ACTUALIZACIÓN

Ascitis: diagnóstico diferencial y tratamiento L. Téllez*, M. Aicart-Ramos, M.A. Rodríguez-Gandía, J. Martínez y A. Albillos Servicio de Gastroenterología y Hepatología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. España. Universidad de Alcalá, IRYCIS, CIBEREHD. Madrid. España.

Palabras Clave:

Resumen

- Ascitis

Introducción. La ascitis es un hallazgo exploratorio frecuente, sobre todo en los pacientes con cirrosis hepática.

- Cirrosis - Peritoneo

Etiología. Existen otras muchas causas de ascitis, como los tumores diseminados o las infecciones sistémicas. Diagnóstico. El análisis del líquido ascítico es fundamental para establecer un adecuado diagnóstico diferencial. Tratamiento. El tratamiento de la ascitis varía en función de su causa, siendo complejo en los pacientes con cirrosis hepática por el alto riesgo de desarrollar complicaciones.

Keywords:

Abstract

- Ascites

Ascites: differential diagnosis and treatment

- Cirrhosis

Introduction. Ascites is a common exploratory finding, especially in patients with liver cirrhosis.

- Peritoneum

Etiology. However, there are many other causes of ascites, as tumors or infections. Diagnostic. Ascites fluid analysis is essential to establish an appropriate differential diagnosis. Treatment. The treatment of ascites varies depending on the cause, being complex in patients with liver cirrhosis due to the high risk of developing complications.

Introducción Se entiende por ascitis la acumulación patológica de líquido en la cavidad peritoneal. Es un hallazgo exploratorio frecuente y está presente en un gran número de patologías. El origen más probable es la cirrosis hepática y otras enfermedades del hígado que cursan con hipertensión portal. Sin embargo, existen otras posibilidades diagnósticas que se deben investigar ante un primer episodio de ascitis, incluso en pacientes con enfermedad hepática conocida. El tratamiento de la ascitis dependerá de su causa y, en el caso de la cirrosis, requiere de un control estrecho que permite evitar o detectar precozmente eventos adversos graves como la disfunción renal. A continuación se describen las principales consideracio-

*Correspondencia Correo electrónico: [email protected]

nes a la hora de establecer un adecuado diagnóstico diferencial del paciente con ascitis y se enumeran los tratamientos disponibles, haciendo especial énfasis en el manejo de la ascitis en el paciente con cirrosis hepática.

Manifestaciones clínicas El principal síntoma referido por los pacientes con ascitis es el aumento del perímetro abdominal, que frecuentemente se acompaña de edema en las extremidades inferiores. Si la acumulación del líquido ascítico es muy importante puede ocasionar disnea por la restricción pulmonar que se produce al elevarse ambos diafragmas. La exploración física de la ascitis debe llevarse a cabo con el paciente en decúbito supino. El abdomen será globuloso y a la percusión comprobaremos una matidez cambiante, siendo mayor en los flancos. El cambio de matidez puede orientar al médico para establecer el Medicine. 2016;12(12):673-82

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XII)

nivel de líquido dentro de la cavidad peritoneal. En todo paciente con un primer episodio de ascitis se debe llevar a cabo una completa anamnesis y una exploración física, no solo en busca de los estigmas característicos de las enfermedades hepáticas sino de otras patologías, sobre todo infecciosas y tumorales que pueden cursar con ascitis. En ocasiones, el grado de ascitis es insuficiente para ser detectado clínicamente y se requieren otras herramientas como la ecografía abdominal para su diagnóstico. El Club Internacional de la Ascitis ha propuesto una clasificación en tres grados: grado 1, si solo es detectable mediante técnicas de imagen; grado 2, si es clínicamente detectable pero no interfiere en las actividades basales de la vida diaria y grado 3, si ocasiona malestar intenso, dolor o incluso disnea.

Análisis del líquido ascítico y diagnóstico diferencial Existen múltiples patologías que pueden ocasionar acumulación de líquido peritoneal y, por tanto, el diagnóstico diferencial que se debe plantear ante un enfermo con ascitis ha de ser muy amplio, abarcando desde enfermedades benignas y fácilmente curables, hasta otras tan graves como tumores diseminados o la cirrosis hepática. Una de las principales herramientas que facilitan este trabajo es el análisis del líquido ascítico, ya que aporta información muy relevante que puede ayudar en el diagnóstico y tratamiento de forma rápida y eficaz. El líquido ascítico, como otros fluidos corporales, tiene la función básica de actuar como lubricante de membranas. La cantidad normal de líquido está entre 75 y 100 ml y, aunque por encima de estas cifras debe considerarse patológico, clínicamente solo se podrá detectar cuando supere los 500 ml1). Las técnicas de imagen, como la ecografía abdominal, permiten identificar pequeñas cantidades de ascitis y además aportar información sobre el origen de la misma. Paracentesis Todo paciente que presente un primer episodio de ascitis, independientemente de que padezca una enfermedad hepática crónica conocida, debe ser sometido a una paracentesis y posterior análisis del líquido. En los pacientes con cirrosis hepática se debe hacer una paracentesis en cada ingreso hospitalario para descartar la existencia de complicaciones. La paracentesis es una técnica sencilla y puede ser llevada a cabo en la propia cama del enfermo, con tasas de complicación muy bajas, inferiores al 0,2%2. Actualmente existen kits comerciales con agujas provistas de un sistema de seguridad que minimizan aún más el riesgo de complicaciones, por lo que se debe evitar el uso de agujas intramusculares o incluso intravenosas que con frecuencia someten al paciente a varias punciones y un mayor riesgo de perforación de órganos viscerales. La paracentesis debe llevarse a cabo de forma estéril y, si es posible, tras la realización de una ecografía abdominal que permita localizar el área con mayor cantidad de ascitis y menor profundidad del tejido subcutáneo. No existen contraindicaciones formales para la realización de una paracentesis para la toma de muestras, ya que incluso en pacientes con alteracio674

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nes de la coagulación graves o niveles bajos de plaquetas es una técnica segura y no precisa de la transfusión de hemoderivados3. Tomando todas las precauciones mencionadas, el riesgo de complicación es mínimo, no obstante, se debe informar al paciente de la posibilidad de hemorragia o hipotensión posterior al procedimiento y este siempre debe otorgar su consentimiento4. Características macroscópicas del líquido ascítico El análisis del líquido ascítico comienza por la inspección de las características macroscópicas del mismo, ya que en ocasiones permite orientar el diagnóstico desde la propia cabecera del enfermo5. El líquido ascítico típico de los pacientes con cirrosis hepática es claro o amarillento. Es raro que presente un aspecto hemático, hecho que debe hacer pensar en primer lugar en una punción traumática por perforación de algún pequeño vaso sanguíneo. En ese caso es aconsejable realizar otra paracentesis en el hemiabdomen opuesto para comprobar que efectivamente se trata de un líquido hemático y no es secundario al traumatismo de la punción. Aunque tradicionalmente se ha asociado el líquido de aspecto hemático a procesos malignos, solo en el 22% de los casos se encontrará una enfermedad tumoral como causa del mismo y este únicamente estará presente en el 8% de las carcinomatosis peritoneales6. Otras situaciones como la peritonitis tuberculosa, la ascitis pancreática o la trombosis aguda de la vena porta puede proporcionar un aspecto sanguinolento al líquido. En pacientes con cirrosis hepática y líquido hemático se debe sospechar la presencia de un carcinoma hepatocelular avanzado, ya que esta coloración está presente hasta en un 10% de los casos. Si el líquido tiene apariencia lechosa sugiere que nos encontramos ante una ascitis quilosa, por acumulación de triglicéridos, lo que es frecuente en patologías que afectan a la circulación linfática o tras una cirugía abdominal7. Sin embargo, la presencia de ascitis quilosa en los países desarrollados debe hacer pensar en un proceso neoplásico o ser causada por la propia cirrosis hepática8. La bilirrubina puede teñir el líquido de marrón oscuro, coloración que debe hacer sospechar una perforación del tracto biliar. Este color también puede verse en la pancreatitis hemorrágica, ya que las enzimas pancreáticas digieren algunos componentes de los eritrocitos contenidos en el líquido tiñendo este líquido. Aunque de manera muy excepcional se ha descrito que el melanoma metastásico produce típicamente una ascitis de color negro. Características bioquímicas del líquido ascítico El análisis de los parámetros bioquímicos permite llevar a cabo con rapidez un diagnóstico diferencial entre las patologías que cursan con ascitis. Los parámetros que pueden ser analizados son múltiples y su correcta interpretación en muchos casos requerirá de una comparación con los niveles de los mismos en sangre. En la tabla 1 se reflejan los principales parámetros utilizados en la práctica clínica habitual, sus puntos de corte y su utilidad en el diagnóstico diferencial. Proteínas totales. El parámetro que tradicionalmente se había considerado más importante para el diagnóstico dife-

ASCITIS: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y TRATAMIENTO TABLA 1

Principales parámetros analíticos en el líquido ascítico Parámetros bioquímicos Proteínas totales

Se elevarán en peritonitis infecciosa, neoplásica, síndrome de Budd-Chiari o insuficiencia cardíaca. En la PBE no se encuentran elevadas

LDH

Se eleva en ascitis inflamatoria, tumoral o infecciosa. Es normal en la cirrosis y la PBE

Glucosa

Valores < 50 mg/dl sugieren peritonitis infecciosa. En la PBE suele ser normal. En la peritonitis tuberculosa está muy descendida

Amilasa

Valores > 2.000 U/l (> 5 veces lo normal) sugieren ascitis de origen pancréatico. Elevaciones moderadas pueden ser debidas a tumores, daño intestinal o perforación visceral

Triglicéridos

Valores > 200 mg/dl se dan en la ascitis quilosa

ADA

Valores > 39 UI/l sugieren peritonitis tuberculosa

Albúmina

El gradiente seroascítico permite diferenciar los dos grandes grupos de ascitis (ver tabla 2)

Colesterol

Puede estar elevado en la ascitis maligna

Parámetros celulares Leucocitos PMN (polimorfonucleares)

> 250 PMN/mm3 definen la presencia de peritonitis bacteriana. Estarán muy elevados en peritonitis bacteriana secundaria

Leucocitos (linfocitos)

Estarán marcadamente elevados en la peritonitis tuberculosa

Citología para células malignas

Será positiva en casi todas las carcinomatosis peritoneales. En la ascitis maligna secundaria a hipertensión portal por metástasis suele ser negativa

ADA adenosindeaminasa: LDH: lactato deshidrogenasa; PBE: peritonitis bacteriana primaria.

rencial de la ascitis ha sido el recuento de proteínas totales; sin embargo, presenta importantes limitaciones1. El líquido ascítico tiene, por lo general, niveles bajos de proteínas (inferiores a 2,5 g/dl). La principal utilidad del recuento de proteínas totales es diferenciar entre dos grandes grupos de enfermedades que cursan con ascitis: las que acumulan líquido en forma de trasudado, como la cirrosis, y las que lo hacen en forma de exudado, como la mayoría de las enfermedades peritoneales. En los trasudados, producidos por el paso de líquido desde la sangre a través de los pequeños capilares hepáticos o intestinales, por ejemplo en el contexto de hipertensión portal, existirá un nivel bajo de proteínas. Por su parte, los exudados son secundarios al paso directo de líquido desde el peritoneo u otros órganos o neoformaciones vecinas a través de vasos o neovasos con mayor permeabilidad, por lo que será rico en proteínas1. La principal limitación de la cuantificación de proteínas totales se presenta a la hora de establecer el diagnóstico de cirrosis, ya que el nivel de proteínas en el líquido se ve afectado por el nivel de proteínas en la sangre, que suele ser bajo en estos pacientes. Asimismo, en la mayoría de los estudios que analizaron el recuento total de proteínas en los pacientes con cirrosis se comprobó que entre el 12-17% de los casos las proteínas en el líquido ascítico superaban los 3 g/dl9,10, y hasta en el 20% de las carcinomatosis peritoneales las proteínas eran bajas. Para superar el efecto confusor que unos niveles altos o bajos de proteínas en sangre pueda ofrecer, se propuso la utilización del cociente entre las proteínas totales en suero y líquido ascítico; sin embargo, ofrece mínimas ventajas sobre el recuento total de proteínas. Gradiente seroascítico de albúmina (GAs-a). Es el valor que se obtiene al restar la concentración de albúmina en el

