FORMULARIO DE SALUD DEL CAMPISTA DE 2014 INFORMACIÓN PERSONAL Apellido del campista (enimprenta)
Nombre del campista (en imprenta)
Inicial del 2º nombre
Dirección
Fec. de nacimiento (mes, día, año)
Año en la escuela
Ciudad
Estado
Código Postal
Altura
Sexo
Peso (lb.)
Masculino Femenino REGISTRO DE VACUNAS Si existe algun a objeción, por motivos religios os o personales, que impida que su hijo reciba vacunas, usted debe firmar a continuación una declaración escrita en la que seoponga a que su hijo reciba vacunas, pero donde certifique que goza de buena salud.
Me opongo a que mi hijo reciba vacunas por motivos religiosos/personales y mi hijo goza de buena salud. ________________________________________ Firma
Fecha
Están al niño Si No Si no, explique por favor: __________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ Fecha de ultimo Tétanos Vacunas (NECESARIO): _______________________________
MEDICAMENTOS/HISTORIA CLÍNICA Marque si corresponden a su hijo. Si fuera necesario, adjunte una página adicional para describir clínica en detalle.
ALERGIAS EN GENERAL: Ninguna alergia conocida (excepto a
PROBLEMAS MEDICOS:
MEDICAMENTOS:
Asma Sindrome de Asperger medicamentos) Autismo Picaduras de insectos/abejas/avispas Lesionesen la espalda/cuello Hiedra venenosa/roble venenoso/zumaque Problemas en vejiga/riño nes venenoso Trastornos sanguineos Nueces: Leve Moderada Grave Ceguera/legalmente ciego Pescado/Mariscos Huevos Leche Cáncer Problemas cardíacos/hipertensión Otros (excepto a medicamentos): Diabetes ____________________________________ Síndrome de Down Enuresis (moja la cama) Problemas auditivos ALERGIAS A MEDICAMENTOS: del sistema inmunitario Ninguna alergia a medicamentos conocide Transtornos Problemas de caderas/rodillas/tobillos Tiene alerlias a medicamentos (e numere Migrañas los nombres de los medicamentos y Alimentación (necesidades nutricionales importantes) describa las reacciones): ______________ Fisicos/musculares/coordinación Trastornos epilépticos _______________________________________ Síndrome de Tourette _______________________________________ OTROS _____________________
TODOS LOSMEDICAMENTOS DEBEN LLEVARSE AL CAMPAMENTO EN EL ENVASE RECETADO ORIGINAL CON EL NOMBRE DEL NIÑO QUE DEBE RECIBIRLOS. NO LLEVEN VITAMINAS NI MEDICAMENTOS DE VENTA LIBRE COMUNES. ENUMERE TODOS LOS MEDICAMENTOS QUE ACTUALMENTE ESTÁ TOMANDO (AQUÍ NO ES NECESARIO MENCIONAR LAS DOSIS): ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________
INFORMACION DE SEGURO En caso de enfermedad, los padres serán responsables totalmente por cualquier costo de tratamiento necesario en el que se incurra. En caso de accidentes o lesion es, SpringHill proporciona cobertura secundaria. Nuestro seguro comienza donde termina el suyo. Mencione toda la información de seguro personal o incluya una copia de su(s) tarjeta (s) de seguro. Marque “ninguno” so su hijo no tiene cobertura de seguro de salud. Ninguno Nombre de la aseguradora o del plan Direccion de la aseguradora
N.º de ID del titular de la póliza
Nombre del titular de la póliza
N.º de la póliza de grupo
Teléfono do la asegur adora
Relación con el campista
INFORMACION DEL CONTACTO DE EMERGENCIA Nombre del padre/madre/tutor
Parent/Guardian home phone
Parent/Guardian work phone
Nombre del médico de la familia
Teléfono del médico de la familia
Teléfono celular del padre/madre/tutor
Nombre del contacto de emergencia (en caso de no poder
Teléfono del contacto de emergencia
Relación con el campista
comunicarse con el padre o madre)
