PROTOCOLO

Manejo de la ascitis refractaria B. Mateos*, M. Aicart-Ramos, R. Martín-Mateos y M.A. Rodríguez-Gandía Servicio de Gastroenterología y Hepatología, Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. España. Universidad de Alcalá, IRYCIS, CIBEREHD. Madrid. España.

Palabras Clave:

Resumen

- Cirrosis hepática - Hipertensión portal - Ascitis refractaria

Introducción. La ascitis es una complicación frecuente de la cirrosis hepática y de la hipertensión portal. Aproximadamente, un 5-10% de los pacientes presenta una ascitis refractaria que empeora de forma considerable su calidad de vida y especialmente su supervivencia. Definición. Se define como ascitis refractaria aquella que no se consigue eliminar o recurre rápidamente con el tratamiento dietético (restricción de sal) y diurético (400 mg espironolactona y 160 mg furosemida), o que por la aparición de efectos adversos no puedan usarse estas terapias. Tratamiento. Las opciones terapéuticas para el manejo de la ascitis refractaria son las paracentesis evacuadora con reposición de volumen posterior o la colocación de una derivación portosistémica percutánea intrahepática. Si bien, teniendo en cuenta el mal pronóstico que presentan estos pacientes, deben ser evaluados para un posible trasplante hepático.

Keywords:

Abstract

- Liver cirrhosis

Management of refractory ascites

- Portal hypertension - Refractory ascites

Introduction. Ascites is a common complication of liver cirrhosis and portal hypertension. Approximately 5-10% of patients present refractory ascites which reduces considerably their quality of life and also their survival. Definition. Refractory ascites is defined as ascites which cannot be removed or early recurs although the correct diet (sodium restriction) and the correct diuretic treatment (400 mg of spironolactone and 160 mg furosemide); or ascites which cannot be treated because of presence of the development of diuretic-induced complications. Treatment. The therapeutic options for these patients are repeated evacuative paracentesis with albumin expansion and the percutaneous intrahepatic portosystemic shunt. Despite of these treatments, patients with refractory ascites have a poor prognosis so they should therefore be considered for liver transplantation.

Introducción La ascitis es una de las complicaciones más frecuentes de la cirrosis. Un 50% de los pacientes desarrollarán ascitis a los 10 años del diagnóstico, y aproximadamente un 5-10% de ellos presentará ascitis refractaria cada año1,2. La aparición

*Correspondencia Correo electrónico: [email protected]

de la misma conlleva un empeoramiento del pronóstico del paciente. La ascitis refractaria se asocia con frecuencia a cuadros como la peritonitis bacteriana espontánea, el síndrome hepatorrenal tipo 2 y el hidrotórax, entre otros. Además, los pacientes suelen presentar más tendencia a la hiponatremia y a los calambres musculares. Todo esto supone un descenso de la tasa de supervivencia, del 30% a los dos años, frente al 40% a los cinco años que tienen los pacientes con ascitis que sí responde a diuréticos3. Esta es la razón por la que todo paciente con ascitis refractaria debe ser valorado como candidato a recibir un trasplante hepático. Medicine. 2016;12(12):707-10

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (XII) Ascitis refractaria Ascitis que no puede ser movilizada o que aparece precozmente (menos de 4 semanas) Resistente a diuréticos 1. Tratamiento durante al menos 7 días con 400 mg de espironolactona, 160 mg de furosemida y dieta hiposódica (< 5,2 g de sal al día) 2. Pérdida de peso de menos de 0,8 kg/día durante 4 días y excreción de sodio menor que la ingesta 3. Reaparición de la ascitis en menos de 4 semanas

Intratable Por aparición de efectos adversos Encefalopatía hepática Deterioro de la función renal (creatinina > 2 mg/dl o aumento del 100% de la creatinina basal) Hiponatremia (< 125 mmol/l) Hipo o hipercaliemia (< 3 mmol/l o > 6 mmol/l)

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Criterios diagnósticos de ascitis refractaria.

Adaptada de Salerno F, et al3.

