Departamento de Servicios de Desarrollo Preguntas? 617-624-7518 Formulario de Interés para el Programa de Prevención Residencial del DESE/DDS
2017
Departamento de Educación Elemental y Secundaria/Departamento de Servicios de Desarrollo
POR FAVOR, LLENE ESTE FORMULARIO SI SU ESTUDIANTE: 1. 2. 3. 4.
En este momento es elegible como niño en el Departamento de Servicios de Desarrollo (DDS, por sus siglas en inglés). En este momento está matriculado en un programa escolar aprobado a través del distrito local de escuelas. Tiene entre 6 y 17 años de edad. En este momento vive en el hogar con su familia.
Por favor, conteste este formulario en maquinilla o escriba claramente en letra de molde: Nombre del Estudiante Nombre del Padre o Tutor Fecha de Nacimiento y Número de Seguro Social del Estudiante Dirección Postal: Calle, Ciudad, Estado, Código Postal Teléfono (Número Principal y Alterno) Seguro de Salud del Estudiante-Primario y Secundario (si se aplica) En cual idioma usted prefiere que nosotros hablemos sobre temas relativos a su hijo?* En cual idioma usted prefiere que nosotros enviamos materiales escritos sobre el cuidado de su hijo?* Diagnóstico Primario del Estudiante Otra Información del Diagnóstico del Estudiante (si se aplica) ¿Tiene su Estudiante un "IEP"? (Sí o No) ¿Tiene su Estudiante un Programa todo el año? (Sí o No) ¿Participa su Estudiante en un programa al terminar el día en la escuela? (Sí o No) ¿Si contesta sí, cuántas horas a la semana? ¿Recibe su Estudiante servicios de la escuela en su hogar? (Sí o No) ¿Si contesta sí, cuántas horas a la semana? ¿Recibe su Estudiante servicios a través de ARICA? (Sí o No) ¿Si contesta sí, cuántas horas a la semana? ¿Recibe su Estudiante servicios de CBHI? (Sí o No) ¿Si contesta sí, cuántas horas a la semana? ¿Recibe su Estudiante Asistencia de Cuidado Personal (PCA, por sus siglas en inglés)? (Sí o No) ¿Si contesta sí, cuántas horas a la semana? ¿Recibe su Estudiante un Manejo de Caso Coordinado? (Sí o No) ¿Si contesta sí, cuántas horas a la semana? ¿Recibe su Estudiante Servicios para el Cuidado de Adultos en el Hogar (AFC, por sus siglas en inglés)? (Sí o No) ¿Si contesta sí, a Nivel I o Nivel II?
Todos los Formularios de Interés deben tener el matasellos postal entre la fecha del 9 de enero de 2017 y el 31 de enero de 2017 *Traducción e interpretación se proveen gratis a los participantes. • Debe llenar el formulario claramente mecanografiado o en letra de molde. Si se entrega personalmente, debe estar en un sobre sellado e identificado como "Formulario de Interés" • Puede entregar el formulario en la Oficina de Área local del DDS, en los centros de servicios y apoyos de autismo y familias--pero no en la Oficina Central del DDS • Envíe los formularios por correo a: DDS-Central Office, Att. DESE/DDS Program, 500 Harrison Ave, Boston, MA 02118 • Formularios también pueden ser enviado por correo electrónico a:
[email protected] He llenado este formulario con exactitud y veracidad según mi mejor entendimiento. Los servicios y apoyos mencionados anteriormente para mi Estudiante son los actuales a la fecha de firmar este formulario. Firma del Padre o Tutor: Fecha:
