ANEMIAS HEMOLITICAS HEMATOLOGIA CLINICA 2011

DEFINICIÓN SE DEFINE ANEMIA COMO LA INCAPACIDAD DE LA SANGRE PARA TRANSPORTAR OXÍGENO. AL SER LA HEMOGLOBINA LA QUE TRANSPORTA EL OXÍGENO, SE CONSIDERA QUE EXISTE ANEMIA CUANDO LA CONCENTRACIÓN DE HB DISMINUYE POR DEBAJO DE LOS VALORES DE REFERENCIA.

ESTE CONCEPTO SUPOSICIONES

SE

BASA

EN

CIERTAS

1) SE CONOCEN LOS VALORES NORMALES DE UNA POBLACIÓN CLASIFICÁNDOSELOS POR EDAD, SEXO Y ALTURA EN QUE LA POBLACIÓN VIVE. LA MISMA NO DEBE PADECER DE DESNUTRICIÓN NI DE CARENCIA DE HIERRO 2) TODA LA HEMOGLOBINA QUE SE DOSA DEBE SER CAPAZ DE TRANSPORTAR OXÍGENO.

CONCENTRACIONES DE Hb POR DEBAJO DE LAS CUALES SE CONSIDERA QUE HAY ANEMIA.

RECIEN NACIDO

14 g/dl

3 MESES

9 g/dl

6 MESES A 2 AÑOS

11 g/dl

2 A 11 AÑOS g/dl EMBARAZADA MUJER EDAD GESTAC. VARON MUJER POST-MENOP.

12 11 g/dl 12 g/dl 13 g/dl 13 g/dl

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DEL SÍNDROME ANÉMICO. • Palidez. A veces ictericia o tinte subictérico. • Síntomas generales : astenia, disnea, fatiga muscular, alteraciones en piel y faneras. • Manifestaciones cardiocirculatorias: taquicardia, palpitaciones. • Trastornos neurológicos: cefaleas, insomnio, alteraciones de la conducta.

MECANISMOS DE ADAPTACIÓN 

Al disminuir la concentracíón de Hb, se produce hipoxia hística, lo que lleva a liberación de EPO por el riñón.



La liberación de EPO activa la eritropoyesis en M.O., expresándose en sangre periférica con un aumento de reticulocitos o hematíes policromatófilos.



Si la A. es aguda hay adaptación de los sistemas circulatorio y renal.

PARÁMETROS BÁSICOS PARA CLASIFICAR UNA ANEMIA         

Dosaje de hemoglobina Recuento de eritrocitos Recuento de reticulocitos Morfología eritrocitaria Hematocrito Índices hematimétricos: VCM, HCM, CHCM Gráfica de la curva del VCM Recuento de leucocitos con FLR y morfología Recuento de plaquetas y morfología.

IMPORTANCIA DEL DOSAJE DE HB 

Se debe recordar que si se usa el método de CNHi, propuesto por el ICSH, se dosan también COHb y MetaHb que no son capaces de transportar oxígeno. Esto es importante en los fumadores y para los que trabajan en la industria química.



Se debe recordar que existen Hbs con afinidad al oxígeno disminuída: son pacientes que aparentan tener anemia pero fisiológicamente no la tienen

RECUENTO DE RETICULOCITOS 

Constituye el criterio cinético porque informa la capacidad de respuesta de la médula ósea para formar eritrocitos. Sirve para clasificar una anemia como regenerativa o arregenerativa.



Valores de referencia: Adultos: 0,5 a 2,5% 25000 a 75000/mm3

RETICULOCITOS

RETICULOCITOS TEÑIDOS CON ABC Y MGG

HEMATÍES POLICROMATÓFILOS

HEMATOCRITO 

El hematocrito sólo es útil para tener una medida rápida del grado de anemia y para calcular el VCM por métodos manuales.



Es utilizado, fundamentalmente, en una hemorragia aguda para saber cuando transfundir.

INDICES HEMATIMÉTRICOS 

VCM Hto . 10 / eritrocitos . 1012 / l (fl) VN: 80 – 95 fl



HCM Hb g/dl . 10 / eritrocitos . 1012 / l (pg) VN: 27 – 33 pg



CHCM Hb g/dl / Hto (g/dl) VN: 31 – 35 g/dl

ERITROCITOS NORMALES

IMPORTANCIA DEL ANÁLISIS DEL FROTIS SANGUÍNEO.  

      

ANISOCITOSIS: diferencias de tamaño. POIQUILOCITOSIS (diferencias de formas): fragmentación, esferocitos, "target cells", células en lágrima, acantocitos, drepanocitos.... HIPOCROMÍA: por de Hb globular. Confirma de HCM. ANISOCROMÍA: diferencias en la coloración de los GR. ERITROBLASTOS : ¡en sangre periférica! NEUTRÓFILOS HIPERSEGMENTADOS: megaloblastosis. CUERPOS DE HOWELL-JOLLY : en asplenia. PUNTEADO BASÓFILO: hemólisis, intoxic. por plomo. "PILAS DE MONEDA" O "ROULEAUX": mieloma, crioag.

CLASIFICACIÓN SEGÚN VCM 

NORMOCÍTICAS



MICROCÍTICAS



MACROCÍTICAS

ERITROCITOS NORMOCÍTICOS

ANISOCITOSIS

MACROCITOS

MARCADA MICROCITOSIS

POIQUILOCITOSIS……

ESQUISTOCITOS……….

ACANTOCITOS, EQUINOCITOS

CLASIFICACIÓN SEGÚN HCM Y CHCM 

NORMOCRÓMICAS



HIPOCRÓMICAS



HIPERCRÓMICAS?

ANEMIA NORMOCRÓMICA

HIPOCROMÍA

HIPERCRÓMICA?

DOBLE POBLACIÓN ERITROCITARIA

PUNTEADO BASÓFILO

CLASIFICACIÓN DE LAS ANEMIAS. ANEMIA RELATIVA.

- Alteración en la regulación del volumen plasmático, con hiperdilución de la masa eritrocítica. No es habitualmente enf. hematológica. Sin embargo, es importante el diagnóstico diferencial. Ej.: embarazo. ANEMIA ABSOLUTA.

- Disminución real de la masa globular. Anemia verdadera. Clasificación de acuerdo a criterios morfológicos o fisiopatológicos.

CLASIFICACIÓN FISIOPATOLOGICA DE LAS ANEMIAS 

HIPOPROLIFERATIVAS : médula ósea es incapaz de producir una respuesta apropiada al grado de anemia.



AUMENTO DE LA DESTRUCCIÓN O PÉRDIDA DE GR

1.- ANEMIAS POR DISMINUCIÓN DE LA PRODUCCIÓN DE GR. - Defecto de proliferación y diferenciación de stem cells : aplasia medular, leucemia, mielodisplasias. - Defecto de proliferac. y diferenc. de progenitores de los GR: aplasia roja pura, insuf. renal, enfs. endocrinas... - Defecto en síntesis de DNA : defic. de vitamina B12 y folatos. - Defecto en síntesis de Hb: defic. de fierro, talasemias. - Mecanismos múltiples o desconocidos : anemia de enf. crónicas, infiltrac. medular, anemias sideroblásticas.

2.- ANEMIAS POR AUMENTO DE DESTRUCCIÓN O PÉRDIDA DE GR. A) DEFECTOS INTRÍNSECOS : membrana : esferocitosis, acantocitosis... enzimas : deficiencias de G-6-PD, piruvato kinasa ... globinas : enf. de céls. falciformes, Hb inestables...

-

De De De

-

B) DEFECTOS EXTRÍNSECOS : Mecánicos : microangiopatía, prótesis, Hburia. de marcha Químicos o físicos : Ej, hemólisis por drogas, venenos. Infecciones : Ej, clostridium, malaria, otras septicemias... Anticuerpos : autoinmune, aloinmune, drogas. Hiperactividad monocito-macrófago : hiperesplenia. Pérdida de sangre : hemorragia aguda.

CLASIFICACIÓN MORFOLÓGICA DE LAS ANEMIAS ANEMIAS MICROCÍTICAS : < 85 fl se originan frecuentemente por síntesis deficiente de Hb: deficiencia de fierro, anemia de enferm. crónicas, defectos en síntesis de globinas (talasemias) o en síntesis de heme (anemia sideroblástica). ANEMIAS MACROCÍTICAS : > 115 fl : anemias megaloblásticas (deficiencia de folato o vit B12). < 115 fl : enf. hepáticas, alcoholismo, hipotiroidismo, algunas anemias refractarias y mielodisplasias. ANEMIAS NORMOCÍTICAS : anemias aplásticas, anemias hemolíticas (sin gran reticulocitosis), etapas tempranas de otras anemias.

