Solicitud de Afiliación Establecimientos Comerciales Fecha:

Tipo de Afiliación:

Tipo de Solicitud:

☐ Comercio Electrónico ☐ Solicitar Pago ☐ Multicomercio

Nueva Actualización de Datos

Actualización:

Número de Afiliado: _____________________________

☐ Act. Representante Legal ☐ Act. Razón Social ☐ Act. R.I.F. DATOS GENERALES (SÓLO PARA USO DEL BANCO)

Afiliación Solicitada por: ☐ Bancas Especializadas

☐ Negocio Comercial

☐ Negocios Especiales ☐ Corresponsal No Bancario (CNB)

CADENA ☐ Nueva ☐ Existente / Nombre de la Cadena __________________________________ Código

___________________________

Código Ejecutivo Captador:

Código Ejecutivo Especializado (Si aplica):

Código Ubicación Área: DATOS DEL ESTABLECIMIENTO

Razón Social:

N° de R.I.F:

Nombre del Establecimiento:

Código de Cuenta Cliente:

Avenida/ Calle: Piso

Edificio/ Residencia/ Casa: N° Ofic./Local:

Urbanización:

Estado

Sector

N° de Teléfonos:

Ciudad

Nº de Fax

Código Postal:

Dirección de Correspondencia: Tipo de Sociedad:

Capital Pagado:

Tiempo en el Mercado:

Correo Electrónico:

Ventas Promedio Mensual:

Página Web: DATOS DEL (LOS) REPRESENTANTE (S) LEGALES DEL ESTABLECIMIENTO

Apellidos y Nombres:

C.I.:

Cargo:

Teléfono Habitación/ Celular:

Avenida/ Calle:

Edificio/ Residencia/ Casa:

Piso/Nivel:

Sector:

Municipio:

Ciudad:

Estado:

Zona Postal:

Cargo:

Teléfono Habitación/ Celular:

e-mail:

Apellidos y Nombres:

C.I.:

Avenida/ Calle:

Edificio/ Residencia/ Casa:

Piso/Nivel:

Sector:

Municipio:

Ciudad:

Nro.:

e-mail:

Nro.:

Urbanización:

Urbanización: Estado:

AFILIACIÓN A LOS SISTEMAS

Zona Postal:

"Quien (es) suscribe(en) en nombre de mi (nuestra) representada, identificada en la presente solicitud, declaro (declaramos) que: (i) Acepto (amos) y me (nos) adhiero (imos) a las Generales del Contrato de los Puntos de Venta para Tarjetas de Crédito y Tarjetas de Débito y de Afiliación de Establecimientos para la Aceptación de Pagos a través del Servicio de Tarjetas de Crédito y Tarjetas de Débito que permitirán la utilización del sistema operativo para procesar los pagos y las transacciones que hagan los tarjetahabientes con las Tarjetas en el Establecimiento con el propósito de adquirir bienes y servicios; así como aquellas que en el futuro las modifiquen o sustituyan total o parcialmente; (ii) conozco (conocemos) en su totalidad el contenido de las referidas Condiciones Generales por cuanto nos fueron entregados previamente, y las mismas se encuentran disponibles en la página web del BANCO; y, (iii) estoy (estamos) conforme (s) con el monto de la Comisión aquí convenida, quedando entendido que el BANCO podrá efectuar la revisión de la misma reservándose el derecho de modificarla previa notificación, de conformidad con lo establecido en la normativa vigente. Finalmente, de conformidad con las "Normas Relativas a la Administración y Fiscalización de los Riesgos Relacionados con los Delitos de Legitimación de Capitales y Financiamiento al Terrorismo" dictadas por la Superintendencia de las Instituciones del Sector Bancario, y demás leyes que regulan la materia, declaro (declaramos) bajo fe de juramento no estar ni haber estado involucrado(s) en actividades ilícitas, y que el origen de los fondos dispuestos por mi (nuestra) representada, son de procedencia lícita, tanto en origen como en destino. En razón de lo anterior autorizo (amos) expresamente al BANCO, a verificar por medios propios o contratados la información suministrada y exonero (amos) al BANCO, de las responsabilidades a que hubiese lugar en caso de comprobarse la procedencia ilícita de capitales o datos falsos y dar así cumplimiento al establecido en las Normas Legales". ____________________________________________ Firma por el Establecimiento, C.I.

