AYUNTAMIENTO DE YAIZA Oficina Municipal de Información al Consumidor Ayuntamiento de Yaiza Plaza de Los Remedios s/n 35570- Yaiza Teléfonos: 928 83 62 22 Fax: 928 83 00 72 [email protected]

RECLAMACIÓ N / DENUNCIA DATOS DEL RECLAMANTE-DENUNCIANTE NOMBRE Y APELLIDOS: …………………………………………………………………………………………………………………. D.N.I.: …………………………………………N.I.E.: ………………………………….PASAPORTE:……………………………….... DOMICILIO HABITUAL A EFECTOS DE NOTIFICACIÓN: …………………………………………………………………………… DOMICILIO TEMPORAL EN LANZAROTE:……………………………………………………………………………………………. C.P:……………..LOCALIDAD:……………………MUNICIPIO:……………………………. PROVINCIA: …………………………. TELÉFONO FIJO:……………………………………….MÓVIL: ………………………………….FAX:………………………………. E-MAIL:…………………………………………………………….

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO RECLAMADO / DENUNCIADO NOMBRE APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL: ………………………………………………………………………………………………. DOMICILIO: …………………………………………………………………………………………………………………………………… C. P.:…………………………………………………………..PROVINCIA:………………………………………………………………… TELÉFONO FIJO:……………………………MÓVIL: ……………………………………….FAX:………………………………………. E-MAIL:…………………………………………………………………………………….

DOCUMENTACIÓN APORTADA POR EL RECLAMANTE (FACTURAS, TICKETS, GARANTIAS, CONTRATOS, ETC.) 

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DESCRIPCIÓN DE LOS HECHOS RECLAMADOS / DENUNCIADOS

En Yaiza, a ……………………..de………………………..de 201_ FIRMA DEL/LA RECLAMANTE