ACADEMIA MEXICANA DE NEUROLOGÍA SESIÓN CLÍNICO-PATOLÓGICA 22 de noviembre de 2017 20:00 h. Presenta: Instituto Mexicano del Seguro Social Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de Especialidades CMN Siglo XXI Ponentes: Dr. Luis Enrique Amaya Sánchez Dr. Fernando Morales Ramírez Coordina: Dr. Raúl Carrera Pineda

Paciente masculino de 49 años de edad, originario y residente de Chiapas, Diestro, quien casado, católico, escolaridad licenciatura, ocupación maestro, cuenta con los siguientes antecedentes de importancia: ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: GENERALES: Padre finado, por infarto agudo al miocardio. Madre con hipertensión arterial sistémica y es portadora de marcapasos. Actualmente tiene 3 hermanas con diabetes mellitus, 2 hermanos hipertensos. NEUROLÓGICOS: Interrogados y negados. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS: Vivienda: Rural, con todos los servicios. Zoonosis: Negado. Alimentación: Adecuada en cantidad y calidad. Inmunizaciones: Completas en la infancia. Tatuajes y perforaciones: Interrogados y negados. Viajes recientes: Negados. Combe: Negado. Hemotipo: A +. Tóxicos: Negados. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS. Enfermedades: Hipertensión arterial sistémica de 1 año de diagnóstico en manejo actual con losartán 50 mg cada 24 horas, metoprolol 100 mg cada 24 horas y amlodipino 5 mg cada 12 horas. Cirugías: Resección de lipoma costal izquierdo hace 2 años. Traumatismos: negados. Transfusiones: Negados. Alergias: Negadas. Toxicomanías: Alcoholismo social, tabaquismo de 10 cigarros al día durante 10 años, suspendido hace 15 años, niega toxicomanías.

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  INICIO, EVOLUCIÓN Y ESTADO ACTUAL DEL PADECIMIENTO: Paciente inicia su padecimiento actual, cuando al ir manejando nota la presencia de manchas en la visión, comentando que en momentos eran luces de colores y en otras manchas negras en todo el campo de la visión, razón por lo que decide estacionar el auto. Posteriormente el paciente nota incapacidad para salir del auto notando torpeza de sus extremidades, en especial de la pierna y el brazo derecho. Por este evento se comunica con familiares quienes lo llevan a valoración médica detectando cifras de tensión arterial de 220/110 por lo que administran antihipertensivos y posteriormente es referido a hospital de segundo nivel. Al día siguiente, durante su hospitalización el paciente presenta empeoramiento de la sintomatología al notar que al caminar presenta marcha con amplia base de sustentación e importante dolor en cuello pulsátil. Horas después ese mismo día presenta deterioro del estado de alerta por lo que amerita manejo avanzado de la vía aérea y es derivado al servicio de terapia intensiva. Se mantiene en sedación durante cuatro días después se realiza ventana neurológica encontrando al paciente lo suficientemente cooperador como para realizar extubación electiva. EXPLORACIÓN FÍSICA GENERAL TA 180/100 Fc 90 Fr 16 Temp 37 Paciente de edad aparente igual a la cronológica, habitus mesomórfico, con adecuada coloración de piel y tegumentos. Mucosas con adecuada hidratación. Faringe sin exudados, no hiperemia. Cuello cilíndrico, con presencia de soplo carotideo izquierdo, pulso saltón en carótida izquierda. Tórax simétrico con adecuados ruidos respiratorios sin estertores o sibilancias, área cardiaca rítmica con presencia de soplo sistólico en foco aórtico, abdomen plano, euperistáltico, blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial o profunda, extremidades eutróficas sin edema, llenado capilar inmediato, con pulsos presentes y simétricos en miembros pélvicos, con incremento de la intensidad del pulso en brazo izquierdo. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA FUNCIONES MENTALES: Despierto, con tendencia a la somnolencia. Inatento, obedece ordenes sencillas y responde preguntas sencillas. Bajo estimulación constante puede obedecer órdenes más complejas. Orientado en persona, desorientado en lugar, tiempo y situación. Emite, repite, nomina y comprender, con hipofonia y disartría escandida. Memoria de trabajo, de procedimiento, semántica y episódica sin alteraciones, juicio aparentemente conservado. Responde 4 de 5 ecuaciones correctamente. Abstracción parcialmente conservada. Anosognosia visual con confabulación, Gnosia auditiva respetada, táctil derecha no valorable por hipoestesia, en miembro torácico izquierdo respetada. Sin evidencia de apraxia. NERVIOS CRANEALES: OLFATORIO (I): Adecuada olfacción de manera bilateral. ÓPTICO (II): Ausencia de la visión en ambos ojos, no tiene reflejo de amenaza ni nistagmo optoquinético. Fondo de ojo con papila con bordes nítidos, adecuada relación arteria vena, pulso venoso presente. MOTOR OCULAR COMÚN, PATÉTICO Y MOTOR OCULAR EXTERNO (III, IV y VI): Hendidura palpebral simetrica, Mirada primaria con exotropía de ojo izquierdo, pupilas normorreflécticas ante el estímulo 2 de 3    SESIÓN CLÍNICO‐PATOLÓGICA DE NOVIEMBRE DE 2017 

 

 

  luminoso y consensual. TRIGÉMINO (V): Presenta reflejo nasal y corneal disminuido pero presente de hemirostro derecho, respetados de hemirostro izquierdo. FACIAL (VII): Simetría al reposo y a la gesticulación. VESTÍBULOCOCLEAR (VIII): Weber central y Rinne + bilateral. GLOSOFARÍNGEO Y VAGO (IX Y X): reflejo nauseoso presente bilateral, elevación simétrica del velo del paladar a la fonación, úvula central. ESPINAL (XI): fuerza de esternocleidomastoideos 5/5 y trapecios 5/5 bilateral. HIPOGLOSO (XII): lengua central al reposo y la protrusión, no hay atrofia, opone bilateralmente, sin fasciculaciones. MOTOR: Tono y trofismo respetado, Fuerza 2/5 en miembro torácico derecho, 5/5 en miembro torácico izquierdo, 2/5 en miembro pélvico derecho, 5/5 en miembro pélvico izquierdo. REFLEJOS DE ESTIRAMIENTO MUSCULAR: pectoral, bicipital, estiloradial, patelar y aquíleo 2/4 de manera bilateral. REFLEJOS DE LIBERACIÓN PIRAMIDAL: Hoffmann y Trömner presentes de manera REFLEJOS ATÁVICOS: bilateral. Respuesta Plantar flexora bilateral. Palmomentoniano, chupeteo y glabelar ausentes. SENSIBILIDAD: Presenta hipoestesia hemicorporal izquierda. Mano en garra izquierda. SIGNOS MENÍNGEOS: Ausentes. CEREBELO: Sin disdiadocosinecia y sin dismetría. MARCHA: No valorada.

ESTUDIOS DE LABORATORIO, IMAGEN Y EVOLUCIÓN SERÁN DISCUTIDOS EN SESIÓN. 

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