CLASIFICACIÒN HEMATIMÈTRICA VCM HCM

CHCM

Normocítica/Normocròmica N

N

N

Normocìtica/Hipocròmica

N

D

D

Microcítica/Hipocrómica

D

D

D

Macrocìtica/Hipocrómica

A

D

D

Macrocìtica/Normocrómica

A

A

N

Microcítica/Normocròmica

D

N/D

N

CLASIFICACIÒN por tamaño celular

ADE NORMAL

VCM DISMINUIDO

VCM NORMAL

VCM AUMENTADO

MICROCÌTICA HOMOGENEA

NORMOCÌTICA HOMOGENEA Enfermedad crònica, pèrdida aguda de sangre, enfermedad hepàtica

MACROCÌTICA HOMOGENEA Enfermedad Hepàtica crònica, aplasia quimioterapia,

NORMOCÌTICA HETEROGENEA

MACROCÌTICA HETEROGENEA

Hepatopatìa crònica,deficiencia Nutricional, SMD Mielofibrosis

Dèficit de folato y B12, AHAI,RN Preleucemia

Talasemia heterocigota, enfermedad crònica ,niños

MICROCÌTICA ADE AUMENTADO HETEROGENEA

Ferropenia o Talasemia HbH

Anemias Hemolíticas

HEMÓLISIS 

DESTRUCCION DE LA SANGRE

Anemias Hemolíticas 



Hemólisis: Disminución de la SUPERVIVENCIA del GR. (< 100 - 120 días) El efecto de la hemólisis tiende ser contrarrestado mediante un aumento de la regeneración eritroblástica



ERITROPOYETINA

Médula ósea. A Hemolítica. Regeneración eritroblástica.

Anemias Hemolíticas 

Hemólisis compensada



Aumento de la eritropoyesis que retarda la aparición de la anemia: anemia hemolítica compensada, cursa con reticulocitos aumentados.

Reticulocitos

Anemias Hemolíticas Anemia con componente hemolítico  Pacientes que presentan anemia por alteración de la eritropoyesis( no alcanza a compensar la destrucciòn). La vida media de los GR està disminuida. 

Anemias Hemolíticas

Anemia Hemolítica Adquirida Comprenden a todas las anemias hemolíticas que no presentan algún defecto heredado. Pueden ser Inmunes o No Inmunes 



Anemias Hemolíticas

Anemia Hemolítica Hereditaria Comprende a todas las anemias hemolíticas que presentan algún defecto heredado en la membrana del GR o en su contenido. 



Anemias Hemolíticas 



Anemia Hemolítica Congénita

Comprende a todas las anemias hemolíticas halladas durante el período fetal y perinatal.

Anemias Hemolíticas 





MECANISMO DE HEMOLISIS (clasificacion fisiopatológica)

Anemia Hemolítica Intravascular Anemia Hemolítica Extravascular

Anemias Hemolíticas



Anemia Hemolítica Intravascular



Comprende a todas las anemias hemolíticas en las que la destrucción de los GR se produce en el espacio Intravascular.

Anemias Hemolíticas 

Anemia Hemolítica Extravascular:



Comprende a todas las anemias hemolíticas en las que la destrucción de los GR se produce en el espacio Extravascular.

A.H. Intravascular Haptoglobina Albúmina

GR Hb

Riñón

Hb Hb

Complejos Hb-Hp o Hb-Hpx

MHA

Hemopexina

SMF

Hb

Hemosiderina

A.H. Extravascular Riñón

GR SMF Bilirrubina CE Plasma

Hígado

Bilirrubina Albúmina

Bilirrubina Conjugada

CE

Estercobilinógeno Intestino

Urobilinógeno

Anemias Hemolíticas DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

1.-Demostrar la existencia de hemólisis. 2.-Averiguar su origen (diagnóstico etiológico)

Anemias Hemolíticas 1.-DEMOSTRAR LA EXISTENCIA DE HEMÓLISIS. Con el estudio combinado de los siguiente: -Magnitudes hematológicas básicas generales -Signos biológicos de hemólisis. -Destrucción eritrocitaria periférica y capacidad de regeneración medular.

