipopotasemia menor de 3 mmol/l). 2. Peritonitis bacteriana espontánea (PBE). Infección del líquido ascítico (LA) definida como un recuento de células polimorfonucleares (PMN) mayor de 250 células/mm3 en LA. 3. Hiponatremia. Es una disminución de la concentración de sodio plasmático por debajo de 130 mmol/l. 4. Insuficiencia renal aguda (IRA) tipo síndrome hepatorrenal (SHR) (IRA-SHR).

Diagnóstico y criterios de sospecha Se debe sospechar la presencia de ascitis en pacientes con clínica de distensión abdominal y ganancia ponderal. Ante un paciente con ascitis debe realizarse una historia clínica y examen físico completos y una determinación analítica que incluya función hepática (bilirrubina, alanina aminotransferasa —ALT—, aspartato aminotransferasa —AST—), renal (creatinina, proteinuria), iones en plasma y orina, proteinograma, hemograma y coagulación. Estos parámetros permiten sugerir el origen hepático de la ascitis, determinar el grado de insuficiencia hepática, establecer el pronóstico y sirven de apoyo en el manejo terapéutico.

ASCITIS, INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Y ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA

Cirrosis

Hipertensión portal

Vasodilatación esplácnica

Hipovolemia arterial efectiva

Activación de sistemas vasoconstrictores Sistema renina-angiotensina-aldosterona Sistema nervioso simpático Hormona antidiurética

Aumento de volumen plasmático Vasoconstricción periférica

Ascitis

Edemas

Hiponatremia

Hipoperfusión renal Insuficiencia renal

Fig. 1. Fisiopatología de la ascitis e insuficiencia renal en la cirrosis.

En la evaluación de un paciente con ascitis se ha de considerar la realización de diversas exploraciones complementarias que detallamos a continuación. Ecografía abdominal Es imprescindible la realización de una prueba de imagen del hígado. Inicialmente suele realizarse una ecografía abdominal. Esta nos dará información sobre la presencia de signos morfológicos compatibles con cirrosis (hígado irregular, contorno nodular), signos sugestivos de HTP (esplenomegalia, vena porta dilatada, repermeabilización de otras vasos venosos), características de la circulación aferente y eferente hepática, y presencia de complicaciones asociadas a la cirrosis como lesiones ocupantes de espacio. Panendoscopia oral Asimismo, ha de realizarse una esofagogastroduodenoscopia en busca de varices esofágicas (VE). Un 50% de los pacientes con ascitis tienen VE y, por tanto, un elevado riesgo de hemorragia por HTP. Es importante el diagnóstico, valoración del riesgo hemorrágico y establecimiento de estrategias preventivas. Paracentesis y análisis del líquido ascítico Es indispensable el análisis del LA. El examen del LA nos permitirá conocer la etiología de la ascitis y nos dará información pronóstica. Los parámetros a determinar son: 1. Proteínas/albúmina. En pacientes con cirrosis el contenido de proteínas en LA suele ser bajo (menor de 2,5 g/dl), mientras que en pacientes con ascitis cardiaca, neoplasias o procesos inflamatorios el contenido es mayor. La determinación de albúmina en plasma y LA permitirá calcular el gra-

diente de albúmina suero-ascitis (GAs-a). Este gradiente es muy útil para poder identificar la ascitis secundaria a HTP en aquellos casos en los que la cirrosis no es clínica y/o radiológicamente evidente. Un GAs-a igual o superior a 1,1 g/dl indica que la ascitis está asociada a la HTP con una precisión del 97%4. Por otra parte, la concentración de proteínas totales en LA en cirrosis tiene información pronóstica, puesto que una concentración menor de 1,5 g/dl está asociada a un mayor riesgo de desarrollar PBE5. 2. Celularidad. Es fundamental realizar un recuento de PMN, puesto que nos permite diagnosticar una de las compliOtros órganos caciones graves y frecuentes de Fracaso multiorgánico la cirrosis: la PBE. Un recuento de PMN mayor de 250 células/mm3 es diagnóstico de PBE. 3. Otros parámetros bioquímicos. Pueden ser muy útiles en la determinación del origen de la ascitis la cuantificación de la bilirrubina (fuga biliar), triglicéridos/quilomicrones (ascitis quilosa) y amilasa/ lipasa (pancreatitis) pues pueden sugerir diferentes etiologías y complicaciones intraabdominales. Por otra parte, la glucosa baja y la lactatodeshidrogenasa (LDH) alta pueden indicar que una peritonitis bacteriana sea secundaria (perforación intestinal, abscesos…)4. 4. Cultivos. Es útil el cultivo del líquido ascítico (20 ml LA en frascos de cultivo aerobio y anaerobio), pues permite ajustar la antibioticoterapia empírica. Cuando el cultivo es positivo (40% de las PBE), los gérmenes aislados con más frecuencia en PBE son enterobacterias. En los pacientes que realizan profilaxis con norfloxacino es más frecuente la presencia de enterobacterias resistentes a quinolonas o de cocos grampositivos. La tinción de Ziehl-Neelsen, el cultivo de micobacterias o las técnicas de PCR son útiles cuando se sospecha tuberculosis peritoneal (menos de 40V/l). 5. Citología. Es útil ante la sospecha de carcinomatosis peritoneal. En los pacientes cirróticos con ascitis en los que se realizan paracentesis evacuadoras, debe realizarse la detección de PBE de forma rutinaria (recuento celular y cultivo), puesto que puede ser asintomática y afecta a un 3% de los pacientes ambulatorios y a un 10% de los pacientes hospitalizados.

Tratamiento En pacientes con un primer episodio de ascitis debe considerarse el ingreso hospitalario con el fin de completar el diagnóstico etiológico, realizar una evaluación pronóstica de su Medicine. 2016;12(11):617-26

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XI) TABLA 1

Grado de ascitis y tratamiento sugerido Grado de ascitis

Definición

Tratamiento

Grado 1

Ascitis leve

No tratamiento

Solo detectable por ecografía

¿Restricción sodio?

Grado 2

Ascitis moderada

Restricción de sodio

Distensión moderada y simétrica del abdomen

+

Ascitis gran volumen

Paracentesis evacuadora

Distensión abdominal muy marcada

+

diuréticos Grado 3

restricción de sodio + diuréticos

enfermedad y monitorizar la respuesta al tratamiento. En ausencia de complicaciones asociadas (PBE, IRA-SHR, hiponatremia), el comité internacional de expertos (Club Internacional de Ascitis) recomienda tratar la ascitis en función de su gravedad6 (tabla 1). Como medida general se recomienda una reducción en la ingesta de sodio. La reducción del aporte de sodio favorece el balance negativo y la disminución de la ascitis y los edemas. Así pues, es aconsejable una restricción moderada de sodio hasta 2-2,5 g/día. Medidas más restrictivas pueden ser perjudiciales, pues pueden empeorar el estado nutricional de los pacientes. En la ascitis no complicada, las medidas específicas dependen del grado de ascitis. En la ascitis grado 1 (ascitis ecográfica) no se recomienda tratamiento específico y requiere seguimiento periódico. En la ascitis grado 2 (ascitis moderada) la excreción renal de sodio está moderadamente alterada (es baja en relación con los aportes). Esto se debe a un incremento en la reabsorción renal distal y proximal del sodio en parte mediada por el hiperaldosteronismo. El objetivo es alcanzar un balance negativo de sodio. La intensificación de la excreción renal de sodio se alcanza con tratamiento diurético (fig. 2). Los antagonistas de la aldosterona (espironolactona) son más efectivos que los diuréticos de asa, y son los fármacos de elección. Su efecto es lento, por ello los cambios de dosis deben ser progresivos cada 5-7 días. Así, el tratamiento inicial de un paciente que comienza con ascitis moderada no complicada es espironolactona 100 mg/día que se incrementará 100 mg cada 7 días hasta un máximo de 400 mg/día. La dosis debe ajustarse para conseguir una pérdida de peso de 0,5 kg/día o inferior en pacientes sin edemas y de 1 kg/día o inferior en pacientes con edemas. No es recomendable superar esos umbrales para evitar complicaciones asociadas a los diuréticos (insuficiencia renal, hiponatremia, hiperpotasemia, calambres, encefalopatía…). Si el paciente no responde a espironolactona, (pérdida de peso menor de 2 kg/semana, o desarrolla hiperpotasemia) debe añadirse un diurético de asa (furosemida 40 mg/día) e ir incrementando gradualmente la dosis hasta un máximo de 160 mg/día de furosemida. Una vez se ha movilizado la ascitis, se debe mantener la mínima dosis eficaz de diuréticos: aquella que mantiene al paciente sin ascitis (o mínima ascitis) y sin complicaciones asociadas. 620

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En pacientes con ascitis recidivante, el comienzo combinado de espironolactona con diuréticos de asa (furosemida) es más adecuado6. No se ha demostrado que el reposo en cama mejore la excreción de sodio, por lo que no se recomienda. En la ascitis grado 3 (ascitis gran volumen) el tratamiento de elección es la realización de paracentesis evacuadora de alto volumen (LVP). Es un procedimiento que realizado por personal entrenado en condiciones de esterilidad es seguro y puede realizarse en el entorno extrahospitalario (centro de salud, domicilio…). Esta debe acompañarse por reposición de albúmina intravenosa, con el fin de prevenir el síndrome posparacentesis (deterioro circulatorio que se sigue de insuficiencia renal y alta mortalidad). Se aconseja administrar 8 g de albúmina por cada litro de LA extraído7. La administración debe ser lenta (10-20 g/hora) para prevenir problemas de sobrecarga brusca de la volemia. Aunque los pacientes con cirrosis con frecuencia tienen plaquetopenia y alteraciones de la coagulación, la LVP tiene pocas complicaciones hemorrágicas. No hay datos que apoyen la suplementación de plaquetas o plasma antes de su realización. En algunos centros se suplementa en casos de coagulopatía grave (plaquetas inferiores a 40.000/μl o TP menor del 40%). La LVP es una medida rápida, eficaz y segura para la eliminación de altas cantidades de LA, pero no corrige la causa de la ascitis: la retención renal de sodio. Así pues, la paracentesis debe seguirse de tratamiento diurético. Hay que administrar la mínima dosis de diurético necesaria para controlar la reacumulación de ascitis. En la ascitis refractaria (resistente a diuréticos o bien intratable) los posibles tratamientos son: 1. Paracentesis evacuadoras periódicas. Es seguro y eficaz y ha de realizarse combinado con la infusión de albúmina (ver sección previa). 2. Derivación portosistémica percutánea intrahepática (DPPI). Consiste en la realización de una comunicación intrahepática entre la vena porta y la cava por radiología intervencionista (fig. 3). Con esta técnica se consigue reducir el gradiente de presión portal y sus complicaciones, por lo que puede ser muy útil en pacientes con hemorragia por HTP o ascitis refractaria. Tras la inserción de la DPPI se produce desactivación progresiva de los mecanismos compensadores (SNS, SRAA) lo que se traduce en una lenta mejoría de la excreción de sodio y de la desaparición de la ascitis. Sin em-

ASCITIS, INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Y ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA

Ascitis moderada, 1er episodio

Ascitis moderada recurrente

Espironolactona 100 mg/día

Espironolactona 100 mg/día + Furosemida 40 mg/día

Respuesta (7 días) pérdida de peso: < 0,5 kg/día sin edemas < 1 kg/día con edemas

Respuesta (7 días) pérdida de peso: < 0,5 kg/día sin edemas < 1 kg/día con edemas

Sí

No

No

Sí Mantenimiento

Espironolactona 200 mg/día + Furosemida 80 mg/día

Espironolactona 200 mg/día Respuesta

Respuesta

Sí

No

Espironolactona 300 mg/día

Espironolactona 300 mg/día + Furosemida 120 mg/día

Espironolactona 200 mg/día + Furosemida 40 mg/día

Respuesta

Respuesta

Sí

No

Espironolactona 400 mg/día

No

Sí

Sí

No

Espironolactona 400 mg/día + Furosemida 160 mg/día

Espironolactona 300 mg/día + Furosemida 80 mg/día

Respuesta

No

Sí

Fig. 2. Algoritmo terapéutico de la ascitis no complicada. Ante cada aumento de dosis es necesario monitorizar la presencia de efectos adversos.

bargo, la DPPI se asocia con un mayor riesgo de desarrollar EH (30-50% de los pacientes)8 y otras complicaciones como la trombosis y la estenosis de la DPPI. Es importante la selección adecuada de los pacientes candidatos a DPPI. La insuficiencia hepática avanzada, la EH persistente, la insuficiencia renal crónica, la insuficiencia cardiaca y la hipertensión pulmonar moderada-grave son contraindicaciones a la DPPI y, por tanto, debe individualizarse su indicación9. 3. Trasplante hepático. El desarrollo de ascitis refractaria se asocia a un peor pronóstico vital. El trasplante hepático

restaura la función hepática, revierte las alteraciones hemodinámicas de la cirrosis y se asocia a una desaparición de la ascitis, siendo por tanto un tratamiento a considerar en estos pacientes.

Pronóstico El desarrollo de ascitis conlleva un deterioro en la calidad de vida y una peor supervivencia10. Los factores asociados a una Medicine. 2016;12(11):617-26

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XI)

Hipertensión portal

DPPI?Hipertensión portal Venas suprahepáticas

DPPI

Vena porta

1. Estadio 1: incremento Crs superior a 0,3 mg/dl o incremento de Crs de más de 1,5-2 veces su valor basal. 2. Estadio 2: incremento de Crs de más de 2-3 veces su valor basal. 3. Estadio 3: incremento de Crs de más de 3 veces su valor basal o aumento de Crs por encima de 4 mg/dl con incremento de Crs superior a 0,3 mg/dl o inicio de tratamiento renal sustitutivo.

Formas clínicas Una vez identificada es importante establecer el tipo de IRA, puesto que esto tiene implicaciones proFig. 3. Representación e imagen de la derivación portosistémica percutánea intrahepática (DPPI). nósticas y terapéuticas. Los tipos más frecuentes son: IRA prerrenal (en relación con diuréticos, diarrea, hemorragia digestiva…); IRA por nepeor supervivencia son la hiponatremia, la insuficiencia renal y la disminución de la tensión arterial. Dadas sus implicaciocrosis tubular (habitualmente en relación con shock); IRA por nes pronósticas se recomienda que los pacientes que desarronefrotoxicidad (por antiinflamatorios no esteroideos — llan ascitis sean remitidos a centros de trasplante hepático. AINE—, antibióticos, contrastes yodados…); IRA-síndrome hepatorrenal (IRA-SHR) asociado o no a infecciones. Los criterios diagnósticos de IRA-SHR han sido también revisados y actualizados y se muestran a continuación11. El Insuficiencia renal aguda y síndrome cambio más importante en los criterios diagnósticos del SHR hepatorrenal es la eliminación del punto de corte de Crs de 2,5 mg/dl: 1. Diagnóstico de cirrosis y ascitis. Concepto 2. Diagnóstico de IRA según la clasificación del Club Internacional de ascitis. La IRA es una complicación frecuente en la cirrosis descom3. Ausencia de respuesta después de 2 días a la retirada de pensada. Tradicionalmente, se definió la IRA en la cirrosis diuréticos y expansión de volumen con albúmina (1g/kg de peso). como un aumento de la creatinina de más del 50% por encima de 1,5 mg/dl. Esta definición ha sido cuestionada debido 4. Ausencia de shock. a las limitaciones relacionadas con la creatinina sérica (Crs). 5. Ausencia de uso actual o reciente de fármacos nefrotóxicos (AINE, aminoglucósidos, contrastes yodados,…) Así, la Crs está influida por el peso, la raza, la edad y el género y además en la cirrosis, por la sarcopenia, el volumen de 6. Ausencia de signos macroscópicos de daño renal estructural: ausencia de proteinuria (más de 500 mg/día); audistribución y la bilirrubina. Recientemente se han propuesto nuevos criterios diagnósticos de IRA en pacientes sin cisencia de microhematuria (más de 50 eritrocitos por campo) rrosis. Esto ha estimulado al Club Internacional de Ascitis a y ausencia de alteraciones morfológicas en la ecografía. la revisión y propuesta de nuevos criterios diagnósticos de IRA en la cirrosis11.

Diagnóstico y criterios de sospecha Clasificación De acuerdo con esta propuesta del Club Internacional de Ascitis, se define la IRA como un incremento de la Crs superior a 0,3 mg/dl en 48 horas o del 50% respecto a su valor basal en 7 días. De acuerdo con su gravedad, la IRA se puede estratificar en11: 622

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Se ha de sospechar IRA en pacientes con cirrosis y oliguria. También en pacientes con síntomas inespecíficos como EH. El diagnóstico y la diferenciación de la IRA se basa en la anamnesis y datos clínicos y analíticos. Los criterios diagnósticos actualizados de IRA-SHR se han descrito en el párrafo anterior.

ASCITIS, INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Y ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA

Tratamiento

Encefalopatía hepática

Como medidas generales ante un paciente con IRA se deben buscar y corregir los factores de riesgo: retirar AINE, fármacos nefrotóxicos, vasodilatadores, buscar y tratar infecciones (PBE, orina, neumonía,…), y corregir la hipovolemia. En la IRA estadio 2 y 3 se recomienda además la expansión de volumen con albúmina (1 g/kg de peso) durante 2 días11. Como medidas específicas se utilizarán las necesarias en cada caso. Los pacientes que cumplen criterios de IRA-SHR deben ser tratados con vasoconstrictores y albúmina, requieren un manejo especializado y monitorización estrecha. Los nuevos criterios diagnósticos de la IRA-SHR eliminan el punto de corte de creatinina de 2,5 mg/dl, favoreciendo que los pacientes puedan ser tratados con niveles de creatinina inferiores. El fármaco de elección es terlipresina (análogo de vasopresina más selectiva de los receptores V1 a nivel esplácnico) que provoca una vasoconstricción esplácnica, un aumento de la tensión arterial, una mejoría de la volemia efectiva y de la perfusión renal12. La dosis inicial de terlipresina es 1 mg cada 4-6 horas que se puede aumentar hasta un máximo de 2 mg cada 4-6 horas si no hay una disminución de Crs mayor del 25% al tercer día. El tratamiento con terlipresina se finalizará si se alcanza respuesta completa (Crs = Crs basal ± 0,3 mg/dl). Datos preliminares sugieren que las respuestas parciales (mejoría pero Crs superior a Crs basal más 0,3 mg/dl) parecen asociarse a una mejoría de la supervivencia a corto plazo, independientemente de si se alcanza el punto de corte de Crs menor de 1,5 mg/dl. Esto sugiere que el grado de mejoría de Crs puede ser más relevante que alcanzar un nivel concreto de Crs11. Los efectos secundarios más frecuentes son los cardiovasculares y los eventos isquémicos. Terlipresina ha de administrarse con albúmina 1 g/kg de peso el primer día, seguido de 40 g al día. Es posible la recidiva de IRA-SHR tras la retirada del tratamiento. En ese caso, el retratamiento suele ser efectivo. No se dispone de evidencia científica suficiente sobre la eficacia de otros vasoconstrictores como noradrenalina, octreótido o midodrina. No está indicada la terapia de sustitución renal, puesto que no actúa sobre la causa de IRA-SHR. Estaría indicada para el tratamiento de complicaciones como hiperpotasemia, acidosis metabólica o edema pulmonar en pacientes que pudieran ser candidatos a trasplante.

Concepto

Pronóstico Son factores de riesgo de IRA-SHR las infecciones, en especial la PBE (hasta un 30% de las PBE se asocian a IRA-SHR). Aproximadamente un 50% de los pacientes responden al tratamiento médico. El grado de insuficiencia hepática, los niveles de bilirrubina, la edad y el valor de Crs tras la expansión de la volemia son factores de mal pronóstico. Los pacientes con IRA-SHR tienen mal pronóstico a corto plazo y deben ser evaluados para trasplante hepático.

La encefalopatía hepática es una disfunción cerebral causada por la insuficiencia hepática y/o la presencia de shunts portosistémicos. Sus manifestaciones clínicas incluyen un amplio rango de alteraciones neuropsiquiátricas desde cambios subclínicos al coma13.

Fisiopatología La fisiopatología de la EH no se conoce bien. La insuficiencia hepática y la presencia de shunts portosistémicos favorecen la exposición del cerebro a sustancias que en condiciones normales habrían sido eficientemente metabolizadas y excretadas por el hígado. El amoníaco ha sido considerado tradicionalmente uno de los factores más importantes en el desarrollo de la EH. Otros factores tales como la inflamación, déficits nutricionales y comorbilidades pueden también contribuir a la disfunción cerebral de la EH14. Amoníaco El amoníaco procede fundamentalmente del metabolismo de las proteínas llevado a cabo por la flora saprofita intestinal. A través del sistema venoso portal alcanza el parénquima hepático, donde el 90% es metabolizado en urea y excretado por la orina. En situación de insuficiencia hepática o shunts portosistémicos, el aclaramiento hepático disminuye y el amoníaco alcanza el parénquima cerebral donde ejerce sus efectos tóxicos15. En esta situación, el músculo y el riñón tienen un papel relevante en la homeostasis del amoniaco. Así, el músculo puede eliminar amoniaco sintetizando glutamina. El riñón elimina urea, pero puede en ciertas circunstancias también contribuir a la hiperamoniemia16. Manganeso El manganeso es una sustancia que también puede contribuir a la EH. Diversos estudios de resonancia magnética cerebral han documentado un aumento de señal en los ganglios basales que se han atribuido a una acumulación de manganeso y que podría relacionarse con las alteraciones extrapiramidales de los pacientes con EH persistente. Inflamación Se ha observado que la respuesta inflamatoria potencia los efectos tóxicos del amoníaco sobre el cerebro17. Este componente proinflamatorio puede ser particularmente relevante en los episodios de EH en pacientes con fallo hepático agudo sobre crónico, donde la respuesta inflamatoria es marcada18.

