Artritis reumatoide Introducción La artritis reumatoide (rheumatoid arthritis, RA) es una enfermedad autoinmune progresiva crónica de origen desconocido. Se caracteriza por una inflamación persistente que principalmente afecta las articulaciones periféricas. Generalmente comienza como una artritis simétrica insidiosa que tiene un curso imprevisible y variable, aunque el dolor y la discapacidad se pueden minimizar si la condición es reconocida temprano y tratada en forma pronta y adecuada. Epidemiología y economía • La prevalencia varía del 0,5% al 1,5% de la población. • La RA afecta más a las mujeres que a los hombres (relación 3:1). • La edad de aparición es entre 30 y 55 años. • La RA produce discapacidad progresiva; casi la mitad del total de pacientes experimenta una disminución funcional significativa en 10 años. • La RA acorta la expectativa de vida una cantidad de años en hombres y mujeres. Fisiopatología • La patogénesis involucra factores múltiples, incluidas tanto influencias genéticas como ambientales. • Las células inmunes y los mediadores inflamatorios solubles desempeñan un rol crucial en la patogénesis, aunque la contribución relativa de componentes individuales sigue siendo incierta. • La proliferación de células en la capa sinovial de la articulación, junto con la infiltración por parte de varias poblaciones de células, orquestada por las citoquinas, quemoquinas, factores de crecimiento y hormonas produce un pannus localmente invasivo que es capaz de invadir y posteriormente destruir el cartílago, el hueso y los tejidos blandos circundantes. Características clínicas • La RA se presenta como una poliartritis simétrica que afecta las pequeñas articulaciones de las manos y de los pies. • Con frecuencia la aparición es insidiosa pero puede ser episódica o aguda. • Las articulaciones inflamadas se hinchan, duelen y están rígidas. Se puede acumular líquido sinovial, provocando una efusión. El dolor articular es habitualmente más prominente y más persistente que la osteoartritis, y se produce en reposo, de noche y en actividad. La rigidez matutina temprana prolongada es también un diagnóstico clave sugestivo de enfermedad inflamatoria. • Además de producir síntomas periféricos, la RA puede también comprometer la columna cervical, provocando dolor de cuello y dolor de cabeza occipital. • El dolor también puede producirse como resultado de enfermedad articular temporomandibular. • La enfermedad no controlada eventualmente produce inflamación que se extiende más allá de la membrana sinovial de la articulación a las otras estructuras cercanas, incluidos las membranas tenosinoviales de tendones, ligamentos, otras estructuras blandas y el hueso. Se pueden presentar nódulos subcutáneos en la enfermedad más severa, los cuales se asocian con un peor pronóstico. • Las características extra-articulares son comunes y pueden involucrar órganos múltiples, incluida la piel, los ojos, los pulmones y los vasos sanguíneos.
Criterios de diagnóstico El diagnóstico de RA generalmente se basa en criterios establecidos por el Colegio Estadounidense de Reumatología (American College of Rheumatology). Para recibir el diagnóstico de RA, un paciente debe cumplir cuatro o más criterios que incluyen: 1. Rigidez matutina en las articulaciones y alrededor de las mismas durante al menos 1 hora 2. Hinchazón del tejido blanco de tres o más articulaciones 3. Hinchazón de las articulaciones interfalangeales proximales, articulaciones metacarpofalangeales o articulaciones de la muñeca 4. Artritis simétrica 5. Nódulos subcutáneos 6. Prueba positiva para el factor reumatoide 7. Evidencia radiográfica de erosiones u osteopenia periarticular en la articulación de la mano o muñeca Diagnóstico y tratamiento • Se recomienda la derivación temprana para opinión de un especialista a todo paciente con RA o sospecha de sinovitis de origen indeterminado. • La comunicación y la educación efectivas son vitales, junto con el acceso simple a un equipo multidisciplinario. • Los analgésicos y los fármacos antiinflamatorios no esteroideos pueden aliviar el dolor pero no tienen ningún efecto en la progresión de la enfermedad. • Se recomiendan los medicamentos convencionales que modifican la enfermedad o antirreumáticos biológicos, preferentemente dentro de los 3 meses del diagnóstico; la terapia debe incluir metotrexato y al menos otro agente modificante de la enfermedad más glucorticoides de corto plazo. • Se debe realizar un monitoreo regular, tanto para determinar la eficacia terapéutica como la toxicidad del fármaco, mediante el uso de marcadores inflamatorios y otros componentes clave de la actividad de la enfermedad. • Se debe realizar un control regular para detectar comorbilidades, incluidas la hipertensión, la enfermedad cardíaca isquémica, la osteoporosis y la depresión. • Se debe solicitar una opinión quirúrgica en forma temprana si el paciente no responde a la terapia no quirúrgica. • La terapia psicológica que incorpora estrategias de adaptación, terapia de relajación, educación sobre la enfermedad y tratamientos, y aptitudes para el manejo del estrés reduce el dolor y mejora la función. • La terapia física es efectiva para el manejo de la artritis reumatoide; existen evidencias que apoyan los ejercicios aeróbicos y de fortalecimiento, la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea y el ultrasonido.
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