Anemias Hemolíticas

      

Pruebas de Laboratorio para el diagnóstico: 1) Hemograma completo 2) Recuento de Reticulocitos 3) Bilirrubina 4) LDH 5) Haptoglobina 6) PCD 7) Orina completa

útiles

Anemias Hemolíticas MAGNITUDES HEMATOLÓGICAS GENERALES O BÁSICAS

1) HEMOGRAMA COMPLETO: VCM: suele ser normal, a veces ligeramente incrementado debido a la presencia de abundantes reticulocitos. Observación minuciosa de la morfología eritrocitaria, prueba obligada en el estudio inicial de toda anemia hemolítica 

Anemias Hemolíticas 2) Recuento de Reticulocitos: El aumento de reticulocitos circulantes es un marcador indirecto del acortamiento de la vida media del GR y marca la respuesta compensadora de la MO aumentando la eritropoyesis. Pueden medirse de diferentes maneras: a) % de Reticulocitos: 0,5 – 2,5 % b) Valor absoluto: nº de reticulocitos/mm3 c) Valor corregido I: N% x Hto Pac./Hto. Normal

Anemias Hemolíticas 2) Recuento de Reticulocitos: Variación en el tiempo de maduración eritroblástica en MO y de reticulocitos en SP con el grado de anemia. Hto MO (días) SP (días) 45%

3,5

1,0

35%

3,0

1,5

25%

2,5

2,0

15%

1,5

2,5

Anemias Hemolíticas SIGNOS BIOLÓGICOS DE HEMOLISIS 3) Bilirrubina: En los pacientes con anemia hemolítica encontramos un aumento de Bilirrubina a expensas de la fracción NO CONJUGADA.

Anemias Hemolíticas 3) Bilirrubina:



Interpretación clínica del aumento de la Bilirrubina indirecta: Anemia Hemolítica



Hemólisis asociada a eritropoyesis ineficaz En los pacientes con AH una disminución de la Brr indirecta sirve como marcador temprano de mejoría en la evolución de la hemólisis.

Anemias Hemolíticas 4) LDH: Si bien, el aumento de LDH puede encontrarse tanto en AH extravasculares como en AH intravasculares, solo en éstas últimas vemos grandes aumentos. Un seguimiento de los pacientes con cuantificación de la actividad de LDH puede ser útil para evaluar la evolución de su AH.

Anemias Hemolíticas 5) Haptoglobina: La disminución de Hp puede encontrarse tanto en AH extravasculares como en AH intravasculares. En las AH Ex este hallazgo puede deberse a la existencia un cierto componente hemolítico intravascular o que los macrófagos liberan Hb que se une rápidamente a la Hp plasmática haciendo que su concentración disminuya.Valor Normal: 50 – 150mg/dl Vida media: 5 días Vida media del C. Hb/Hp: 10 a 30 minutos

Anemia Hemolítica Intravascular Pruebas de Laboratorio útiles para el diagnóstico: 1) Hemograma completo: Aumento de CHbCM en los contadores hematológicos. 2) Hemoglobinemia (VN: 2-5mg/dl) 3) Hemoglobinuria (OxiHb en orinas alcalinas y MetaHb en orinas ácidas) 4) Hemopexina (vida media: 7 – 8 hs) 5) Metahemalbúmina (vida media: 20 hs) Es un indicador de que la hemólisis fue importante. 6) Hemosiderinuria, marcador tardío de AH Intravascular.

Anemias Hemolíticas Demostrada la existencia de hemólisis el paso siguiente es averiguar su origen DIAGNÓSTICO ETIOLOGICO 1.-Estudio familiar (AHC) 2.-Examen de la morfología eritrocitaria esferocitosis,eliptocitosis,drepanocitosis, anemia microangiopática, paludismo. 3.-Recuento de reticulocitos: anemia regenerativa

Anemias Hemolíticas DIAGNÓSTICO ETIOLOGICO 4.-PCD -Anemias hemolíticas autoinmunes. -A H medicamentosa de mec. inmune 5.-Prueba de fragilidad osmótica eritrocitaria -Esferocitosis congénita. 6.-Electroforesis de hemoglobinas -Hemoglobinopatías estructurales -Talasemias

Anemias Hemolíticas

DIAGNÓSTICO ETIOLOGICO 7.-Prueba de estabilidad molecularCD -Hemoglobinas inestables. 8.-Determinación de enzimas eritrocitarias -Favismo 9.-Prueba de hemólisis en medio ácido (HAM-DACIE) -Hemoglobinuria paroxística nocturna HPN

Anemia Hemolítica 1) Corpusculares 2) Extracorpusculares

A) Inmunes B) No inmunes

ANEMIA HEMOLITICA INMUNE 1.-ALOINMUNES (aloanticuerpos) •EHFN 2.-ISOINMUNES (isoanticuerpos) •INCOMPATIBILIDAD TRANSFUSIONAL 3.-ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE(auto)

ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE

El sindrome de AHAI está definido por un estado hemolítico adquirido asociado a la presencia en el plasma y/o sobre los glóbulos rojos del enfermo de autoanticuerpos dirigidos contra sus propios antígenos eritrocitarios.

