Uno o más de los siguientes criterios:
Dos

o más cultivos de aspirados articulares o cultivos intraoperatorios positivos para el mismo organismo.
Purulencia observada en el momento de la inspección quirúrgica.
Inflamación aguda por diagnóstico Histopatológico.
Tracto sinusal que comunica con el espacio articular.

Infección asociada a implantes. Patogénesis Fenómeno complejo: Implante-pròtesis Microorganismo Paciente Cambios en los tejidos y microcirculación

Cirugía y cuerpo extraño

Disminuye la capacidad de defensa frente a la infección: aunque sea con inoculo bajo (menos de 100 UFC) y por microorganismos poco virulentos

Microorganismos se desarrollan de forma organizada inmersos en una matriz extracelular: BIOFILM. Enferm Infecc Microbiol Clin 2008;26(2):107-14


Factores



Inhibición de los mecanismos de la Inmunidad local Promoción de la adherencia bacteriana. 




Biofilm

Disminución de la actividad de los Antimicrobianos.


Factores




del Implante Protésico.

microbianos.

Adherencia de Estafilococos a los materiales protésicos Producción de “Slime”. Variantes de colonias pequeñas: Lento crecimiento, resistencia a los antimicrobianos.

Infección asociada a implantes. Biofilm Microorganismos: estado de latencia o enlentecimiento metabólico poco susceptibles a los antimicrobianos que actúan en fase de crecimiento exponencial, en un medio con bajo pH, escaso O2 y alta cantidad de desechos metabólicos Bacterias capas superficiales se desprenden de la biocapa, recuperan su estado planctónico síntomas de infección recuperan la sensibilidad antibiótica 7 dias

Enferm Infecc Microbiol Clin 2008;26(6):380-90

Biofilm Responsables de las recidivas después de retirar los antibióticos, aparición de infecciones tardías, fracaso de tratamiento antibiótico cuando no se retira la prótesis, dificultad de demostrar infección en Liquido Articular o cuando las muestras no se toman en la vecindad de la prótesis


En o o

el momento del Implante

Inoculación directa en el acto quirúrgico Contaminación ambiental de la herida


Infección o o

posterior a la colocación

Por siembra por bacteriemia Por contigüidad a un foco infeccioso



Muestras Clínicas:  Punción-aspiración

con aguja, Piezas de tejido, Piezas óseas  Transporte en Tubos secos (Piezas > 1cc)  Transporte en Stuart y en Frascos TAB para punciones < 1cc 

Procesamiento Examen Directo  Examen en fresco: Presencia de leucocitos y elementos micóticos  Giemsa, Coloración de Gram, Ziehl-Neelsen  Cultivo  Agar Sangre y Agar Chocolate  Caldo Tioglicolato o BHI Suplementado  Cultivo para Anaerobios estrictos en caso de sospecha  Cultivo para Hongos y Micobacterias en caso de sospecha 

Infección Prótesis articulares Número de muestras Número de muestras: 3-6 muestras separadas e identificadas Permite aumentar la sensibilidad Permite diferenciar verdadero agente etiológico de contaminación durante el acto quirúrgico o durante su manipulación. Si desarrolla el mismo microorganismo (mismo genero , especie y antibiotipo) en por lo menos 3 de 6 muestras es una fuerte evidencia su rol como agente etiológico de infección (S: 65% E: 99.6% Atkins y col 1998)

Guide to Utilization of the Microbiology Lab CID 2013

Evaluar los cultivos en el contexto de:  Exámen directo.  Crecimiento en caldo o en medio sólido directo.  Tipo de microorganismo aislado.  En pacientes con prótesis criterio conservador frente a gérmenes de piel.  Cirugía cardiovascular, oftálmica, ortopédica o neuroquirúrgica, la mayoría de los cultivos son monomicrobianos (considerar respuesta inflamatoria y presencia de gérmenes).  Cirugía abdominal y ginecológica son frecuentemente polimicrobianas. Es importante el aislamiento de microorganismos no esperados o con mecanismos de resistencia especiales

Utilidad sonicación en muestras de prótesis articulares N: 331 pacientes Prótesis rodilla y cadera

Frecuencia de sonicación 40 2 KHz 5 min vortex 30 seg

N. Engl J Med 2007; 357:654-63

Evaluar los cultivos en el contexto de:  Examen directo.  Crecimiento en caldo o en medio sólido directo.  Tipo de microorganismo aislado. Microbiota normal de piel? Consideraciones especiales IPA: concordancia entre coloración de Gram y desarrollo del cultivo Evaluar los resultados de todas las muestras del paciente. Para jerarquizar microbiota de piel considerar mismo microorganismo (identificación y sensibilidad) en al menos 50% de las muestras. Osteomielitis y artritis séptica microorganismo de microbiota de piel informar con comentario microbiota de piel


Jerarquizar

SCN si desarrolla en cultivo puro de muestras invasivas significativas , vistos en la coloración de gram, asociada a prótesis.
Jerarquizar estreptococos alfa hemolíticos, anhemolíticos, enterococos, BGP en muestras significativas, invasivas, cultivo puro y vistos en el gram.
Jerarquizar BGN como Haemophilus spp. Brucella spp. Pasteurella spp. etc
Jerarquizar levaduras si desarrolla en cultivo puro o predominante y en muestras obtenidas de sitios estériles.