Definición Se define la ascitis refractaria como aquella que no puede ser eliminada o que reaparece precozmente (menos de 4 semanas) a pesar del tratamiento adecuado3,4. Engloba dos formas diferentes: la ascitis resistente a diuréticos, en la que la ascitis no responde a dosis máximas de diuréticos (400 mg de espironolactona y 160 mg de furosemida) y dieta sin sal, y la ascitis intratable, en la que la aparición de efectos adversos limita el uso de los diuréticos para el control de la ascitis3. Ambas tienen unos criterios diagnósticos definidos (fig. 1).

Tratamiento Paracentesis evacuadora La paracentesis evacuadora es el tratamiento de primera línea de la ascitis refractaria5 (fig. 2). Consiste en la extracción de la mayor cantidad de líquido posible mediante la punción de la pared abdominal. Se trata de un procedimiento rápido que alivia los síntomas que presentan estos pacientes, la disnea y la saciedad precoz principalmente. Al no corregir la causa de la acumulación de la ascitis, es habitual mantener las evacuaciones periódicas cada 2 o 3 semanas. El intervalo de las mismas depende de la rapidez con la que el enfermo vuelva a presentar ascitis a tensión. Para intentar espaciar lo máximo posible las punciones se recomienda mantener una dieta sin sal y, si se demuestra una excreción de sodio mayor de 30 mmol/día, mantener el tratamiento diurético siempre que no existan efectos adversos, aunque esto solo es posible en un 10% de los pacientes6. Las complicaciones de la paracentesis evacuadora por el procedimiento son escasas. Se estima un riesgo de hemorragia 708

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de 0,5-1%, sin que esté indicada de forma sistemática la administración de plasma ni plaquetas previa a la punción a pesar de las alteraciones de la coagulación y la trombopenia que frecuentemente presentan estos pacientes. Se puede dar una fuga de líquido ascítico por el punto de punción que normalmente cede con un vendaje compresivo o una sutura simple3. La complicación más importante y más común de la paracentesis evacuadora es la disfunción circulatoria posterior7. La reacumulación de ascitis tras una paracentesis de gran volumen origina una depleción del volumen central efectivo, originando un empeoramiento de la función renal (por la vasoconstricción renal reactiva) e hiponatremia dilucional (por la reabsorción de agua y sodio en los túbulos renales) que se asocia a un aumento de la mortalidad7. Para prevenirla, se ha establecido la reposición de volumen con expansores. Si la paracentesis es mayor de 5 litros se recomienda administrar albúmina intravenosa a razón de 6-8 g de albúmina por litro de ascitis extraído8. Si la cantidad de líquido extraído es menor, existe controversia sobre la necesidad de expansión, si bien se admite que la reposición con albúmina frente a otros expansores es costo-efectiva5. La dificultad para la realización de paracentesis (ascitis tabicada) y la necesidad de más de 3 paracentesis al mes, son indicaciones para el planteamiento de un tratamiento de segunda línea para el control de la ascitis refractaria.

Derivación portosistémica percutánea intrahepática La inserción de una derivación portosistémica percutánea intrahepática (DPPI) produce un descenso de la presión portal y provoca cambios hemodinámicos, con un aumento del gasto cardiaco, un descenso de la actividad del eje reninaangiotensina-aldosterona y una mejora de la función renal y

MANEJO DE LA ASCITIS REFRACTARIA

Ascitis refractaria

Valoración de trasplante hepático

Paracentesis evacuadoras Con reposición de albúmina posterior: 8 gl/l

No contraindicaciones Indicaciones Ascitis no extraíble Más de 2-3 paracentesis/mes

+

MELD < 18, Child-Pugh < 11 No encefalopatía hepática Bilirrubina < 3 mg/dl Plaquetas > 75.000 mcg/l INR < 2 Edad < 65 años

Derivación portosistémica percutánea intrahepática

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2.

Algoritmo de tratamiento de ascitis refractaria.