Formas clínicas La EH agrupa un amplio espectro de manifestaciones clínicas y puede presentarse en pacientes con alteraciones hepáticas muy diversas. Así, la EH debe analizarse y clasificarse de Medicine. 2016;12(11):617-26

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XI) TABLA 2

Formas clínicas de la encefalopatía hepática Tipo A

Grado

Curso temporal

EHM

Alteración neuropsicológica y/o neurofisiológica

EH no manifiesta

1

Paciente orientado, bradipsiquia

(COVERT)

B

2

Desorientado tiempo, comportamiento alterado

EH clínicamente manifiesta

C

3

Desorientación tiempo y espacio, confusión, semiestupor

4

Coma

Factores precipitantes

Episódica Espontánea Recurrente

(OVERT) Persistente

Precipitada

EHM: encefalopatía hepática mínima.

acuerdo a diversos criterios (tabla 2)13 que exponemos a continuación. Enfermedad hepática subyacente La EH puede presentarse en la insuficiencia hepática aguda (tipo A), en asociación con bypass o shunts portosistémicos (B), en situación de cirrosis (C). Gravedad de sus manifestaciones clínicas Se han propuesto diversas escalas clínicas para la cuantificación de la gravedad de la EH. De ellas la West-Haven ha sido utilizada de forma generalizada. Sin embargo, ha sido cuestionada por su falta de especificidad y las variaciones interobservador. Dado que las manifestaciones clínicas son progresivas formando un espectro continuo a veces difíciles de diferenciar, recientemente se ha propuesto reclasificar la EH en 2 subcategorías: 1. La encefalopatía hepática no manifiesta (COVERT), comprende la EH mínima (EHM, requiere de métodos neuropsicológicos y/o neurofisiológicos para su detección) y la EH grado I. 2. La encefalopatía hepática clínicamente manifiesta (OVERT) agrupa la EH de grado II o superior de WestHaven. Curso temporal Así se distingue: EH episódica, EH recurrente (2 o más episodios en 6 meses), EH persistente (alteraciones cognitivas siempre presentes, puede intercalar episodios agudos de EH). Existencia de factores precipitantes La EH puede ser no precipitada (causa subyacente no identificada) o precipitada. Los factores que pueden desencadenar EH deben ser identificados y tratados (fig. 4).

de laboratorio o exploraciones complementarias específicas de la enfermedad que permitan confirmar la EH. Las exploraciones son herramientas de apoyo.

Tratamiento El tratamiento de pacientes con un episodio agudo de EH incluye medidas generales y específicas. Medidas generales Incluye diferentes aspectos. Vigilar el nivel de conciencia y prevenir la broncoaspiración. En los estadios III y IV de West-Haven conviene evitar la ingesta oral. Soporte nutricional. Si es necesario restringir la ingesta oral se puede mantener soporte con sueroterapia durante 48 horas y posteriormente iniciar dieta oral o enteral. La restricción proteica no mejora la EH aguda y puede empeorar el estado nutricional. Se recomienda una dieta equilibrada sin restricciones con contenido proteico 0,8-1,2 g/kg/día19. Búsqueda sistemática y corrección de factores precipitantes. Es un aspecto crítico, puesto que el curso evolutivo de la EH aguda suele depender de la correcta identificación y tratamiento de los factores precipitantes (infecciones ocultas, hemorragia digestiva, alteraciones hidroelectrolíticas, deshidratación, retención fecal…). Con frecuencia son factores no obvios ni de rápida detección, por lo que se recomienda una búsqueda sistemática y un tratamiento empírico hasta su identificación. Medidas específicas Las medidas hipoamoniémicas forman parte del tratamiento del episodio agudo de EH.

Diagnóstico y criterios de sospecha El diagnóstico de la EH se basa en la presencia de manifestaciones clínicas compatibles, la existencia de una enfermedad subyacente que lo justifique (demostración de insuficiencia hepática y/o shunts portosistémicos) y la exclusión de otras causas de disfunción cerebral (fig. 4). No hay datos 624

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Disacáridos no absorbibles (lactulosa/lactitol). Favorecen la eliminación de productos nitrogenados del colon y la disminución del amonio plasmático, y se consideran el tratamiento de elección. Se pueden administrar por vía oral o rectal (enemas) 2-3 veces al día. El objetivo es conseguir 2-3 deposiciones semiblandas al día. Es importante la monitori-

ASCITIS, INSUFICIENCIA RENAL AGUDA Y ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA

¿Cuadro clínico compatible con EH?

Exclusión de otras causas Hipoglicemia/hiperglicemia Hipotiroidismo Fármacos/tóxicos (BZD, opiáceos, alcohol) Deprivación enólica Encefalopatía de Wernicke Hipercapnia Lesión estructural intracraneal (ictus, hemorragia) Proceso infeccioso intracraneal (meningoencefalitis) Estatus epiléptico no convulsivo

Enfermedad subyacente que lo justifique Insuficiencia hepática aguda Cirrosis Shunts portosistémicos

Encefalopatía hepática

Medidas generales Vigilar nivel de conciencia Soporte nutricional Búsqueda y tratamiento de factores precipitantes Hemorragia digestiva Infección oculta Alteraciones hidroelectrolíticas Deshidratación Constipación…

Medidas específicas Medidas hipoamoniémicas Disacáridos no absorbibles (oral/rectal) Antibióticos Rifaximina: prevención secundaria asociada a disacáridos no absorbibles Aminoácidos ramificados: EH persistente L-ornitinal L-aspartato IV: EH refractaria Oclusión shunts portosistémicos grandes

Fig. 4. Algoritmo diagnóstico y terapéutico de la encefalopatía hepática. BZD: benzodiacepina; EH: encefalopatía hepática; IV: intravenoso.

zación, pues la aparición de diarrea puede inducir alteraciones hidroelectrolíticas y deshidratación y empeorar el cuadro clínico. Antibióticos. Se han utilizado diferentes antibióticos como neomicina, paromomicina, metronidazol y rifaximina y todavía se utilizan por su capacidad para reducir la producción y absorción de amoniaco y otras toxinas desde el colon. Actualmente neomicina y metronidazol pueden ser considerados alternativas de tratamiento en el episodio agudo de EH; sin embargo, sus potenciales efectos tóxicos no apoyan un uso prolongado. No existe evidencia para recomendar el uso de rifaximina durante el episodio agudo de encefalopatía13. Su principal utilidad es la prevención de la recurrencia junto con disacáridos no absorbibles20. Aminoácidos ramificados. Administrados por vía oral pueden ser de utilidad en el tratamiento de pacientes con encefalopatía hepática persistente. Su administración intravenosa durante el episodio agudo de EH no es útil13. Administración intravenosa de L-ornitina L-aspartato. Puede ser útil en el tratamiento de pacientes refractarios al

tratamiento convencional. Su administración oral no es útil13. Intervención sobre shunts portosistémicos. En pacientes con shunts portosistémicos de gran tamaño, la oclusión de los mismos puede mejorar la EH recurrente asociada. Esto requiere una cuidadosa selección de los pacientes, estando indicado en aquellos con una buena función hepática y bajo riesgo de hemorragia por HTP21.

Pronóstico A menos que se trate con éxito la enfermedad hepática subyacente, la EH se asocia con un alto riesgo de recurrencia y una peor supervivencia. Dadas sus implicaciones, los pacientes deben ser evaluados en centros de trasplante hepático.

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Medicine. 2016;12(11):617-26

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XI)

Responsabilidades éticas

7. García-Martínez R, Caraceni P, Bernardi M, Gines P, Arroyo V, Jalan R. ✔ Albumin: pathophysiologic basis of its role in the treatment of cirrhosis and its complications. Hepatology. 2013;58(5):1836-46.

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

8. Riggio O, Angeloni S, Salvatori FM, De Santis A, Cerini F, Farcomeni A, et ✔ al. Incidence, natural history, and risk factors of hepatic encephalopathy after 9. ✔

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Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

10. ✔

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

11. tt ✔ 12. ✔ 13. tt ✔

Bibliografía

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14. ✔ 15. ✔ 16. ✔ 17. ✔ 18. ✔

19. t ✔

20. ✔

21. t ✔