RIF: J-07013380-5

_______________________________________________ Firma por el Establecimiento, C.I.

Solicitud de Afiliación Establecimientos Comerciales ASPECTOS A EVALUAR (SÓLO PARA USO DEL BANCO) Tipo de Zona donde está ubicado:

☐ Comercial ☐ Turística ☐ Industrial

Tamaño del Local:

☐ Residencial

Posee Sucursales

Los Bienes o Servicios al Público corresponden con la Categoría del Comercio:

☐ Sí ☐ No ¿Cuántas?_________

☐ Sí ☐ No ¿Cuántas? _________

Es Socio o Propietario de Otro Comercio:

☐ Si ☐ No

Aviso de denominación visible

En Caso Afirmativo Indique el Nombre del Comercio:

Número de Cajas que Posee el Establecimiento:

Número de Transacciones Mensuales con Tarjetas:

☐ Si ☐ No

(mts2)

Nº de Empleados:

Inventario de Mercancía Visible

☐ Si ☐ No

Local Compartido con otra firma comercial

Horario:

☐ Sí ☐ No

☐ Diurno ☐ Nocturno ☐ Ambos

Observaciones_______________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Funcionario que realizó la Inspección:

Recomendado Por:

Nombre y Apellido:______________________ Fecha:________________________

Cargo: __________________________

Firma: ________________________________

Firma: _________________________________

Fecha: ________________________________

INFORME DE APRECIACIÓN (SÓLO PARA USO DEL BANCO) Categoría Comercial: Código

/ Nombre de Categoría Comercial INFORME DE APRECIACIÓN (SÓLO PARA USO DEL BANCO) Servicio de Mantenimiento POS con Empresa Contratista:

% de Retención I.S.L.R.: ☐ 5% ☐ 3% ☐ Exonerado

Días de Diferido:

TASAS DE COMISIÓN TARJETAS DE CRÉDITO VISA, MASTERCARD AMERICAN EXPRESS

TASAS DE COMISIÓN PARA TARJETAS DE DÉBITO PRIVADAS

DEBITO

TDC Propias:

Locatel

TDD Propias:

Otros Bancos Nacionales: Otros Bancos Internacionales:

Sambil

Otros Bancos Nacionales: Otros Bancos Internacionales:

Otros Coordinador / Gerente de Zona:

Ejecutivo:

☐ SI ☐ NO

VISA ELECTRON TODOTICKET (T1)Bonificación

(T5) Bonificación Especial

(TB) Beca Ayuda:

(T2) Escolar

(TT) Alimentación

(TC) Beca:

(T4) Juguete

Otros

FIRMAS DE APROBACIÓN Gerente División / Gerente Gerente Regional: Territorial:

(TS)Suplencia:

Vicepresidente:

Director:

Recaudos: Solicitud de Afiliación a Establecimiento Comerciales Copia del RIF vigente y legible Copia de Registro Mercantil y Actas de Asamblea en caso de Modificaciones Copia de la C.I de los Representantes legales de la Empresa vigentes y legibles Cuenta Corriente Activa en Banesco Ultima declaración ISRL (solo para CNB) Copia del certificado de Exoneración de I.S.L.R. si aplica. Contrato de afiliación Incontestable Extracredito (aplica sólo para afiliación del producto extracredito) Contrato de Teclado Abierto (aplica sólo para afiliación del producto Comercio Electrónico, Solicitud de Pago y Multicomercio) Contrato de Convenio 36, Cliente- Banco (aplica para los operadores turísticos autorizados a realizar operaciones en divisas) Copia del Certificado de MINTUR Vigente en el cual se asigna a Banesco como Banco Operador (aplica para los operadores turísticos autorizados a realizar operaciones en divisas)

RIF: J-07013380-5