líquido ascítico a la presente en el suero del paciente; por lo tanto no se trata de un cociente. Para poder calcular el gradiente es necesario disponer el mismo día de un análisis de sangre y otro de líquido ascítico del mismo paciente. La base fisiopatológica para el uso del GAs-a radica en que este parámetro reflejaría el gradiente de presión oncótica entre el lecho vascular y el líquido ascítico. Así, en aquellos trastornos donde el paso de líquido sea debido a un aumento de la presión, como en los pacientes con cirrosis hepática e hipertensión portal, el recuento de albúmina en el líquido será bajo y, por tanto, el gradiente será alto1. De esta manera, se ha establecido un punto de corte de 1,1 g/dl como el valor que mejor discrimina entre los pacientes con ascitis producida por la hipertensión portal y aquellos en los que se genera por otros mecanismos11. Tal es la importancia que se ha dado al GAs-a para establecer la clasificación de la ascitis, que ha permitido desplazar a otros parámetros bioquímicos y también a la tradicional diferencia entre exudado y trasudado, útil en el análisis de otros líquidos como el pleural12. En la tabla 2 se clasifican las patologías más relevantes en función del GAs-a. Lactato deshidrogenasa. La determinación de lactato deshidrogenasa (LDH) es un parámetro de gran utilidad en el análisis de otros líquidos orgánicos como el pleural, ya que permite establecer la diferencia entre exudado y trasudado. Sin embargo, su utilidad en el líquido ascítico es algo menor. Su elevación en el líquido peritoneal es típica en casos de ascitis tumoral y, en menor grado, de ascitis inflamatoria. Aunque la determinación de alguna de sus isoenzimas podría ayudar al diagnóstico diferencial entre estas dos últimas situaciones, no se recomienda de forma rutinaria13. Otros parámetros bioquímicos utilizados. Glucosa. Ya que la glucosa atraviesa las membranas, los niveles en el líquido ascítico reflejan los encontrados en el plasma, salvo que la presencia de bacterias o leucocitos la hagan descender por consumo. Por tanto, estará disminuida en las peritonitis bacterianas, peritonitis tuberculosas o carcinomatosis peritoneal. Sin embargo, es importante destacar que en la fase inicial de la peritonitis bacteriana espontánea suele ser normal, por lo que no debe utilizarse para establecer el diagnóstico de esta entidad14. La principal utilidad de la glucosa en líquido ascítico es a la hora de establecer el diagnóstico de peritonitis tuberculosa, donde alcanzará niveles muy bajos, proponiéndose incluso que un cociente entre la glucosa en líquido y la plasmática inferior a 0,7 podría ser diagnóstico con un 100% de sensibilidad y especificidad1. Amilasa y lipasa. Estas dos enzimas pancreáticas pueden estar presentes en el líquido ascítico en casos de pancreatitis crónica, disrupción del conducto de Wirsung o tras la rotura de un pseudoquiste pancreático. Aunque la elevación de ambas enzimas es muy sugestiva de un proceso pancreático, la elevación aislada de la amilasa puede encontrarse en otras entidades. La perforación intestinal, la trombosis venosa mesentérica o la isquemia intestinal pueden ser causa de ascitis con amilasa alta en el líquido. Otras patologías tumorales como el cáncer de pulmón, ovario, páncreas o estómago también pueden producirlo. Además de la determinación de la Medicine. 2016;12(12):673-82

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XII) TABLA 2

Diagnóstico diferencial de la ascitis según el gradiente seroascítico de albúmina Gradiente mayor de 1,1 mg/dl

Gradiente menor de 1,1 mg/dl

Cirrosis

Carcinomatosis peritoneal

Hepatitis alcohólica

Peritonitis tuberculosa

Ascitis cardíaca

Ascitis pancreática

Síndrome de Budd-Chiari

Ascitis biliar

Metástasis hepáticas

Síndrome nefrótico

Trombosis de la vena porta

Serositis

Esteatosis aguda del embarazo

Rotura linfática postquirúrgica

Mixedema Insuficiencia hepática aguda (hepatitis fulminante)

