HEMPSTEAD ISD School Year: 20______ - 20 ______
Grade: _______
Name:
Date of Birth: Last
First
Parent/Guardian Name: Home Phone:
Cell Phone:
Work Phone:
In Case of Emergency, contact: Name:
Phone Numbers:
Name:
Phone Numbers:
Name:
Phone Numbers:
HEALTH INVENTORY FORM Allergies: (Especially food or drug allergies) It is requested that this form be completed prior to enrollment. The information given on this form will enable the school staff to have a better understanding of your child's health status. Health History
YES
NO
Please explain "Yes" answers and indicate the date of diagnoses or first occurrence.
Asthma* ADD/ADHD Blood Disorder Blood Transfusion Broken Bone(s) Cancer Chicken Pox Convulsions/Epilepsy/Seizures Diabetes* Fainting Spells Head Injury Hearing Problem Heart Disease Heart Condition Kidney Disorder Polio Rheumatic Fever Sickle Cell Anemia Surgery Vision Problems MEDICAL AUTHORIZATION:
CIRCLE ONE
I authorize health-related information to be released to the appropriate district staff for the care, safety, and welfare of my child.
YES
NO
I authorize trained parent volunteers to assist in conducting my child's state-mandated hearing and vision screening.
YES
NO
For Office Use Only: Forward completed form to the Campus Nurse
HEMPSTEAD ISD Año Escolar: 20______ - 20 ______ Nombre:
Grado: _______ Fecha de Nacimiento:
Appellido
Nombre
Padre o tutor: Teléfono de casa:
Teléfono Celular:
Teléfono de Trabajo:
Contactos de Emergencia Nombre:
Teléfono::
Nombre:
Teléfono::
Nombre:
Teléfono::
FORMULARIO DE INVENTARIO DE LA SALUD Alergias: (Especialmente alergias a medicamentos o de alimentos) Se solicita que el formulario se completará antes de la inscripción. La información proporcionada en este formulario permitirá a personal de la escuela para tener un mejor conocimiento del estado de salud de su hijo. Historia de Salud
SI
NO
Por favor, explique respuestas "Sí" e indique la fecha de diagnóstico o primera aparición.
Asthma* ADD/ADHD Blood Disorder Blood Transfusion Broken Bone(s) Cancer Chicken Pox Convulsions/Epilepsy/Seizures Diabetes* Fainting Spells Head Injury Hearing Problem Heart Disease Heart Condition Kidney Disorder Polio Rheumatic Fever Sickle Cell Anemia Surgery Vision Problems AUTORIZACI ÓN MÉDICA:
ESCOJA UNO
Autorizo que se entregue la información relacionada con la salud de mi hijo al personal apropiado del distrito para el cuidado, la seguridad y el bienestar de mi hijo.
SI
NO
Autorizo a los padres voluntarios capacitados a que ayuden a administrar los exámenes de audición y de visión exigidos por el estado.
SI
NO
For Office Use Only: Forward completed form to the Campus Nurse
HEALTH INVENTORY FORM CONTINUED YES
NO
If your child has had any of the conditions or symptoms listed on the Health Inventory Form, did he/she receive medical care? Is your child currently under treatment now for any of the conditions or symptoms listed on the Health Inventory Form or other health related concerns? If "Yes", and medication needs to be administered at school, please fill out appropriate district medication administration form(s). If "Yes", please specify if there is any additional information that the school needs to be aware of at this time:
YES
NO
YES
NO
*Does your child have an Individualized Health Management and Treatment Plan for Asthma?
YES YES
NO NO
If "Yes", do you have a copy for our records? *Does your child have an Individualized Health Management and Treatment Plan for Diabetes?
YES YES YES YES
NO NO NO NO
If "Yes", do you have a copy for our records? *Does your child have a completed TB Questionnaire form? If "Yes", do you have a copy for our records? Does your child have any serious medical problems not listed above? If "Yes", please list:
YES
NO
Does your child have any serious allergic conditions not listed above? If "Yes", please list:
YES
NO
Is there any other health related information that the school should know? (Examples: nail biting, nose bleeds, wetting, etc. ) If "Yes", please explain:
YES
NO
Is there any reason your child can not participate in a full program, including physical education activities? If "Yes", please explain.
YES
NO
Have there been any stressful events in your child's life that could have an impact on his/her emotional well being? Example: death or serious illness in immediate family, major economic changes, abusive behavior, recent divorce or remarriage? Please explain those events that you feel would impact your child's education or that we should be aware of at this time.
YES
NO
Has your child had a complete physical in the past year?
A PHYSICAL EXAMINATION is strongly recommended when enrolling in HISD for the first time in kindergarten or first grade. A PHYSICAL EXAMINATION is required for participation in seventh through twelfth grade Athletics (please request the appropriate form).
Parent Signature:
Date:
HEALTH INVENTORY FORM CONTINUED SI
NO
SI
NO
Si su hijo ha tenido alguna de las condiciones o síntomas que figuran en el Formulario de Inventario de Salud, recibió atención médica? ¿Está su hijo en tratamiento ahora para cualquiera de las condiciones o síntomas que figuran en el formulario de la salud o otros problemas relacionados con la salud? Si respondió "Sí", y necesita medicamentos para ser administrados en la escuela, por favor llene el formulario(s) de administración de medicamentos del distrito correspondiente. Si respondió "Sí", por favor especifique si hay alguna información adicional que la escuela tiene que ser consciente en este momento:
SI
NO
* ¿Su hijo tiene un Plan de Gestión y Tratamiento de Salud Individualizado para el asma?
SI SI
NO NO
Si respondió "Sí", ¿tiene usted una copia para nuestros archivos? * ¿Su hijo tiene un Plan de Gestión y Tratamiento de Salud Individualizado para la diabetes?
SI SI SI SI
NO NO NO NO
Si respondió "Sí", ¿tiene usted una copia para nuestros archivos? * ¿Su hijo tiene una forma Cuestionario TB completado? Si respondió "Sí", ¿tiene usted una copia para nuestros archivos? ¿Su hijo tiene problemas médicos graves no mencionado anteriormente? Si respondió "Sí", por favor indique:
SI
NO
¿Su hijo tiene alguna condición alérgicas graves no mencionado anteriormente? Si respondió "Sí", por favor indique:
SI
NO
¿Hay alguna otra información relacionada con la salud que la escuela debe saber? (Ejemplos: morderse las uñas, hemorragias nasales, humectantes, etc) Si respondió "Sí", por favor explique:
SI
NO
¿Hay alguna razón su hijo no puede participar en una programa completo, incluyendo actividades de Si respondió "Sí", por favor explique:
SI
NO
¿Ha habido algún acontecimiento estresante en la vida de su hijo que podría tener un impacto en su / su bienestar emocional? Ejemplo: la muerte o enfermedad grave de un familiar inmediato, los grandes cambios económicos, el comportamiento abusivo, reciente divorcio o el nuevo matrimonio? Por favor explique los eventos que piense que afecta la educación de su hijo o que debemos ser conscientes de en este momento.
SI
NO
¿Su hijo ha tenido un examen físico completo en el último año?
El examen físico es muy recomendable cuando se inscribe en HISD, por primera vez en el kinder o primer grado. Se requiere un examen físico para participar en séptimo a duodécimo grado Atletismo (por favor, solicitar el formulario correspondiente).
Firma de los padres:
Fecha:
