• FACT SHEET No. 10
Dolor inflamatorio: dolor secundario a Artritis Reumatoide Yvonne Lee, MD, MMSc
El dolor articular inflamatorio aparece cuando una cascada de citoquinas inflamatorias se activan y sensibilizan periféricamente las terminaciones nerviosas. El dolor inflamatorio articular aparece en numerosas condiciones. La más común es la artritis reumatoide (AR) una enfermedad inflamatoria sistémica caracterizada por dolor e hinchazon de las pequeñas articulaciones de las manos y de los pies. Fisiopatología.
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Las citoquinas proinflamatorias reclutan las células inflamatorias alrededor de la sinovial de la articulación Las prostaglandinas y la bradiquina activan directamente las terminaciones nerviosas en la sinovial. Las citoquinas, las quemoquinas y el factor de crecimiento neuronal sensisibilizan las terminaciones nerviosas. El glutamato, un neurotransmisor excitatorio que participa en la señalización y transmisión del dolor, actúa sobre los receptores en la articulación pudiendo propagar la cascada inflamatoria. Además del dolor causado directamente por la inflamación, determinadas alteraciones en los mecanismos reguladores del sistema nervioso central pueden producir un incremento del dolor en individuos con AR y otros procesos inflamatorios sistémicos.
Diagnóstico. De acuerdo con los criterios de clasificación de la AR del 2010 del American Collegue of Rheumatology y la Liga Europea contra el Reumatismo, se define la AR con los siguientes requisitos: inflamación en ≥ 1 _____________________________________________________________________________________________
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articulación, sin otro diagnóstico mejor que explique la causa de la sinovitis, y con una puntuación de ≥ 6 en base a:
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Número de articulaciones implicadas. Presencia del factor reumatoide o anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados. Elevación de la velocidad de sedimentación globular o de la proteina C reactiva. Duración de los síntomas.
Estos criterios son criterios de clasificación, diseñados para la inclusión en estudios de investigación, pero pueden ser usados como guía par el diagnóstico de AR. En la práctica clínica, los pacientes que no cumplen estos criterios pueden ser diagnosticados de AR, dependiendo del contexto clínico concreto. Tratamiento El tratamiento del dolor en la AR debería ir enfocado al tratamiento de la inflamación, conjuntamente con el tratamiento del dolor en sí mismo. Las aproximaciones terapéuticas deberían incluir medidas farmacológicas y no-farmacológicas.
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Metotrexate, un fármaco antireumático síntetico modificador de la enfermedad (DMARD) es la primera línea de tratamiento en la AR. Los inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa y otros biológicos DMARD son añadidos a los pacientes que continúan con actividad inflamatoria a pesar del tratamiento con DMARD sintéticos. El paracetamol y los AINE se recomiendan para el tratamiento del dolor pesistente y el dolor asociado a los brotes de AR. Una combinación de paracetamol y AINE puede ser considerada si el dolor no se alivia con una de estas medicaciones por separado. Algunos expertos sugieren la utilización de antidepresivos tricíclicos o de neuromoduladores como adyuvantes en el tratamiento del dolor , dirigidos hacia los mecanismos de dolor central. No obstante los datos que soportan estas recomendaciones son escasos. Si el dolor continúa a pesar del tratamiento con otras medicaciones, se debería considerar el uso de opioides débiles, pero deberían ser usados sólo durante el mínimo tiempo posible. Cuando se usan medicaciones para el tratamiento del dolor secundario a AR, se deberían consideran las comorbilidades ( como por ejemplo: cardiovascular, gastrointestinal, renal) y las medicaciones concurrentes que puedan aumentar el riesgo de presentar efectos secundarios. Las intervenciones psicológicas ( por ejemplo: la terapia cognitivo conductual) y el ejercicio aeróbico pueden contribuir a la disminución del dolor .
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Otras procesos inflamatorios articulares. El dolor inflamatorio articular puede ser un síntoma de otras condiciones, entre las que se incluyen
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Artropatías por cristales: las artropatías por cristales más frecuentes son la gota y la pseudogota. Los ataques agudos de gota son causados por la inflamación en respuesta a los cristales de urato monosódico. La pseudogota se asocia a la respuesta inflamatoria producida por los cristales de pirofosfato cálcico. Espondiloartropatías seronegativas: este grupo de enfermedades incluyen la espondilitis anquilopoyética, la artritis inflamatoria asociada a la enfermedad inflamatoria intestinal, la artritis psoriásica, y la artritis reactiva. Se caracterizan por dolor lumbar inflamatorio asociado a artritis periférica. Enfermedades reumatológicas sistémicas: Lupus erimetatoso sistémico, el síndrome de Sjögren, la enfermedad mixta del tejido colágeno y la dermatomiositis que pueden cursar con dolor articular. Estas enfermedades se distinguen de la AR por la presencia de síntomas específicos sistémicos ( por ejemplo: presencia de rash o erupción, ojos secos, boca seca o debilidad muscular). Poliartritis viral: las causas más frecuentes de poliartritis viral incluyen al parvovirus B19, hepatitis, enterovirus, Epstein-Barr y rubeola. El dolor articular inflamatorio asociado a infecciones virales suele ser autolimitado , con una duración variable entre días y semanas.
Referencias. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
and Arthritis-Attributable Activity Limitation – United States, 2010-2012. MMWR 2013;62:869-873. Helmick CG, Felson DT, Lawrence RC, et al. Estimates of the prevalence of arthritis and other rheumatic conditions in the United States. Part I. Arthritis Rheum 2008;58:15-25. Lawrence RC, Felson DT, Helmick CG, et al. Estimates of the prevalence of arthritis and other rheumatic conditions in the United States. Part II. Arthritis Rheum 2008;58:26-35. Vos T, Flaxman AD, Naghavi M, et al. Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012;380:2163-96. Neogi T. The epidemiology and impact of pain in osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 2013;21:1145-53. Hoy D, Brooks P, Blyth F, Buchbinder R. The epidemiology of low back pain. Best Practice & Research Clinical Rheumatology 2010;24:769-781. The European Musculoskeletal Surveillance and Information Network. Musculoskeletal health status in Europe. (Accessed May 1, 2015 at www.eumusc.net) The Burden of Musculoskeletal Diseases in the United States. Economic Cost. (Accessed May 1, 2015 at www.boneandjointburden.org)
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Como parte del Año Global Contra el Dolor en las articulaciones, IASP ofrece una serie de hojas informativas que cubren 20 temas específicos relacionados con el dolor de las articulaciones. Estos documentos han sido traducidos a varios idiomas y están disponibles para su descarga gratuita. Visita www.iasp-pain.org/globalyear para más información.
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