lipasa en líquido, otro parámetro útil puede ser la cuantificación del nivel de amilasa, ya que valores muy altos sugieren en gran medida una patología pancreática, mientras que niveles entorno al 50% de los encontrados en el plasma sugiere otro origen15. Marcadores tumorales. Son muchos los marcadores tumorales que se han estudiado en el líquido ascítico: CEA, Ca 19-9, CA 125, AFP, `-2 microglobulina o fibronectina entre otros. Su utilidad en ausencia de otros datos es limitada. El CA 125 es el marcador que más interés ha despertado, ya que se encuentra elevado en los tumores ováricos, que son causa frecuente de ascitis. Sin embargo, es posible encontrar niveles elevados de CA 125 en patologías no neoplásicas como la peritonitis tuberculosa, la endometriosis o la propia ascitis derivada de la cirrosis hepática. Por ello, su utilidad como marcador tumoral debe quedar relegada a pacientes con alta sospecha de tumor ginecológico, como mujeres posmenopáusicas con una masa anexial. Adenosindeaminasa. Los niveles elevados de adenosindeaminasa (ADA) en el líquido ascítico son característicos de la peritonitis tuberculosa, siendo una de las principales herramientas diagnósticas. El punto de corte óptimo para este parámetro es 39 UI/l, y ha sido demostrado en un reciente metanálisis, con cifras de sensibilidad del 100% y especificidad del 97%16. Es probable que en áreas de baja endemicidad el valor de la ADA para el diagnóstico de peritonitis tuberculosa sea inferior y, por tanto, sea necesario llevar a cabo pruebas con mayor especificidad como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para M. tuberculosis. Triglicéridos. Un recuento superior a 200 mg/dl sugiere la presencia de ascitis quilosa. Colesterol. Se ha propuesto que el colesterol puede ser un parámetro útil para diferenciar la ascitis de origen tumoral frente a otros orígenes17. Esta antigua consideración parte de la teoría de que las células tumorales son grandes productoras de colesterol, lo que favorecido por un aumento de la permeabilidad vascular permitirá la concentración del mismo en el líquido ascítico. Sin embargo, la gran heterogenicidad en los puntos de corte propuestos, la amplia utilización 676

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de fármacos hipolipidemiantes y otros factores hacen que en la actualidad este parámetro no sea utilizado de rutina. Bilirrubina. La bilirrubina aumentará en el líquido ascítico en aquellos casos en los que existe una comunicación directa con la vía biliar. Características celulares del líquido ascítico El estudio celular del líquido ascítico abarca dos grandes campos: el recuento de células sanguíneas y la citología. Recuento de células sanguíneas. El recuento elevado de leucocitos permite establecer el diagnóstico de infección del líquido ascítico. Además, en función de este recuento se puede establecer el diagnóstico diferencial entre varias causas de infección del líquido ascítico: la peritonitis bacteriana primaria (PBE), secundaria y la tuberculosa. La PBE aparece hasta en el 30% de los pacientes hospitalizados con cirrosis hepática y se define por un recuento de leucocitos polimormonucleares superior a 250 por mm3 18. Los pacientes con peritonitis bacteriana secundaria, generalmente debida a una perforación de una víscera hueca, infección de una herida quirúrgica o un traumatismo penetrante suelen presentar recuentos celulares más altos, aunque su principal rasgo distintivo es la presencia de una flora polimicrobiana en el estudio microbiológico. Finalmente, la peritonitis tuberculosa producirá un incremento de los leucocitos con predominio linfocitario. Existen otras formas de ascitis infecciosas, como el síndrome de Fitz-HughCurtis asociado a la enfermedad inflamatoria pélvica, que también cursa con leucocitos elevados en líquido ascítico y aparece en mujeres jóvenes sexualmente activas. La característica de este síndrome es que el aislamiento microbiológico se realiza a nivel del aparato genitourinario. Citología. Es el método más utilizado para el diagnóstico de la ascitis maligna. En los casos de carcinomatosis peritoneal que representan las dos terceras partes de las ascitis tumorales, la citología es de gran ayuda. Sin embargo, existen situaciones en las que la ascitis maligna es debida a la aparición de metástasis hepática o al desarrollo de un carcinoma hepatocelular. En estas situaciones la citología solo será positiva en el 10% de los casos. Características microbiológicas del líquido ascítico Al realizar una paracentesis con intención diagnóstica, siempre se debe inocular parte del líquido extraído en frascos de hemocultivo4. La rentabilidad de los cultivos en las infecciones del líquido ascítico es variable, siendo muy baja en los casos de PBE. En caso de detectarse algún aislamiento bacteriano en la PBE, este es típicamente monomicrobiano y de bacterias gramnegativas. En los casos de PBE es útil extraer simultáneamente hemocultivos, y en caso de obtener algún aislamiento en alguno de los dos cultivos, se debe realizar un estudio de resistencias a los antibióticos de uso común14. Por su parte, la peritonitis bacteriana secundaria suele estar producida por flora polimicrobiana o incluso bacterias anaerobias. Al igual que los cultivos, el estudio mediante tinción de Gram suele ser poco rentable en los casos de PBE, sin embargo, ante la sospecha de peritonitis bacteriana secundaria puede ser una prueba muy útil para orientar de forma rápida el diagnóstico y trata-

ASCITIS: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y TRATAMIENTO

miento. Por su parte, en la peritonitis tuberculosa la identificación de la micobacteria es infrecuente, tanto mediante la tinción de Ziehl como mediante cultivo directo. Por ello, se prefieren otras técnicas como la PCR para M. tuberculosis19.

Fisiopatología La acumulación de líquido en la cavidad peritoneal dependerá fundamentalmente de dos factores: a) el paso de productos derivados de la sangre a la cavidad peritoneal y b) la capacidad de reabsorción del mismo a través de los vasos linfáticos, que se sitúan a nivel subdiafragmático. Si la cantidad de líquido que accede a la cavidad peritoneal supera la capacidad de absorción aparecerá la ascitis.

Fisiopatología de la ascitis maligna En los procesos tumorales, se pueden dar simultáneamente o por separado varios mecanismos que conducen a la acumulación de líquido peritoneal. En los casos de carcinomatosis peritoneal, responsable de más del 50% de las ascitis malignas, el mecanismo es multifactorial. En las fases iniciales, las células tumorales producirán líquido con alto contenido en proteínas, que favorecido por un aumento de la permeabilidad y la neovascularización del peritoneo inducida por factores secretados por el propio tumor, se acumulará en la cavidad peritoneal. Conforme avanza la enfermedad, el tumor invadirá inicialmente los pequeños vasos linfáticos, dificultando el retorno del líquido ascítico. Si el tumor invadiera los grandes vasos linfáticos, como el conducto torácico, aparecerá la ascitis quilosa20. En otras ocasiones la ascitis se genera por la afectación hepática del tumor, bien por tratarse de un tumor hepático primario o bien por ser metástasis de otro a distancia. En estos casos, el principal mecanismo es la generación de hipertensión portal, cuyas bases fisiopatológicas se explican a continuación. No obstante, es importante comprobar la permeabilidad de las venas suprahepáticas, ya que la ascitis maligna puede ser debida a la obstrucción por invasión de las mismas, esto es a un síndrome de Budd-Chiari secundario21. La enfermedad venooclusiva hepática puede producir ascitis. Aunque no debe incluirse dentro de las «ascitis malignas», suele aparecer en el seno de pacientes con enfermedad neoplásica y, por tanto, debe formar parte del diagnóstico diferencial. Consiste en un daño hepático causado por un agente tóxico, generalmente quimioterápicos, en el que se producirá una oclusión de las pequeñas vénulas hepáticas con marcada dilatación de los sinusoides hepáticos. Aunque es más frecuente en pacientes con trasplante de médula ósea, también puede aparecer tras recibir quimioterapia en casos de cáncer de colon con metástasis hepáticas21.

Fisiopatología de la ascitis de origen hepático En la cirrosis hepática, el mecanismo por el que se acumula líquido ascítico es más complejo y no del todo explicado. De

hecho, han aparecido diversas teorías en los últimos 40 años que intentan dar luz a este complejo fenómeno. A día de hoy, la hipótesis más aceptada es la que relaciona los trastornos de la función renal, la hipertensión portal y la disfunción cardiocirculatoria propia de los pacientes con cirrosis22. La hipertensión portal es el fruto del aumento de la resistencia intrahepática al flujo hepático venoso aferente, pero también es debida al aumento del flujo a nivel esplácnico. Este incremento del flujo esplácnico es debido a un desequilibrio entre moléculas vasodilatadoras y vasoconstrictoras a nivel intra y extrahepático, en especial del óxido nítrico, que origina una vasodilatación arterial esplácnica. En las fases más iniciales de la cirrosis, en las que no está presente la ascitis, el sistema circulatorio compensa estos cambios, incrementando el gasto cardiaco, el volumen plasmático y la frecuencia cardiaca. Sin embargo, conforme avanza la enfermedad hepática, dichos sistemas compensatorios fracasan, lo que se traducirá en un descenso intenso de las resistencias vasculares periféricas y finalmente de la presión arterial. El descenso de la presión arterial supone un estímulo potente para los barorreceptores y de manera secundaria favorecerá la activación del sistema nervioso simpático y el sistema renina-angiotensina. La activación del sistema renina-angiotensina facilitará por su parte la reabsorción tubular de sodio, lo que proporcionará una expansión del volumen extracelular por aumento de la presión oncótica intravascular. La acumulación de sodio es el hecho clave y condición sine qua non para el desarrollo de ascitis. Sin embargo, conforme avanza la enfermedad hepática se hace necesaria la contribución de otros sistemas para mantener la homeostasis circulatoria, produciéndose un aumento en la síntesis de hormona antidiurética, que facilitará la absorción de agua libre de solutos. Ambas alteraciones condicionarán un mayor aumento del volumen intravascular circulante. Finalmente, en la cirrosis también tienen lugar importantes cambios en la microcirculación hepática y esplácnica que modifican el efecto de la hipertensión portal sobre la extravasación de líquido en ambos territorios. Así, a nivel hepático se produce una capilarización de los sinusoides, lo que dificulta el contacto de la sangre con los hepatocitos y obstaculiza el paso de proteínas a su través. Por su parte, a nivel esplácnico, la vasodilatación arterial altera la capacidad de autorregulación de los capilares, lo que condiciona que un elevado flujo de sangre a alta presión alcance los capilares esplácnicos. Esto se traduce en que se dispone de un territorio de gran superficie sometido a un flujo alto y a alta presión, hecho que favorece la trasudación de líquido desde los capilares al espacio peritoneal.

Tratamiento de la ascitis El tratamiento de la ascitis dependerá de la enfermedad que lo ocasione. En el caso de la cirrosis, el manejo es complejo, ya que la presencia de ascitis suele venir acompañada de otras complicaciones como las infecciones bacterianas, la hiponatremia y la insuficiencia renal. A continuación se describen las principales consideraciones terapéuticas, haciendo especial hincapié en el manejo del paciente con ascitis y cirrosis hepática. Medicine. 2016;12(12):673-82

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XII)

Manejo del paciente con ascitis y cirrosis hepática La ascitis es una de las complicaciones más frecuentes de los pacientes con cirrosis hepática, que aparecerá hasta en el 60% de los pacientes con cirrosis compensada en un plazo de 10 años. Uno de los primeros pasos ante un enfermo con ascitis de origen hepático es llevar a cabo una correcta valoración de la función renal, que nos permitirá orientar y monitorizar posteriormente el tratamiento. La valoración de la función renal debe llevarse a cabo mediante un ionograma sanguíneo, cuantificación de la creatinina sérica y el filtrado glomerular, así como mediante la determinación de los niveles de sodio y potasio en orina recogida durante 24 horas. La determinación de estos parámetros debe llevarse a cabo antes de iniciar el tratamiento con diuréticos, ya que estos pueden modificar los valores de los iones en sangre y, por tanto, confundir la interpretación de los resultados. Trasplante hepático Sin duda, el mejor tratamiento de la ascitis en los pacientes con cirrosis es el trasplante hepático. Por ello, todos los pacientes con cirrosis y ascitis deben ser valorados como posibles candidatos a trasplante hepático, más aún conociendo que su mortalidad al año supera el 40% y a los dos años el 50%. No obstante, el riesgo de muerte no es uniforme en todos los pacientes con ascitis, siendo mayor en aquellos que han desarrollado otras complicaciones de la cirrosis como la insuficiencia renal, peritonitis bacteriana espontánea, hemorragia por varices esofagogástricas o hiponatremia dilucional. Aunque existen varios marcadores pronósticos en la cirrosis, el MELD es el más utilizado para incluir y priorizar a los pacientes en lista de espera de trasplante hepático. En el marcador de MELD, al contrario que en el de Child-Pugh, no se contempla la presencia o el grado de ascitis para establecer la gravedad, lo que podría suponer un problema para la inclusión en lista de espera de estos pacientes. Sin embargo, sí que incluye el valor de la creatinina sérica, que es el principal parámetro pronóstico en este subgrupo de pacientes23. Aun así, es posible que la creatinina infravalore en algunos casos la disfunción renal de los pacientes con cirrosis y, en ocasiones, podemos encontrar pacientes con ascitis grave, incluso refractaria, con niveles bajos en la puntuación MELD. En estas situaciones, la presencia de hiponatremia suele ser habitual y debe tenerse en cuenta a la hora de indicar un trasplante hepático, de hecho los niveles de sodio sérico se han incorporado al marcador de MELD (MELD-Na) para permitir estratificar el riesgo de muerte de estos pacientes24. Medidas generales La primera medida a adoptar ante un paciente con cirrosis y ascitis es la restricción del consumo de sal en la dieta, que es más beneficiosa cuanto mayor sea el grado de retención de sodio. Se considera que reducir el consumo de sal a 1,5 g diarios puede ser suficiente, ya que niveles más bajos pueden ser mal tolerados y favorecen la malnutrición. Aquellos pacientes con buena respuesta a diuréticos y una adecuada eli678

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minación de sodio en la orina pueden beneficiarse de dietas con menor restricción de sal25. No está demostrado que esta medida pueda ser beneficiosa en aquellos pacientes con cirrosis que aún no han desarrollado ascitis26. La restricción de agua no está indicada de manera rutinaria y solo se debe plantear en aquellos pacientes con hiponatremia significativa (Na < 130 mEq/l), aunque su efecto es escasamente beneficioso27. Puesto que la capacidad para la eliminación de agua libre de solutos en los pacientes con cirrosis y ascitis es limitada, se debe evitar la administración excesiva de líquidos hipotónicos por vía endovenosa cuando se encuentren hospitalizados. Tratamiento con diuréticos El tratamiento con diuréticos dependerá básicamente de dos aspectos: el grado de ascitis, definido mediante los criterios del Club Internacional de la Ascitis, y la función renal11. Ascitis grado 1. En los pacientes en los que la ascitis solo sea detectada mediante ecografía abdominal no se debe iniciar tratamiento con diuréticos, aunque sí se debe recomendar una reducción del consumo de sal en la dieta. Ascitis grado 2. Los pacientes con ascitis grado 2 presentan un balance de sodio positivo, pese a que la retención del mismo no es tan intensa. Esto hace que el nivel de sodio plasmático sea normal y que además presenten buena respuesta al tratamiento con diuréticos. En la ascitis grado 2 el objetivo terapéutico es alcanzar un balance de sodio negativo, para ello se recomienda un menor aporte en la dieta y administrar diuréticos en dosis bajas para facilitar su eliminación. La primera medida se encaminará a actuar sobre el eje renina-angiotensina, y por tanto revertir el hiperaldosteronismo. El fármaco más útil para conseguirlo es la espironolactona, que actúa a nivel del túbulo renal distal y facilita la eliminación de sodio por la orina, aunque por contra puede generar una acumulación de potasio en la sangre que puede llegar a ser nociva. Es recomendable iniciar el tratamiento con bajas dosis de espironolactona (50-100 mg diarios) y comprobar la respuesta a la semana de su comienzo, considerándose positiva si permite una pérdida de 200 g diarios de peso al día a partir del cuarto día. Si no existiera una respuesta positiva, es posible subir la dosis a 100 o 200 mg, y si fuera necesario asociar dosis bajas de furosemida (20-40 mg diarios). Puesto que el efecto de la espironolactona no se alcanza hasta pasados 5-6 días, en aquellos pacientes con ascitis importante o que además asocian edema periférico se recomienda iniciar el tratamiento combinado con furosemida y espironolactona. En los pacientes con buena respuesta al tratamiento combinado se debe reducir o suspender la administración de furosemida, ya que en ocasiones puede precipitar una depleción importante de volumen, hiponatremia e insuficiencia renal aguda prerrenal. La espironolactona puede ocasionar ginecomastia dolorosa con frecuencia, lo que obliga a sustituir el tratamiento por otros diuréticos como amilorida28. En España, amilorida solo está comercializada en combinación con hidroclortiazida, por lo que cuando se administre debe evitarse en lo posible su uso concomitante con furosemida, ya que incrementa el riesgo de hipopotasemia29. El método más

ASCITIS: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y TRATAMIENTO

sencillo para monitorizar la respuesta al tratamiento diurético es la medición del peso diario, de manera que se acepta una pérdida máxima de 500 g diarios en los pacientes con ascitis sin edema y de 1.000 g en aquellos con edema. Gracias a ello se puede ajustar la dosis de diuréticos, teniendo en cuenta que la dosis máxima de furosemida es de 160 mg y de espironolactona de 400 mg al día. En caso de no respuesta o de necesitar altas dosis puede ser útil la determinación de la concentración de sodio y potasio en orina de 24 horas, que permitirá valorar si la excreción de sodio es adecuada. El principal problema del tratamiento de la ascitis con diuréticos es el alto índice de efectos adversos. La ginecomastia es el efecto adverso más frecuente en los pacientes tratados con espironolactona, y habitualmente conlleva la suspensión del mismo. Eplerenona es un fármaco con mecanismo de acción semejante a espironolactona pero no produce ginecomastia; sin embargo la experiencia de su uso en los pacientes con cirrosis es limitada30. La hiperpotasemia es frecuente en pacientes en tratamiento con altas dosis de espironolactona, mientras que la hipopotasemia se da en aquellos con exceso de dosis de furosemida. La aparición de insuficiencia renal de origen prerrenal por depleción de volumen requiere con frecuencia la suspensión de todo el tratamiento diurético y la administración intravenosa de fluidos. La aparición de insuficiencia renal e hiperpotasemia puede ser una situación grave, por ello se debe vigilar cuidadosamente la dosis de espironolactona en aquellos pacientes con daño renal, bien sea agudo o crónico. Tanto espironolactona como furosemida pueden ocasionar hiponatremia, por lo que cuando los niveles de sodio plasmático disminuyan por debajo de 125 mEq/l se deben suspender ambos fármacos. Los calambres musculares pueden aparecer incluso en pacientes con ionograma normal, y pueden ser razón suficiente para disminuir la dosis de diuréticos o incluso suspender su uso. Finalmente, los diuréticos pueden desencadenar encefalopatía hepática, si bien el mecanismo por el que esta se produce es en gran parte desconocido. Ascitis grado 3. La ascitis grado 3 o a tensión ocurre en pacientes con enfermedad hepática más avanzada, aunque puede ser el comienzo de la ascitis si el paciente tarda en consultar. Al contrario que en los pacientes con ascitis grado 2, la retención de sodio es muy intensa, sin embargo, puesto que se produce una dificultad para la eliminación de agua libre de solutos, la acumulación de agua intravascular es muy grande, lo que puede generar una verdadera hiponatremia dilucional. Los pacientes con ascitis grado 3 deben ser sometidos a una paracentesis evacuadora de gran volumen. La paracentesis de gran volumen ocasiona una importante vasodilatación esplácnica, lo que genera una disminución del volumen circulante efectivo y un escaso aflujo de sangre en el riñón que puede desencadenar insuficiencia renal (síndrome hepatorrenal) o hiponatremia. Esta complicación, también conocida como «síndrome de disfunción circulatoria posparacentesis», puede ser evitada con el uso de expansores plasmáticos, como la albúmina endovenosa, inmediatamente después de la paracentesis. Se recomienda la administración de 8 g de albúmina endovenosa por cada litro de ascitis evacuado. Tras

la evacuación del líquido ascítico se deben iniciar los diuréticos, con la finalidad de evitar su reaparición. En aquellos casos en los que el comienzo de la ascitis haya sido en forma de ascitis grado 3, la respuesta a diuréticos suele ser buena, ya que la retención de sodio es menos intensa, por lo que la dosis inicial de diuréticos debe ser baja. Si se demostrara una retención de sodio muy alta (< 10 mEq/l en orina de 24 horas), se debe iniciar el tratamiento con dosis moderadas de espironolactona (200 mg cada 24 horas) en asociación con furosemida. Si la ascitis grado 3 ha aparecido a pesar de los diuréticos, tras la paracentesis evacuadora se debe subir la dosis previa entre un 50 y un 100%. Aunque la ascitis grado 3 puede ser tratada únicamente con diuréticos, los estudios que han comparado esta medida frente a la paracentesis evacuadora han demostrado un menor índice de complicaciones con esta última medida. Ascitis refractaria. Se define por la persistencia de ascitis a pesar de alcanzar las dosis máximas de diuréticos (400 mg de espironolactona y 160 mg de furosemida diarios), o bien por la aparición de efectos adversos que impiden alcanzar dichas dosis. En estos casos, la ascitis reaparece rápidamente tras su evacuación y la presencia de insuficiencia renal crónica (síndrome hepatorrenal tipo 2) o de hiponatremia dilucional, hace difícil el tratamiento con diuréticos. Por ello, las opciones terapéuticas son limitadas y siempre se debe plantear el trasplante hepático, ya que la mediana de supervivencia aproximada es de 6 meses. Los pacientes con ascitis (fig. 1) refractaria deben ser sometidos a paracentesis evacuadoras de gran volumen seguidas de reposición de albúmina con frecuencia. Este tratamiento debe considerarse como paliativo, y puede dejar de ser efectivo si se producen adherencias intraperitoneales. Además, presenta importantes inconvenientes para el paciente como la necesidad de acudir frecuentemente al hospital, que facilita la aparición de infecciones asociadas a los cuidados sanitarios, en las que generalmente se implican los gérmenes multirresistentes. Por ello, en los últimos años se ha hecho extensivo el uso de la derivación portosistémica percutánea (TIPS) para el tratamiento de la ascitis refractaria, que al eliminar la hipertensión portal se dirige específicamente a la causa de la ascitis. Aunque los estudios que comparan ambas estrategias no permiten establecer una de ellas como tratamiento de elección, la colocación de la TIPS puede resultar más cómoda para el paciente y además previene el desarrollo de otras complicaciones como el síndrome hepatorrenal, la hemorragia digestiva por rotura de varices esofagogástricas y la mejora de la excreción urinaria de sodio31-33. Sin embargo, la decisión de llevar a cabo paracentesis periódicas o tratar con TIPS en ocasiones es difícil, ya que la TIPS favorece el desarrollo de encefalopatía hepática y puede empeorar la función hepática por el defecto en la perfusión hepática que produce34. Aunque la encefalopatía hepática episódica secundaria a un desencadenante claro, más aún si es producida por diuréticos, no suele ser una contraindicación para la TIPS, la presencia de encefalopatía persistente o recidivante debe hacer evitar su uso. La TIPS también debe ser evitada en aquellos pacientes con más de 11 puntos de la clasificación de Child-Pugh, bilirrubina suMedicine. 2016;12(12):673-82

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XII)

Fig. 1. Métodos de tratamiento de la ascitis refractaria: paracentesis evacuadora de gran volumen, ALFA pump y TIPS (derivación portosistémica percutánea).

perior a 3-4 mg/dl, carcinoma hepatocelular multifocal, infección bacteriana activa o con enfermedad cardiaca grave conocida35. En cualquier caso, la decisión de colocar una TIPS o seguir un régimen de paracentesis periódicas debe ser tomada de forma conjunta con el paciente, ya que ninguna opción ha demostrado ser superior a la otra en términos de supervivencia. El tratamiento con TIPS en ocasiones no elimina por completo la ascitis, incluso en aquellos pacientes donde el gradiente venoso de presión hepática disminuye por debajo de los 12 mm Hg, por lo que el tratamiento con diuréticos debe continuarse. En los últimos años, se han desarrollado nuevos dispositivos que permiten la eliminación de la ascitis sin necesidad de llevar a cabo paracentesis. Estos dispositivos tratan de conectar la cavidad peritoneal con la vejiga, de manera que el líquido podría eliminarse por la micción. Los dispositivos están provistos de dos catéteres: uno localizado en la cavidad peritoneal y el otro en la vejiga, ambos conectados a un soporte implantable provisto de una batería. Aunque han demostrado su eficacia, la alta tasa de eventos adversos detectados inicialmente ha hecho que su uso no se haya universalizado. No obstante, parece una herramienta útil que tras superar la curva de aprendizaje en su instalación y manejo permitirá un buen control de la ascitis con una aceptable tasa de efectos adversos36,37. En los pacientes en lista de espera de trasplante hepático no se debe utilizar, ya que puede ocasionar peritonitis plástica y adherencias que dificultarán la posterior cirugía en el acto del trasplante. 680

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Fármacos que deben ser evitados en pacientes con ascitis. Los pacientes con ascitis presentan un elevado riesgo de desarrollar insuficiencia renal aguda, por lo que se debe prestar especial atención en el uso concomitante de fármacos que puedan favorecerla. Los antiinflamatorios no esteroideos deben ser evitados, ya que al inhibir las prostaglandinas inducen vasoconstricción renal y aumentan significativamente el riesgo de insuficiencia renal aguda. De igual manera, no se deben emplear los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina, ya que inducen hipotensión arterial y aumentan el riesgo de insuficiencia renal. Los fármacos alfa-1 adrenérgicos, como prazosín, aumentan la absorción de sodio y agua, por lo que pueden empeorar la ascitis y el edema. Los aminoglucósidos son fármacos con gran potencial nefrotóxico, por lo que su uso en pacientes con cirrosis y ascitis debe ser muy limitado y en caso de ser necesario se debe monitorizar la función renal de forma estrecha. En los últimos años se ha abierto un interesante debate sobre el uso de los bloqueadores beta no cardioselectivos (nadolol, propranolol y carvedilol) en los pacientes con ascitis. Los bloqueadores beta no cardioselectivos constituyen a día de hoy uno de los pocos tratamientos preventivos que ha conseguido prolongar la vida de los pacientes con cirrosis, ya que han demostrado ser eficaces para prevenir tanto el primer episodio de hemorragia digestiva de origen variceal como los sangrados posteriores38. Además, su efecto beneficioso ha demostrado ir más allá, ya que previenen el desarrollo de ascitis, peritonitis bacteriana espontánea o síndrome hepatorrenal39,40. Sin embargo, en los últimos años gracias a estudios retrospectivos se ha planteado la hipótesis de que estos fármacos pueden ser deletéreos en pacientes con ascitis refractaria o peritonitis bacteriana espontánea41-43. La base teórica que sustenta esta hipótesis es que el descenso del gasto cardiaco y de la presión arterial que los bloqueadores beta producen puede comprometer la perfusión renal y, por tanto, incrementar el riesgo de disfunción renal en estos pacientes. Sin embargo, coincidiendo con estos hallazgos, nuevos estudios han demostrado resultados completamente opuestos44-46. Por ello, a la vista de los datos disponibles hasta la fecha y en ausencia de una evidencia robusta, se recomienda reducir la dosis o valorar la suspensión del tratamiento con bloqueadores beta si el paciente desarrolla hipotensión (PAS < 90 mm Hg), hiponatremia (Na < 130) o daño renal agudo. Aunque esta afirmación está basada en series de pacientes con ascitis refractaria, estas recomendaciones podrían ser extensibles a los pacientes con ascitis tratada con diuréticos que desarrollen cualquier complicación aguda de su enfermedad47. Tras superar la complicación aguda se debe valorar su reintroducción. Finalmente, es importante destacar que la decisión de suspender los bloqueadores beta debe ser cuidadosamente valorada en los pacientes que se encuentran en profilaxis secundaria de hemorragia por varices esofágicas, donde los bloqueadores beta proporcionan un beneficio claro de la supervivencia48. Tratamiento de la ascitis de origen no hepático. El tratamiento de la ascitis maligna, sobre todo la relacionada con carcinomatosis peritoneal, se encuentra dentro del ámbito de

ASCITIS: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y TRATAMIENTO

los cuidados paliativos. Aunque existen datos que sugieren la utilidad de los diuréticos en las fases más iniciales, el tratamiento más utilizado es la paracentesis evacuadora de gran volumen49. No existe acuerdo sobre la necesidad de administrar fluidos endovenosos tras el drenaje de líquido ascítico. Otras alternativas terapéuticas incluyen la realización de shunt peritoneovenosos, sobre todo en aquellos pacientes con muy corta esperanza de vida50, o la colocación de catéteres de drenaje similares a los utilizados para paliar el derrame pleural refractario. A día de hoy, no se dispone de estudios controlados suficientes que permitan establecer cuál es el mejor tratamiento en estos casos.

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Protección de personas y animales Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

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