ANEMIAS HEMOLÍTICAS AUTOINMUNES:

1.- Por auto-anticuerpos calientes. - Primaria (Idiopática) - Secundaria: - Sindromes linfoproliferativos - Enfermedades tejido conectivo - Drogas 2.- Por auto-anticuerpos fríos. - Primaria (Idiopática). - Secundaria: - Sindromes linfoproliferativos - Infecciones: Micoplasma pneumoniae 3.- Hemoglobinuria paroxística por frío. - Asociada a sífilis terciaria o post-infecciones virales

• Etiología  Idiopáticas  Secundarias • Característica del anticuerpo  Calientes (75% -80%)  Frías (15% – 20%)  Mixtas • AHAI inducida por fármacos

AHAI por Ac Calientes Naturaleza del Especificidad Ac Anti Rh Ig G IgG +C3b C3b

Mecanismo de Hemòlisis Fijaciòn Ac :37ºC Extravascular esplènica

Clínica Adultos > 40 años En jovenes : forma aguda

Etiologìa: Idiopàtica o secundaria

Evoluciòn: Crònica Aguda

AHAI por Ac frìos Naturaleza del AC IgM + C3b

Especificidad Anti I Anti i

Mec. de hemòlisis Hemòlisis intravascular y extravascular (hepatica)

Clìnica : crisis Hemolìtica por frio Manifestaciones Dolorosas en las extremidades

Evoluciòn Aguda Crònica

Etiologìa: MNI, gripe, LLC;LES

AHAI por Ac frios :características de los Ac frios inocuos y patológicos Caracteristicas

Ac frio patológico

Auto Ac frio inocuo

Clase Ig

IgM,raramente IgA oIgM 30 a37°C

IgM 4 a 22°C

Especificidad

General/> 1000ª4°C

General/> 1000ª4°C

Titulo

General/> 1000ª4°C

General/ 60 años

Anemias hemolìticas inmunomedicamentosas Mecanismo Hapteno

Penicilina,ampicilina PAD+ Cefalotina,eritromici PAI na tetraciclina

Anti Ig G Anti C3

Neoantigeno

Fenacetina,aspirina, Quinina,paracetamol diurètico

PAD+

Anti Ig G O Ig M Anti C3b

Autoinmune

Alfa metildopa L dopa ibuprofeno

PAD+

Anti IgG Anti Rh

Anemias Hemolíticas Extracorpusculares No Inmunes II) Adquiridas: 

Causas Químicas:

Sustancias químicas: inhalación de gas arsénico, intoxicación por plomo, cloratos de sodio y potasio fármacos oxidantes que producen metahemoglobinemia, C Heinz y anemia hemolítica, otros fármacos y químicos, venenos de insectos arañas y serpientes.

Anemias Hemolíticas Extracorpusculares No Inmunes II) Adquiridas:  Causas Mecánicas: Válvulas protésicas (todas tienen tamaño menor a la normal) la turbulencia genera hemólisis, cirugía con bomba (turbulencias), hemólisis de la marcha (individuos implicados en actividades físicas extenuantes), hemangiomas.

Anemias Hemolíticas Extracorpusculares No Inmunes Causas Físicas: Quemados (T° por encima a los 47°C produce daño eritrocitario). Esferocitos y microesferocitos. 

Causas Infecciosas: Parásitos (malaria, toxoplasma, babesia, bartonella) Bacterias (Clostridium welchii, estreptococo beta hemolítico, Hemophilus Influenza, micoplasma neumaniae) Virus (HIV, CMV, EBV, Sarampión, Paperas, Varicela)

Envenenamiento con Plomo

Quemadura extensa

Parásito: Babesia microti

Parásito: Plasmodium falciparum

Plasmodiun vivax

Parásito: Plasmodium vivax