ANEMIAS REGENERATIVAS HEMOGLOBINOPATÍAS BQCO. GONZALO OJEDA FaCENA – UNNE 2013

ANEMIAS

ARREGENERATIVAS

REGENERATIVAS PERDIDA DE GR OTRAS

HEMÓLISIS

CORPUSCULAR MEMBRANA METABOLISMO HEMOGLOBINA

EXTRACORPUSCULAR

INMUNE NO INMUNE

HEMOGLOBINOPATIAS Aprox. 7% de la población mundial - 400 millones de personas- son portadores heterocigotas de estos desórdenes. 300.000- 400.000 RN portadores de alguna hemoglobinopatía severa nace cada año. Se ha estimado que hay unos 100.000 pacientes con homocigosis para la beta talasemia vivos en el mundo. (Henri WAJCMAN, MD, Ph.D 2005)

HEMOGLOBINOPATÍAS: CLASIFICACIÓN a)

Defectos estructurales de las globinas.

b) Disminución en la síntesis de globina. c) Ambos defectos simultáneamente.

CLASIFICACIÓN Disminución síntesis globina: talasemia Defectos estructurales de la globina: hemoglobinopatías estructurales Se han identificado hemoglobinopatías con fenotipo talasémico, por ejemplo, la Hb E Talasemias con alteraciones estructurales, por ejemplo, la Hb Lepore Un cuarto aún más heterogéneo Persistencia Hereditaria Hb F (alteración en el switch Hb F a Hb A)

SÍNDROMES TALASÉMICOS

DEFINICIÓN Son un grupo heterogéneo de alteraciones hereditarias de la síntesis de hemoglobina, caracterizadas por la disminución parcial o total de la producción de una o varias cadenas globínicas y que en su conjunto se conocen como síndromes talasémicos.

CLASIFICACIÓN o ausencia de sínt. de cadenas alfa

 talasemias

o ausencia de sínt. de cadenas beta

 talasemias

o ausencia de sínt. de cad.delta-beta talasemias o ausencia de sínt. de cad.gamma

 talasemias

o ausencia de sínt. de cadenas delta

 talasemias

CLUSTERS ALFA Y BETA

Estructura Cluster α-globina • Está formado por un gen embrionario ζ 2, dos genes fetales/adultos α1 y α2 y varios pseudogenes (ψ ζ1, ψ α1, ψ α2) y un gen de función indEterminada θ1 • Telómero- ζ 2- ψ ζ1- ψ α2- ψ α1- α2 - α1- θ1- centrómero Estructura cluster β-globina • La flia de genes beta globina se extiende sobre una región de 50 kb a lo largo del brazo corto del cromosoma 11 en la banda p15.5 • Está constituida por un gen embrionario (ε) dos genes fetales (Gγ y Aγ) dos genes adultos (δ y β) y un pseudogen (ψβ)

AUTOSÓMICAS DOMINANTE

BETA TALASEMIAS Clasificación βº Tal: mutación del gen beta que lleva a ausencia de cadenas beta β+ Tal: mutaciones del gen beta que llevan a producir síntesis disminuidas (variables) de cadenas beta

GENOTIPOS POSIBLES β+ / β (T menor / Portador) βº / β (T menor / Portador?) βº / β+ (Doble heterocigota) β+ / β+ (Doble heterocigota / homocigota) βº / βº (T mayor o enfermedad de Cooley)

BETA-TALASEMIAS Patología molecular

La mayoría de los defectos génicos responsables de las β-talasemias es la mutación de un único nucleótido (mutación puntual) que afecta a uno de los diferentes procesos moleculares involucrados en la expresión del gen beta globina; transcripción, procesamiento del pre-ARNm y traducción.

GENÉTICA MOLECULAR ߺ talasemia (completa ausencia de producción de cadena de beta globina) los alelos resultan de mutaciones sin sentido, alteraciones del marco de lectura (frameshift), o (a veces) mutaciones en el empalme (splicing mutations) ß+ talasemia (producción residual de cadena de beta globina) son producidos por mutaciones en el promotor (caccc o tata box), en la señal de poliadenilación, en las regiones no transcriptas 5' o 3', o por anormalidades en el splicing.

GENÉTICA MOLECULAR

·

Análisis de mutaciones conocidas: las ßtalasemias pueden ser causadas por mas de 200 mutaciones en el gen beta. Comúnmente las mutaciones son detectadas por procedimientos basados en PCR. Los métodos mas usados son reverse dot blot o amplificación primer-específica con un set de primers complementarios a las mutaciones mas frecuentes en la población de la cual el individuo afectado es originario

PCR-ARMS Mutación 0 IVS-II-int 1 (634 bp)

861 pb 634 pb

Calle 1: blanco de H2O (control de contaminación). Calles 2 y 3: individuo normal ( A/A) con primers normal y mutado respectivamente. Calle 4: marcador de peso molecular (100 bp ladder). La banda más brillante corresponde a 500 pb. Calles 5 y 6: individuo heterocigoto ( A/ T) con primers normal y mutado respectivamente. La banda superior de 861 pb corresponde al control interno de amplificación.

DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA

Beta - talasemia: herencia

Talasemia menor

Talasemia menor

Talasemia menor

Talasemia mayor

FISIOPATOLOGÍA DE LAS BETA-TH DÉFICIT DE CADENAS BETA HB A ó = 0

Microcitosis e Hipocromía VCM y HCM

Exceso de cadenas alfa precipita en el citoplasma de los eritroblastos

Eritropoyesis ineficaz

Hemólisis

Consecuencias Fisiopatológicas 1) Deficiente hemoglobinización  microcitosis y disminución de CHCM (hipocromía) La hemoglobinogénesis es un proceso regulado por la concentración de Hb cuando esta alcanza un valor crítico, actúa sobre el núcleo de los precursores eritroides e inhibe el proceso de maduración. Si hay un trastorno en la síntesis de la Hb (ferropenia o talasemia) se tarda más tiempo en alcanzar ese límite crítico aumenta el número de mitosis por cada ciclo y disminuye el tamaño de los eritrocitos (microcitosis)

TALASEMIA MAYOR – ANEMIA DE COOLEY Diagnóstico clínico: Bebé entre los 3-6 meses de edad Palidez amarillenta Facies mongoloide Abdomen prominente (gran hepatoesplenomegalia)

TALASEMIA MAYOR – ANEMIA DE COOLEY Alteraciones óseas, especialmente en cráneo y cara, implantación anómala dentaria (facies mongoloides) Retraso del desarrollo corporal (hipoxia crónica). Alteraciones endocrinológicas (sobrecarga férrica y hemosiderosis)

TERAPIA Y COMPLICACIONES

DIAGNÓSTICO Clínica Hemograma Estudio Convencional de Hemoglobina βº / β º : Hb: F 95% - Hb A2 3% β+/ β + (Mediterránea): Hb F: 60-90%- Hb A2 2-5%Hb A 10- 40% βº/ β+: Hb F: 60-90%, Hb A2 :3-5%, Hb A: 10-40% Estudio familiar: padres con talasemia menor

HEMOGRAMA EN LA ENF DE COOLEY Hemograma

GR: 3300000-3900000/μL GB:

18.000/μL

HB:

3,5- 4 g / dL

Hto:

25%

Ret:

8-9%

Plaquetas: 315000/μL MICROCITOSIS Y ANISOCITOSIS!

DIAGNÓSTICO DE TALASEMIA MAYOR Hemograma Morfología de los eritrocitos: Marcada anisocitosis con abundantes micro y macrocitos. Marcada poiquilocitosis. Marcada hipocromía. Targets cells, leptocitos. Policromatofilia. Regular cantidad de esquistocitos. Punteado basófilo.

ESTUDIO COMPLEMENTARIOS Dosaje de Fe sérico, TIBC, Ferritina sérica Test de drepanocitosis (Hb S) Test de los cuerpos de inclusión (Hb H) Test de inestabilidad Test de Kleihauer y Betke Electroforesis de Hbs en medio ác y alc. Electroforesis de cadenas de globinas Dosaje de Hb álcali resistente (Hb F) Dosaje de hemoglobina A2

ELECTROFORESIS DE HEMOGLOBINA CÁTODO

ÁNODO

ELECTROFORESIS ALCALINA

DOSAJE DE HEMOGLOBINA FETAL MÉTODO DE DESNATURALIZACIÓN ALCALINA Singer y Chernoff Betke V.Ref: menor de 2% - Ligeramente aumentada: menor de 5%(HPFH heterocelular),Th menor, embarazo - Muy aumentada: 20-50-90% heterocelular (Anemia de Cooley, βδ Th, RN, neonato. - Muy aumentada pancelular: HPFH

TEST DE KLEIHAUER BETKE

Indices Hematimétricos en Beta-Talasemia Indices en

Normal

COOLEY

PORTADOR

sangre periférica

VCM fL

HCM pg

Hb g/dL

Hombre

Mujer

ß-Tal Mayor

ß-Tal Minor

89.1±5.01

87.6±5.5

50-70

80% HbH HbPortland

Enfermedad por Hb H

- - / -α

Anemia Hemolítica crónica

Hb Bart 20 a 40%

HbH 5-20% Trazas de Bart

Talasemia Menor

-

- /αα -α / -α

Anemia leve O inexistente

Hb Bart 2-20%

Ninguna

Portador silente

-α /αα

Sin alteraciones Clínicas ni hematologicas

Enfermedad de la Hb H

- -/- - ALFA TALASEMIA MAYOR

- -/- - ALFA TALASEMIA MAYOR

ALFA TALASEMIAS DIAGNÓSTICO Hemograma: cursan sin anemia pero el VCM está siempre disminuído, aún en la deleción α 3,7 heterocigota. La morfología es variable y característica para algunas formas de α Th. Sólo las formas α -/ α - y las - -/ α α presentan morfología más notoria, sin PB, y a veces es posible detectar un cuerpo de inclusión cada varios campos. En los casos leves es imprescindible efectuar la biología molecular, ya que el estudio de Hb generalmente es normal

Deleción -3.7 ASO-PCR

1,76 kpb 0,5 kpb

1,76 kpb 0,5 kpb

1 y 2 control Heterocigosis - 3.7 3 y 8 marcador 100 bp ladder 4 y 5 Cordón homocigota - 3.7 6 y 7 Padre - 9 y 10 Madre.

Enfermedad Por Hb H: --/-

Hb g/dl

G.R. mm3

Hcto %

VCM (fL)

HCM (pg)

CHCM (g/dl)

Hb A2 %

Hb H %

6,6

3.68x106

23

62

17,9

28.9

0,8

16

Hb F % 1,8 %

MORFOLOGÍA ERITROCITARIA