CAMPAMENTOS SPRINGHILL (INDIANA) Renuncia de Responsabilidad, Exención, Indemnización, y Consentimiento de Atención Médica Entiendo que todos los programas recreacionales y de campamento de día y durante la noche conllevan riesgos significativos. A pesar de que los Campamentos SpringHill (en adelante, “SpringHill”) han seguido los pasos prudentes y razonables para reducir riesgos previsibles, los riesgos existen. Por consiguiente, a modo de que SpringHill me permita participar en una actividad o programa recreacional o campamento de día y/o durante la noche (en adelante, el “Programa”), patrocinado por SpringHill, yo, y si no tengo aún 18 años de edad, mi padre(s) o tutor(es) legal(es) (individualmente o colectivamente referidos más abajo como en la primera persona singular), acuerdo reconocer cada uno de los siguientes términos: 1. Participación Voluntaria. Entiendo y confirmo que mi participación en el Programa es voluntaria. 2. Identificación de Riesgos. Entiendo que existen ciertos peligros y riesgos inherentes a las actividades recreacionales, un campamento de día o un campamento durante la noche. Más específicamente, existen ciertos peligros y riesgos inherentes a ciertas actividades realizadas en el Programa, incluidas, entre otras, la escalada de paredes, los inflables, los juegos acuáticos y eventos, y los juegos al aire libre (en campamentos de día), y natación, equitación, rafting, canotaje, paintball, deportes extremos, actividades de alta aventura, blobbing (salto sobre cama inflable sobre el agua), tubos de invierno, snowboard, esquí, esquí de fondo, escalada, actividades en el gimnasio, deportes, tirolesa, rapel, transporte del campamento, dormir en carpas o cabañas, baño y alimentación y otras actividades residenciales (en campamentos durante la noche), todas las cuales son actividades regularmente incluidas en el Programa. Puedo participar voluntariamente en alguna o todas estas actividades. También entiendo que las instalaciones o los tratamientos médicos pueden ser inadecuados o no estar disponibles durante partes del Programa. Comprendo que mi participación en el Programa puede involucrar riesgo de lesión o pérdida, tanto a la persona como a la propiedad. Además comprendo que el riesgo de lesión puede incluir la posibilidad de discapacidad permanente o muerte. Pueden existir también otros riesgos desconocidos por SpringHill y no razonablemente previsibles en este momento. Asimismo, entiendo que algunas de las instalaciones, inmediaciones, y equipo utilizado en conexión con el Programa pueden no ser propiedad de SpringHill, ni bienes que mantiene o controla SpringHill, sino que pertenecen a los dueños de las instalaciones (en adelante, los “Dueños de las Instalaciones”). Comprendo que la presente Renuncia de Responsabilidad, Exención, Indemnización y Consentimiento pretende abordar todo riesgo de todo tipo asociado con mi participación en cualquier aspecto del Programa, incluidos, particularmente, dichos riesgos creados por acciones, inacciones, o negligencia por parte de SpringHill o sus directores, funcionarios, empleados, agentes, voluntarios, sucesores o cesionarios (colectivamente en adelante, los “Representantes”), incluidos, entre otros, riesgos creados por lo siguiente: (a) mi disconformidad y/o limitaciones psicológicas, emocionales y físicas; (b) la disconformidad y/o limitaciones psicológicas, emocionales y físicas de otros; (c) el uso y/o condición de las instalaciones en las que varios eventos del Programa tienen lugar; (d) la falta de deficiencia de políticas, normas y regulaciones con relación al Programa; (e) la falla de SpringHill o sus Representantes para prever o protegerme de acciones, inacciones, negligencia, imprudencia, o conducta indebida criminal o intencional de otras personas; (f) la deficiencia o no disponibilidad de instalaciones, tratamientos y/o profesionales médicos; o (g) la falta de deficiencia de supervisión por parte de SpringHill o sus Representantes. 3. Asunción de Riesgo. Asumo todos los riesgos, conocidos o desconocidos, previsibles o imprevisibles, de cualquier forma conectados a mi participación en el Programa. Acepto responsabilidad personal por toda responsabilidad, lesión, pérdida o daño de cualquier modo conectados con mi participación en el Programa. 4. Renuncia y Exención. Libero y mantengo indemne a SpringHill y sus Representantes de cualquiera y toda responsabilidad y de cualquier y todo reclamo por lesión, pérdida o daño, incluidos los honorarios del abogado, a la máxima medida permitida por ley, en toda forma conectada con mi participación en el Programa, incluso si es causado totalmente o en parte por actos negligentes y omisiones u otra conducta indebida, de SpringHill o cualquiera de sus Representantes (un “Reclamo”). Esta renuncia no se aplica a conducta indebida intencional o imprudente por parte de SpringHill o cualquiera de sus Representantes. 5. Indemnización. Acuerdo indemnizar y liberar de responsabilidad (en otras palabras, reembolsar y ser responsable) a SpringHill y sus Representantes y a los Dueños de las Instalaciones de todo Reclamo o gasto, incluidos los honorarios razonables de abogados para la asesoría legal a elección de SpringHill (incluidos los costos de defensa de todo Reclamo que yo pueda hacer, o que pueda hacerse por mi parte, que es liberado o renunciado por el presente instrumento), de cualquier modo relacionado con un Reclamo. 6. Efecto Vinculante. El presente instrumento será vinculante para mis parientes, representantes legales, miembros, herederos, beneficiarios, parientes más cercanos, o cesionarios y redundará en beneficio de SpringHill, el Programa, y sus respectivos directores, funcionarios, empleados, agentes, voluntarios, sucesores y cesionarios. 7. Consentimiento de Atención Médica. Autorizo a SpringHill y sus Representantes, y Dueños de las Instalaciones, de existir, para darme, a través de personal médico de su elección, asistencia médica habitual, transporte y servicios médicos de emergencia en caso de que yo requiera dicha asistencia, transporte o servicios como resultado de lesión o daño relacionado con mi participación en el Programa. El presente consentimiento no impone un deber por parte de SpringHill o sus Representantes, o por parte de los Dueños de las Instalaciones para proporcionar asistencia, transporte o servicios. 8. Divisibilidad. Si cualquier disposición (o parte de alguna disposición) del presente instrumento es considerada inválida o inaplicable, dicha disposición será aplicable en parte a la máxima medida permitida por ley, y dicha invalidez o inaplicabilidad no afectará de otro modo cualquier otra disposición del presente instrumento. 9. Ley Aplicable. Debido a que el Programa SpringHill se encuentra ubicado en el Estado de Indiana, y para poder proporcionar seguridad jurídica a ser aplicada a la construcción del presente instrumento, el mismo estará regido, interpretado y en cumplimiento con las leyes de Indiana. LA PRESENTE ES UNA RENUNCIA DE RESPONSABILIDAD Y EXENCIÓN. ENTIENDO QUE ESTOY OTORGANDO DERECHOS SUSTANCIALES AL FIRMARLO. ESTOY FIRMANDO LA PRESENTE RENUNCIA DE RESPONSABILIDAD, EXENCIÓN, INDEMNIZACIÓN, Y CONSENTIMIENTO VOLUNTARIAMENTE. A MODO DE QUE A MI/NUESTRO HIJO O PUPILO SE LE PERMITA PARTICIPAR EN EL PROGRAMA, Y COMO SU PADRE(S) O TUTOR(ES) LEGAL(ES) MENCIONADOS MÁS ARRIBA INDIVIDUALMENTE, YO/NOSOTROS VERIFICAMOS QUE YO/NOSOTROS ENTIENDO/ ENTENDEMOS COMPLETAMENTE, ACUERDO/ACORDAMOS, Y ACEPTO/AMOS TODAS LAS DISPOSICIONES DE LA PRESENTE RENUNCIA DE RESPONSABILIDAD, EXENCIÓN, INDEMNIZACIÓN, Y CONSENTIMIENTO. _______________________________________________________ ___________________________________________________ _________________________________________ Impresos (nombre del padre o tutor legal)
Firma
Fecha
_______________________________________________________ ___________________________________________________ _________________________________________ Impresos (nombre del padre o tutor legal)
Firma
Fecha
________________________________________________ _______________________ ____________________________________________ ________________________________________________________ Witness Firma Firma Witness Numero de Teléfono Witness Dirección
Envíe el formulario completado a SpringHill Camps Registration, 2221 W. State Rd 258, Seymour, IN 47274 FAX: 812.497.0195
