Application Form to Attend a WBSC Softball Division Certification Seminar
Application Form to Attend a WBSC Softball Division Certification Seminar
APPPLICATION TO ATTEND WBSC SOFTBALL DIVISION CERTIFICATON SEMINAR SOLICITUD PARA ATENDER A UN SEMINARIO DE CERTIFICACIÓN WBSC DIVISION SOFTBOL Please TYPE or use BLOCK LETTERS at all times/Por favor ESCRIBA en LETRA IMPRENTA Required information/Información Requerida
SECTION 1 – Personal Details/Información Personal FAMILY NAME: APELLIDO: ___________________________________________________________________________________ GIVEN NAME [1]: GIVEN NAME [2]: PRIMER NOMBRE: APODO: ____________________________________________ _____________________________________________ Date of Birth / Fecha de Nacimiento: Place of Birth /Lugar de Nacimiento: _________ / ________ /_________ [dd / mm / yy]
Gender/Género
¨ Female/Mujer ¨ Male/Hombre
Cap Size/ Talla Gorra
HOME ADDRESS: DIRECCION DE DOMICILIO: CITY: CUIDAD:
POST/ZIP CODE: COUNTRY: CÓDIGO POSTAL: PAIS: Phone Number/ Número de teléfono: Mobile/Cell/ Número Celular: Email Address/Dirección de Correo Electrónico: City and Country of WBSC-SD Umpire Seminar Ciudad y país donde se realiza el Seminario de Árbitros WBSC-DS:
Date of Seminar / Fecha del Seminario
_______ / _______ / _______ [dd / mm / yy]
Application Form to Attend a WBSC Softball Division Certification Seminar Seminar Pre-Qualification Rules Theory Examination Result Resultado Examen de Pre-Calificacion sobre Teoría de Reglas Circle one/Haga un Círculo Date of Exam/Fecha del Examen: Result/Resultado:
donde corresponda:
% PASS/PASÓ/ FAIL/NO
PASÓ
SECTION 2 - Umpiring History/Historia del Árbitro National Federation: Federación Nacional: Number of years as an active Umpire: Número de años como un árbitro activo: Fast Pitch/ Slow Pitch / Lanzamiento Rápido Lanzamiento Lento
Modified Pitch/ Lanzamiento Modificado
Provide information regarding your National umpire assignments over the previous five [5] years including the year and type of event/Provea su información Nacional relacionada a asignaciones como árbitro en los cinco (5) años pasados, incluyendo el año y tipo de evento. Year/Año Type of Event [e.g. Open Men’s Nationals; Jr. Men’s Nationals etc.]/Tipo de Evento (ej. Torneo Nacional Abierto, National Jr. Masculino, etc.)
WE CERTIFY, upon our oath of honour, that the particulars noted in this form are exact and
true/NOSOTROS CERTIFICAMOS bajo juramento de honor, que la información suministrada en esta planilla es exacta y verdadera. 1. APPLICANT/SOLICITANTE
______________________________________________________ Signature/Firma
________________________________________________________ Print Name and Date/Nombre y Fecha en Letra Imprenta
2. National Federation Umpire in Chief/Árbitro en Jefe de la Federación Nacional.
____________________________________________ _____________________________________________ Signature/Firma Print Name and Date / Nombre y Fecha en Letra Imprenta
3. Officer of the National Federation [e.g. President, Secretary General, Commissioner or Designate person.]/Oficial de la Federación Nacinal (ej. Presidente, Secretario General, Comisionado o Persona Designada)
_______________________________________________________ ________________________________________________________ Signature/Firma Print Name and Date/ Nombre y Fecha en Letra Imprenta Position/Posición: ____________________________________________________
Application Form to Attend a WBSC Softball Division Certification Seminar OFFICE USE ONLY/PARA USO DE LA OFICINA SOLAMENTE: Country and City where WBSC-SD Umpire Seminar was held: Date of Seminar/Fecha del Ciudad y país donde fue sostenido el Seminario de Árbitros Seminario: WBSC-DS: _______ / _______ / _______ [dd / mm / yy] Category Scores/Categoría de Resultados
Score/Resultad
Plate Mechanics
o
Maximum – 5 Case Plays – Rules
Score/Resultad
Maximun 5
o
Case Plays – Mechanics
Score/Resultad
Maximum 5
o
Leadership
Maximum 5 On field /practical umpiring
%
Maximum 80
Overall Rating/Porcentaje Total: Fitness Test Chair Stand – Min 20 sits/stands Fitness Test Wall Sit – Min 110 Seconds Fitness Test 27 Meter run – Max - 4.75 seconds Max Fitness Test 12 minute run – Min 1,800 meters
%
Application Form to Attend a WBSC Softball Division Certification Seminar 1. ___
___
Seminar Instructors/Instructores del Seminario
_________________________________________ __ Print Name/Nombre en Letra Imprenta
2.
__________________________________________ Print Name/Nombre en Letra Imprenta
_________________________________________ __ Signature/Firma
__________________________________________
Date/Fecha:
Date/Fecha:
Signature/Firma
3.
4.
____________________________________________ Print Name/Nombre en Letra Imprenta
____________________________________________ Print Name/Nombre en Letra Imprenta
____________________________________________ Signature/Firma
____________________________________________ Signature/Firma
Date/Fecha:
Date/Fecha:
APPROVED BY WBSC-SD AS AN ISF CERTIFIED INTERNATIONAL UMPIRE APROBADO POR ISF COMO UN ÁRBITRO INTERNACIONAL CERTIFICADO WBSC-DS Fast Pitch/ Lanzamiento Rápido
Slow Pitch / Lanzamiento Lento
Modified Pitch/ Lanzamiento Modificado
WBSC-SD Director of Umpires/Director de Árbitros WBSC-DS:
Date/Fecha:
WBSC-SD Secretary General/Secretario General WBSC-DS:
CERTIFIED BY WBSC AS AN INTERNATIONAL SOFTBALL UMPIRE/CERTIFICADO POR WBSC COMO UN ÁRBITRO INTERNACIONAL DE SOFTBOL.
Date/Fecha:
DATE ISSUED/FECHA EMISIÓN: ________
No.:
WBSC SOFTBALL DIVISION 1900 South Park Road Plant City, Florida 33563
[email protected]