Adaptada de Moore KP, et al2, Salerno F, et al3, European Association for the Study of the Liver5.

de la natriuresis6. Se trata de un dispositivo eficaz para el control de la ascitis refractaria. En diferentes estudios, se ha observado una superioridad de estos dispositivos frente a las paracentesis evacuadoras en cuanto a eliminación de ascitis, necesidad de nuevas punciones, mejoría de la función renal y de la calidad de vida, si bien los resultados respecto a la supervivencia y al aumento del tiempo libre de trasplante no son tan homogéneos, por lo que resultan controvertidos3,9. La complicación más habitual de la DPPI es la encefalopatía hepática, que afecta a un 25% de los pacientes. Otras posibles complicaciones son la disfunción de dispositivo por trombosis o por proliferación del endotelio, que suele manifestarse como la reaparición de ascitis, y su frecuencia ha disminuido significativamente con el uso de prótesis recubiertas. No nos debemos olvidar tampoco de la posibilidad de complicaciones cardiacas debido al aumento de la precarga que conlleva la DPPI, ni de la posible isquemia hepática que produce al disminuir el flujo portal al hígado que puede desencadenar episodios de fallo hepático agudo3. La selección óptima de pacientes candidatos a la colocación de DPPI es la estrategia más oportuna para evitar complicaciones. Así, se considera que no debe optarse por la colocación de estos dispositivos en pacientes mayores de 65-70 años, con una importante disfunción hepática (Child-Pugh superior a 11, MELD mayor de 18), bilirrubina total superior a 3-5 mg/dl, plaquetas inferiores a 75.000 μg/l, INR mayor de 2, pacientes con encefalopatía hepática crónica, disfunción sistólica (fracción de eyección menor de 50%, disfunción diastólica o hipertensión pulmonar.

pacientes, con una media de supervivencia de seis meses. Como factores predictores de mal pronóstico en estos pacientes se han identificado los valores bajos de sodio en suero y en orina, cifras de tensión arterial bajas y una puntuación alta en la clasificación de Child-Pugh. Por esta razón, todo paciente con ascitis refractaria debe ser valorado como candidato para trasplante hepático, si bien, la puntuación MELD de estos pacientes no siempre refleja el mal pronóstico que poseen5.

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Responsabilidades éticas Protección de personas y animales Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Trasplante hepático

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Como se ha apuntado anteriormente, la presencia de ascitis refractaria empeora considerablemente el pronóstico de los

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Medicine. 2016;12(12):707-10

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Bibliografía t Importante tt Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología 1. Arroyo V, Ginès P, Gerbes AL, Dudley FJ, Gentilini P, Laffi G, et al. ✔ Definition and diagnostic criteria of refractory ascites and hepatorenal syndrome in cirrhosis. International Ascites Club. Hepatol. 1996;23(1): 164-76. 2. Moore KP, Wong F, Gines P, Bernardi M, Ochs A, Salerno F, et al. The management of ascites in cirrhosis: report on the consensus conference of the International Ascites Club. Hepatol. 2003;38(1):258-66. 3. Salerno F, Guevara M, Bernardi M, Moreau R, Wong F, Angeli P,

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✔t

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et al. Refractory ascites: pathogenesis, definition and therapy of a severe complication in pat ients with cirrhosis. Liver Int. 2010;30(7):937-47. Runyon BA, AASLD Practice Guidelines Committee. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: an update. Hepatol. 2009;49(6):2087-107. European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol. 2010;53(3):397-417. Martínez J, Albillos A. [Treatment of refractory ascites]. Gastroenterol Hepatol. 2014;37Suppl2:68-73. Biecker E. Diagnosis and therapy of ascites in liver cirrhosis. World J Gastroenterol. 2011;17(10):1237-48. Bernardi M, Caraceni P, Navickis RJ, Wilkes MM. Albumin infusion in patients undergoing large-volume paracentesis: a meta-analysis of randomized trials. Hepatol. 2012;55(4):1172-81. Salerno F, Cammà C, Enea M, Rössle M, Wong F. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for refractory ascites: a meta-analysis of individual patient data. Gastroenterology. 2007;133(3):825-34.

4. tt ✔ 5. tt ✔ 6. ✔ 7. ✔ 8. ✔ 9. ✔