Microorganismos

IPP

IHA

ICT

CIOP

Global (%)

Staphylococcus aureus

+++

+++

+

-

25

Staphylococcus epidermidis

+

-

+++

+++

35

Streptococcus . Enterococcus spp

+

++

+

-

10-15

Enterobacterias/ Pseudomonas aeruginosa

++

+

+

-

10-15

-

-

+

+

>5

++

-

+/-

-

>10

-

-

+

-

10-15

Anaerobios (Propionibacterium acnes) Infección polimicrobiana Cultivo negativo

IPP: Precoz; IHA: hematógena aguda, ICT: crónica tardía, CIOP: intraoperatorio Ariza J. Enf Inf Microbiol Clin 2008;26:380-90



  

 

Aislamiento del mismo microorganismo de tres o más muestras Cultivo de 5 ó 6 muestras obtenidas de la cirugía Falta de utilidad de la coloración de Gram Alta correlación entre infección y respuesta inflamatoria aguda Los hallazgos clínicos no predicen infección 35% de muestras con histopatología positiva tuvieron cultivo negativo 

* Bridget L., Atkins & Cols J. Clin. Microbiol. Oct 1998 p 2932-39

Diagnostico microbiológico. Infección implantes Coloración de Gram Rápida Cultivo: permite identificar el microorganismo y realizar estudios de sensibilidad

Coloración de Gram baja S Cultivo: tiempo requerido para identificación y sensibilidad. Contaminación

Causas de cultivos falsos negativos Tratamiento antibiótico previo: interrumpir tratamiento antibiotico 14 dias antes Baja carga microbiana Incorrecta elección de la muestra Incorrecto manejo de la muestra Microorganismo de crecimiento lento o con requerimientos nutricionales

 

La causa más frecuente de artritis infecciosa es la artritis bacteriana aguda Incidencia: 2 a 10 casos cada 100.000 habitantes por año

FACTORES PREDISPONENTES         

Artritis reumatoidea Diabetes mellitus Neoplasias Enfermedad articular degenerativa Pacientes mayores de 60 años con un episodio de bacteriemia Tratamiento inmunosupresor HIV Traumatismos Infecciones extrarticulares

CAUSAS  Inoculación hematágena luego de un episodio de bacteriemia  Trauma con o sin disrupción de la piel  Inoculación directa durante la cirugía  Mordeduras humanas o animales

Agentes etiológicos. Artritis séptica Bacterias piógenas

Artritis séptica No gonocócica

S. aureus (90%)

S. pyogenes H. influenzae S. pneumoniae BGN S. agalactiae

Gonocócica

N. gonorrhoeae

Microorganismos anaerobios 5% de los casos Polimicrobianas 5-10%

AGENTES ETIOLOGICOS  Niños menores de dos años

Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae y estreptococos beta hemolíticos Bacilos gram negativos  Niños mayores de dos años Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae y estreptococos beta hemolíticos Salmonella sp y Neisseria meninigitidis, son raros  Adultos Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae y estreptococos beta hemolíticos Bacilos gram negativos

AGENTES ETIOLOGICOS Brucella spp Mycobacterium tuberculosis Nocardia asteroides Sporotrix shenckii Coccidioides inmitis Candida spp

 Ocurre en un 42 a un 85 % de los pacientes con infección gonococcica diseminada y comienza como una infección localizada en una mucosa 

Hay dos formas de artritis gonococcica  El paciente presenta síntomas sistémicos y un sindrome poliarticular, el cultivo de líquido sinovial es negativo y los hemocultivos son positivos  El paciente presenta una infección monoarticular supurativa, el cultivo de líquido sinovial es positivo y los hemocultivos son negativos

Diagnostico microbiológico. Artritis séptica Muestras:

Liquido articular Membrana sinovial Hemocultivos

Tejido sinovial: Micobacterias y hongos Artritis por M. tuberculosis coloración Z-N S 20% Cultivo Liquido sinovial S 80% Tejido sinovial S 94%

Liquido articular Recuento de leucocitos : >50.000 /mm3 >75% PMN altamente sugestivo de AS Coloración de GRAM: S 29-50% no gonocócica; S < 10% gonocócica Especificidad elevada Cultivo diagnostico definitivo Sin tratamiento Sensibilidad 80-90% Infección gonocócica S 25% Utilidad documentada inoculación de frasco de hemocultivo pediátrico Hemocultivos periféricos positivos en 50-70% de los casos

La infección puede ser  De inicio temprano < 3 de meses de la cirugía, por inoculación durante la misma. Los agentes etiológicos más frecuentes son los estafilococos coagulasa negativa.  De inicio tardío, generalmente por siembra hematógena. El agente etiológico más frecuente es Staphylococcus aureus.  Deben tomarse muestras múltiples

CASO CLINICO Paciente masculino de 59 años Antecedente de varias cirugías en hombro derecho con colocación de implantes. Se realiza artroscopía de reparación y se recolectan muestras que se envían a cultivo.